基于數據挖掘心力衰竭中醫辨治規律*

孫文豪，楊揚，陳天源，朱垚，陸明，2，蔣文波

1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029； 2.南京醫中數據挖掘中心，江蘇 南京 210029； 3.宿遷市中醫院，江蘇 宿遷 223800

心力衰竭簡稱心衰，指由于心臟的功能結構發生異常，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液瘀積，動脈系統血液灌注不足，從而引起心臟循環系統障礙的一類疾病。心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發展的終末階段。中醫學將心力衰竭歸為“水腫”“胸痹”等疾病范疇。本次研究通過對中醫臨床醫學專家論治心力衰竭醫案的系統性挖掘研究，分析心力衰竭的中醫臨床辨治規律，對當代治療心力衰竭、提高患者的生存率、生存質量有參考意義。

1 資料與方法

1.1 數據來源以“心力衰竭”or“心衰”and “醫案”or“驗案”or“經驗”and“中醫”or“中藥”and“心力衰竭”or“心衰”and“病案”為核心檢索式，選擇中國知識資源總庫、維普中文科技期刊全文數據庫、萬方數據學術論文總庫為目標數據庫，檢索建庫至2020年10月17日公開發表的中醫治療心力衰竭醫案類論文，形成論文數據庫，文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

1.2 數據庫構建在論文數據庫的基礎上，采用 Medcase Ver 5.2診籍中醫師工作室-名老中醫經驗傳承輔助平臺，進行臨床醫案數據文本提取，建立心力衰竭專病醫案數據庫。

1.3 數據納入標準①論文醫案中明確診斷為心力衰竭和(或)“心功能不全”；②醫案資料完整，包含臨床表現、診斷、病機和(或)治法、用藥等內容。

1.4 數據排除標準①醫案未明確核心診斷；②醫案診次重復或信息不完整。

1.5 數據處理方法由于醫案中存在同種藥物的不同記述、錯別字、醫學術語口語化、描述過簡等問題，因此，在進行數據挖掘、統計分析前，需要提前對原始醫案數據進行藥物名稱規范、錯別字糾正、醫學術語規范、查找原始資料等預處理方法。醫案記錄完畢，需進行邏輯檢查和反復核對，選取記錄相對準確、完整的醫案資料。針對數據源中的錯字、別字、誤字、異字及檢查單位、劑量的錯記、誤記、漏記等，進行溯源性預處理。

1.6 數據規范化預處理后的醫案研究數據庫整體數據，按照研究分析類型的不同，進行數據規范化。規范化中醫藥術語分項集進行，癥狀項集、診斷項集、病機項集參考《中醫診斷學》[1]進行規范；藥物項集參照《中藥學》[2]進行規范。數據規范化操作參考《中醫臨床醫案數據挖掘研究數據規范化標準》操作執行。

1.7 數據分析本研究數據分析采用Medcase Ver 5.2診籍中醫師工作室-名老中醫經驗傳承輔助平臺的子系統XMiner V 1.0中醫藥數據挖掘平臺[3]進行格式化和編碼，并根據文本特征計算數據權重，參考《中醫臨床醫案數據挖掘研究數據分析操作標準》操作執行數據降維、極值處理、標值調參以及挖掘運算分析，并提供數據可視化表達。

2 結果

2.1 基線分布共納入符合納入標準的醫案406則，406人次，971診次，其中男性252人次，占總人次的62.06%，男性603診次，占總診次的62.10%；女性152人次，占總人次的37.43%，女性361診次，占總診次的37.18%。涉及病機56條，癥狀123種，藥物348種。僅記錄初診的單診次醫案78則；同時記錄復診的多診次醫案328則，其中二診癥狀改善率為97.56%；超過5診次的長診次醫案5則，二診癥狀改善率為100.00%。

2.2 臨床癥狀集內關聯規則癥狀集內關聯規則項集中，產生規則較多的關聯癥狀主要有水腫12條、胸悶11條、尿少6條、不能平臥6條、乏力5條。不能平臥與尿少、氣喘、水腫、心悸、胸悶諸癥狀關聯較多；乏力、咳嗽與水腫、胸悶關聯較多；寐差與乏力、納差、水腫、胸悶關聯較多；納差與乏力、水腫、胸悶關聯較多；尿少與不能平臥、納差、水腫、胸悶、心悸關聯較多；氣喘、氣短與水腫、胸悶關聯較多；神疲與乏力、水腫、胸悶關聯較多。關聯癥狀中虛證、實證兼有，如納差、乏力與胸悶，氣短、心悸與水腫，關聯置信度均在0.5以上，提示心衰為病，病性虛實夾雜。胸悶、水腫作為臨床最主要癥狀，相互關聯置信度為0.687，見表1。

表1 臨床癥狀集內關聯規則項集(支持度>0.13，置信度>0.5)

2.3 舌象集內關聯規則舌象集內關聯規則項集中，產生規則較多的關聯舌象有質暗13條、苔白11條、苔薄9條，質暗與舌胖大、質紅、苔黃、苔白、質紫、苔膩、苔薄、質淡、舌有瘀斑呈高關聯。苔白除與質暗、質淡、苔薄具有高度雙向關聯，見表2。

表2 舌象集內關聯規則項集(支持度>0.07，置信度>0.3)

2.4 脈象集內關聯規則脈象集內關聯規則項集中，產生規則較多的關聯脈象有脈沉14條、脈細14條、脈弦6條、脈結、脈代各6條。脈沉與脈細、脈弱三者均兩兩呈置信度為0.548 4的雙向高關聯，脈澀與脈沉、脈細均呈置信度大于0.4的關聯，脈結、脈代相互關聯置信度最高，為0.807 7，提示此兩種脈象常相伴出現。綜上可知，心力衰竭患者脈象多沉細，見表3。

表3 脈象集內關聯規則項集(支持度>0.03，置信度>0.05)

2.5 治法集內關聯規則治法集內關聯規則項集中，產生關聯規則較多的關聯治法主要有益氣14條、利水12條、活血10條、溫陽8條、化瘀8條。利水與溫陽、化瘀、活血、養陰、益氣均存在雙向高關聯置信度，益氣與溫陽、利水、活血、化痰則存在置信度大于0.5的高關聯，置信度最高的組合為溫陽與利水、養陰與益氣、活血與益氣，分別為0.742 5、0.847 5、0.754 2，見表4。

表4 治法集內關聯規則項集(支持度>0.06，置信度>0.1)

2.6 病機集內關聯規則病機集內關聯規則項集表中，產生關聯規則較多的關聯病機主要有氣虛10條、心陽虛10條、腎陽虛8條、血瘀8條、脾陽虛、水氣凌心、水瘀互結、陽虛、陰虛各4條。脾陽虛、腎陽虛、心陽虛三者關聯度高，雙向關聯置信度最低為0.459 5。水氣凌心與腎陽虛、心陽虛關聯置信度均為0.5，陰虛與氣虛關聯置信度最高為0.777 8。血瘀水停、血瘀與氣虛關聯度高于其他虛證病機，水瘀互結、水氣凌心主要與陽虛病機關聯，見表5。

表5 病機集內關聯規則項集(支持度>0.03，置信度>0.1)

2.7 藥物集內關聯規則藥物集內關聯規則項集中，產生規則較多的關聯藥物主要有白術12條、茯苓13條、黃芪9條、附子、桂枝、丹參各6條。茯苓與附子、澤瀉、桂枝、黃芪、甘草、白術、丹參、葶藶子關聯置信度均在0.6以上，與黃芪關聯度置信度大于0.6的藥物共有5味。桂枝、附子作為溫助心陽的藥物，與補益心氣的藥物如黃芪、白術、甘草同樣重要，表明益氣溫陽、強心健脾仍是治療心衰的主要治則，兼活血化瘀、利濕消腫，見表6。

表6 藥物集內關聯規則項集(支持度>0.285，置信度>0.5)

3 討論

《靈樞·天年》言[4]：“心氣始衰，苦悲憂，血氣懈惰，故好臥”，心衰作為中醫病名，最早由國醫大師任繼學教授于1990年在《懸壺漫錄》[5]一書中正式提出。心衰歸屬于中醫學“心悸”“喘證”“胸痹”“痰飲”“水腫”等范疇，相當于現代心衰病[6-8]。

“心為君主之官”“心動則五臟六腑皆搖”[9]，心損及肺則患者呼吸無力，咳嗽氣短；心動無力，陽微氣弱，腎水失去心火溫煦，水寒上泛，津液氣化無力，故而“身重而少氣，不得臥”，周身水腫尿少，水氣凌心，故而喘憋；心氣之病，又可母病及子，脾虛失于運化導致水濕內停，痰瘀困阻，故而乏力寐差。“心受氣于脾”[10]，火土相依，子不扶母，必致其病。國醫大師鄧鐵濤認為，脾與心的關系最為密切，緣脾為后天之本，主運化、升清降濁，發揮中焦樞機功能，樞機一開，則四臟氣機通達，氣血調和，真氣內存，病去正安；相反，脾之功能失司，則周身氣血運行不暢，生化無源，必然會誘發和加重慢性充血性心力衰竭的發生，此乃“子盜母氣”之理[11]。通過數據可知，心衰患者的舌苔、脈象與其病機息息相關，其病機虛實皆有，總以虛證(氣虛、陽虛、陰虛)為首，兼有水飲瘀血，以心、脾、腎三臟陽虛為核心病機，虛實夾雜，故而患者舌象多舌淡苔薄或白，質多紅或紫暗，脈象多沉細或澀，或結、代。

病機為陽虛致水飲痰濕內停，宜治以溫陽化氣利水。《靈樞·五味》言：“心病宜食慈”，此處“慈”指蓬白，為一味辛溫藥物，后世以此為延伸，多用黃芪、白術、桂枝、附子，取苓桂術甘湯、真武湯方義。其中，又以附子大辛大熱，溫陽最強，是為君藥，《本草綱目》[12]言其：“治三陰傷寒，陰毒寒疝……助陽退陰。”現代藥理研究亦表明附子具有強心作用[13]。國醫大師顏德馨在治療心力衰竭時取其辛溫大熱、善走不守之特性，補命門益先天真火以暖脾土，壯元陽助五臟陽氣以散寒凝，以奏化氣行水、通陽散結、溫中助陽之功[14]。楊積武教授認為，百病皆由脾腎衰而生也，遣方用藥注重顧護脾腎之氣，提出氣與水本屬一家，治氣亦治水，治水亦治氣，多用腎氣丸、左歸丸多用等[15]。國醫大師張琪在治療慢性心力衰竭所致水腫痰濕時，以麥冬及天冬等補陰利水類藥物為主藥，黃芪、茯苓及桂枝等溫陽化氣類藥物為輔藥[16]，補陰生陽，溫陽化飲，陰陽共濟。

心衰患者后期，水濕痰飲日益加重，阻遏氣機，宗氣不利，“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，血瘀脈阻，多種病癥交織纏綿。朱丹溪言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨之而順矣”[17]“瘀血化水，亦發水腫”[18]，臨證用丹參、桃仁、紅花活血化瘀，使“血隨氣行，氣行而行，氣止則止”[19]。

《備急千金要方》[20]言：“病先行于心者，心痛，一日之肺喘咳，三日之肝，脅痛支滿，五日之脾，閉塞不通，身痛體重。”心之為病，兼涉五臟，肺脾腎皆受其累，尤以腎臟為甚[21]。心衰日久，陽氣衰微，鼓動無力，血氣不利，元陽不充，陽微陰弦，血瘀痰濁釀生，更損耗真陽。因此，治療心衰必求溫補心陽，滋養心氣，補腎健脾，腎陽旺則全身之陽旺。以附子溫腎陽，桂枝通陽化氣溫心，白術益氣健脾，燥濕化痰，黃芪益氣兼利水，佐用甘草益氣養陰寧心，調和諸藥，丹參活血化瘀通絡，澤瀉、茯苓、葶藶子瀉肺利水，方以苓桂術甘湯、真武湯、五苓散等為基礎化裁。

4 結論

中醫辨治心力衰竭時，臨床高關聯癥狀為“水腫”“胸悶”“尿少”“不能平臥”“乏力”“咳嗽”，高關聯藥物為“白術”“茯苓”“黃芪”“桂枝”“附子”等。治療以真武湯、苓桂術甘湯等為基礎方，治法為益氣溫陽、活血化瘀、利水消腫等法結合。