預切開內鏡下黏膜切除術與內鏡黏膜下剝離術治療十二指腸非壺腹部病變的療效及安全性比較*

陳達巍，傅孫亞，陳達華，林潔瓊，沈建偉

（寧波市醫療中心李惠利醫院1.消化內科；2.放射科，浙江 寧波 315040）

十二指腸非壺腹部病變的發病率較低，但隨著內鏡醫師對十二指腸病變認識的加深，其檢出率呈逐漸上升趨勢，達到0.3%～4.6%[1]。十二指腸病變外科手術風險大，死亡率高，且術后并發癥較多[2]，內鏡下切除已成為十二指腸非壺腹部病變的首選治療方案[3]。內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）能夠一次性完整地切除整塊病灶，且創傷小，復發率和死亡率極低，患者預后較好，已逐步替代外科手術[4]。但由于十二指腸本身特殊的解剖學特點，ESD仍存在一定的風險，術中穿孔、遲發性穿孔及出血的發生率較高，在技術上具有一定的挑戰性[5-6]。預切開內鏡下黏膜切除術（pre-cutendoscopic mucosal resection，Pre-cut-EMR）是在ESD技術上的改良及優化，與ESD 相比，操作更為精簡，手術并發癥發生率更低[7-8]。本研究比較Pre-cut-EMR與ESD兩種內鏡技術治療十二指腸非壺腹部病變的療效及安全性，旨在為十二指腸非壺腹部病變內鏡治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月－2021年6月寧波市醫療中心李惠利醫院消化內科64 例確診為十二指腸非壺腹部病變，并接受Pre-cut-EMR或ESD治療的患者的臨床資料。所有患者均為單發病變，術前均完善超聲內鏡和腹部增強CT 檢查，并明確診斷。其中，男41例，女23例；年齡39～70歲，平均（56.6±6.6）歲；30 例病變行Pre-cut-EMR 治療，34 例病變行ESD 治療。兩組患者性別、年齡和病灶位置等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。排除十二指腸壺腹部病變、家族性腺瘤性息肉、進展期腫瘤和繼發轉移性腫瘤患者。

1.2 手術方法

所有患者均于氣管插管全身麻醉下接受Pre-cut-EMR或ESD治療，取左側臥位。

1.2.1 Pre-cut-EMR 手術過程在病灶周圍2～5 mm 范圍內行電凝標記，用含靛胭脂、透明質酸鈉和腎上腺素的生理鹽水進行黏膜下注射，使用Dual刀沿病灶邊緣行環周切開，操作過程中需反復行黏膜下注射，保持病灶持續抬高，然后用圈套器完整地圈套整個病灶，如果病灶較大導致圈套器無法一次性完整套入，則繼續使用Dual 刀或IT 刀向病灶中央進行環周剝離，進一步縮小病灶，直至圈套器能夠完整套入，最后行高頻電切使病灶脫落。

1.2.2 ESD 手術過程在病灶邊緣標記后行黏膜下注射，用Dual 刀沿病灶周圍行環周切開，然后行黏膜下剝離，直至整個病灶完整地被剝離。

1.2.3 術后創面處理根據情況應用熱活檢鉗或氬等離子體凝固術電凝處理，預防遲發性出血的發生，無論術中是否出現穿孔，均予以金屬夾封閉創面，如創面較大，則采用尼龍繩荷包閉合創面。

1.2.4 術后治療術后常規禁食，胃腸減壓24～72 h，予以抑酸和補液等對癥治療，如術中發生穿孔及其他并發癥，予以抗生素抗感染治療，并適當延長禁食時間。

1.3 評價指標

1.3.1 術中穿孔手術操作過程中出現固有肌層破損，可見明顯腔外組織。

1.3.2 整塊切除病灶被整塊完整地一次性切除，而非分開分片切除。

1.3.3 R0 切除病灶被整塊切除，且保證垂直切緣及水平切緣均陰性。

1.3.4 遲發性出血手術結束后，術后創面發生再次出血，需行急診內鏡干預或藥物保守治療。

1.3.5 病灶宏觀形態依據巴黎淺表性腫瘤分類標準[9]分為：隆起型（0～Ⅰ、0～Ⅱa和0～Ⅱa+Ⅱc）和凹陷型（0～Ⅱc、0～Ⅱc+Ⅱa、0～Ⅲ、0～Ⅱb）。

1.4 統計學方法

選用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較行Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用例（%） 表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病灶情況比較

兩組患者病灶宏觀形態比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Pre-cut-EMR 組病灶直徑小于ESD 組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；Pre-cut-EMR 組病灶直徑≥2.0 cm 的比例為10.0%（3/30），明顯低于ESD 組的32.4%（11/34），兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者病灶情況比較Table 2 Comparison of lesions between the two groups

2.2 兩組患者手術相關情況比較

兩組患者手術成功率為100.0%，整塊切除率為100.0%；Pre-cut-EMR組R0切除率為96.7%，與ESD組的97.1%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Pre-cut-EMR 組手術時間為（24.6±6.5）min，短于ESD 組的（37.5±9.5）min，兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術相關情況比較Table 3 Comparison of operative conditions between the two groups

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

兩組患者術后均未發生遲發性穿孔；兩組患者遲發性出血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Pre-cut-EMR 組 術 中 穿 孔 率 為3.3%（1/30），明顯低于ESD組的23.5%（8/34），兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

2.4 兩組患者術后病理比較

兩組患者術后病理比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。Pre-cut-EMR組和ESD組各有1例患者術后病理提示切緣陽性。其中，1例十二指腸早癌基底切緣陽性的，追加外科手術，1例十二指腸腺瘤水平切緣陽性的，未追加手術。見表5。

表5 兩組患者術后病理比較 例（%）Table 5 Comparison of postoperative pathology between the two groups n（%）

3 討論

十二指腸非壺腹部病變在臨床上較為少見，多為良性病變，少部分存在惡性的可能。隨著內鏡診治技術的發展，內鏡下切除已應用于十二指腸非壺腹部病變的治療中，但目前尚無統一標準的診療方案。

國內外研究[10-11]結果顯示，ESD 在十二指腸非壺腹部病變的治療中具有一定優勢，臨床療效好，但術中及術后需面臨穿孔和出血的風險。Pre-cut-EMR 是基于ESD 及EMR 技術衍生的內鏡下切除術，其優勢在于較大程度上降低了內鏡下切除病灶的難度，已廣泛應用于結直腸側向發育型腫瘤的治療中[8，12]。OTAKI 等[13]采用Pre-cut-EMR 治療十二指腸非壺腹部神經內分泌腫瘤，取得了與ESD相當的治療效果，所有病灶均行R0 切除，且無并發癥發生。本研究中，使用Pre-cut-EMR 及ESD 技術成功切除64例病灶，整塊切除率高達100.0%，總體R0切除率96.9%（62/64），術中及術后并發癥均通過內鏡干預及保守治療得到解決，治療效果較好，與以往研究[10，13]結果一致。

本研究顯示，兩組患者病灶宏觀形態、整塊切除率、R0 切除率和術后病理比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但Pre-cut-EMR 組手術時間短于ESD組，差異有統計學意義（P＜0.05）。Pre-cut-EMR 較ESD操作更為精簡，對內鏡醫師的操作水平要求相對較低。Pre-cut-EMR在操作時，增加了預切開后圈套切除這個步驟，與ESD需要逐層剝離病灶及剝離過程中，需要反復進行黏膜下注射相比，圈套完全套入后，降低了內鏡醫師切除病灶的操作難度，手術時間明顯縮短，與鄒家樂等[14]報道相符。

術中穿孔是十二指腸非壺腹部病變內鏡下手術過程中最常見的并發癥之一，與手術的成功密切相關。本研究中，Pre-cut-EMR 組術中穿孔率為3.3%（1/30），明顯低于ESD組的23.5%（8/34），差異有統計學意義（P＜0.05）。十二指腸具有獨特的解剖結構，其管腔狹窄且彎曲，在內鏡操作時，通常很難保持一個合適的視野；黏膜下注射時，因十二指腸褶皺較多，十二指腸腺致密，ESD 術中讓黏膜持續抬舉變得較為困難[15]。國內外多項研究[5-6，11]表明，十二指腸ESD 術中穿孔率較高，可達9.4%～28.6%。BASFORD 等[16]研究顯示，Pre-cut-EMR 組未發生術中穿孔，表明Pre-cut-EMR的術中穿孔率極低，與本研究的結果一致。Pre-cut-EMR簡化了內鏡下切除的操作流程，圈套切除替代了逐層剝離病灶及反復黏膜下注射的步驟，使操作更為簡單，降低了術中穿孔率。

術后遲發性穿孔及遲發性出血是十二指腸非壺腹部病變內鏡下手術較為嚴重的并發癥，發生率分別為1.0%～2.0%和7.3%～14.3%[5-6]。十二指腸腸壁在胃腸道中是最薄的[17]，內鏡術中電凝較多，術后創面還會受到膽汁和胰液的刺激，這些都會導致遲發性穿孔及出血，而通過內鏡閉合技術，可以封閉缺失的黏膜，保證黏膜的完整性，避免裸露的創面受到膽汁及胰液的刺激[3，18]。MORI 等[19]認為，在十二指腸ESD術后對創面進行封閉，可以預防遲發性穿孔的發生。HOTEYA等[18]研究表明，內鏡下封閉創面治療可以預防十二指腸ESD術后遲發性出血的發生，縮短住院時間。為了預防遲發性穿孔及出血的發生，本研究中所有患者均予以金屬夾封閉創面，創面較大者則采用尼龍繩荷包閉合，術后均未發生遲發性穿孔。其中，Pre-cut-EMR 組遲發性出血率為3.3%（1/30），ESD組為5.9%（2/34），均取得了較好的療效。

目前的內鏡治療方案中，病灶大小與內鏡下操作的難易程度有著密切關聯。本研究中，Pre-cut-EMR組病灶直徑小于ESD 組，但差異無統計學意義（P＞0.05），而Pre-cut-EMR 組病灶直徑≥2.0 cm 的比例為10.0% （3/30），明顯低于ESD 組的32.4%（11/34），差異有統計學意義（P＜0.05）。對于直徑≥2.0 cm 的病灶，內鏡醫師更傾向于選擇應用ESD， 而Pre-cut-EMR 的對象絕大部分為直徑＜2.0 cm 的病灶。一項動物試驗模型的研究[20]中，Pre-cut-EMR 的研究目標是直徑超過4.0 cm 的病灶，所有試驗對象均成功完成手術，整塊切除率較高，且未發生穿孔及出血。金燕等[21]研究提出，對于直徑為2.0～3.0 cm 的病灶，可選擇Pre-cut-EMR 治療，能獲得與ESD 相同的療效。本研究中共有3 例直徑≥2.0 cm 的病灶行Pre-cut-EMR，由于病灶較大，預切開后需繼續向病灶中央進行環周剝離，進一步縮小病灶，直至圈套器能夠完整套入并切除，手術過程順利，未見明顯并發癥。表明：Pre-cut-EMR 治療直徑＜2.0 cm 的病灶是安全有效的，而對于直徑≥2.0 cm 的病灶，Pre-cut-EMR 也能夠順利完成手術，具有一定的可行性。

綜上所述，Pre-cut-EMR和ESD治療十二指腸非壺腹部病變的療效相當，但Pre-cut-EMR的術中穿孔率更低，可降低并發癥發生率，縮短手術時間，且Pre-cut-EMR 治療直徑＜2.0 cm 的病灶是安全有效的。但本研究樣本量不足，為單中心回顧性研究，無法對直徑≥2.0 cm病灶行Pre-cut-EMR 的療效及安全性做出系統性的評估，還有待于下一步行多中心、大樣本量的研究來證實。