溫筋止痛膏治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期風(fēng)寒濕痹證臨床研究*

何小華，鄧玫，郭環(huán)

撫州市臨川區(qū)中醫(yī)院，江西 撫州 344100

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)為老年退行性病變，以老年患者多見，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛及功能障礙，使患者工作、生活受到嚴(yán)重影響[1]。流行病調(diào)查顯示，KOA發(fā)生率呈逐漸增多趨勢，且疾病負(fù)擔(dān)較重，給患者家庭造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。西醫(yī)治療KOA多采用非甾體類抗炎藥，可在一定程度上緩解疼痛，減輕炎癥反應(yīng)，但無法控制病情進(jìn)展，且長期應(yīng)用會產(chǎn)生較多的不良反應(yīng)；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物為有創(chuàng)療法，患者的依從性較低[3-4]。《中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎》將KOA分為風(fēng)寒濕痹型、氣滯血瘀型、肝腎虧虛型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型[5]。雖然KOA的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，病機(jī)較多，但多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為，本病病機(jī)為肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)[6]。按照中醫(yī)臨證“急則治標(biāo)，緩則治本”的治則，急性發(fā)作期的治療重點是標(biāo)痹導(dǎo)致的“標(biāo)實”疼痛。中醫(yī)治療KOA的方法較多，如針灸、中藥膏劑外敷、推拿、拔罐及熏洗等，均有較好的療效[7]。筆者采用自制溫筋止痛膏治療KOA急性發(fā)作期風(fēng)寒濕痹證，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月至2021年7月?lián)嶂菔信R川區(qū)中醫(yī)院接診的98例KOA急性發(fā)作期風(fēng)寒濕痹證患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組各49例。治療組男22例，女27例；年齡51.5～69.3(63.74±7.41)歲；病程3.1～6.5(4.73±0.56)年；急性期病程3.5～7(4.79±0.57) d；Kellgren-Lawrence分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級31例；視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)4.1～6.8(6.03±0.71)分。對照組男20例，女29例；年齡50.3～68.9(64.90±7.44)歲；病程2.9～6.4(4.67±0.55)年；急性期病程3～7(4.71±0.56) d；Kellgren-Lawrence分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級29例；VAS評分4.3～7.0(6.09±0.72)分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)》[8]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X射線(站立或負(fù)重位)結(jié)果為關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③年齡超過50歲；④晨僵不足30 min；⑤活動時伴骨摩擦音；診斷條件：①+②、③、④、⑤中的任何2條。急性發(fā)作期的膝關(guān)節(jié)疼痛程度為中度及以或呈持續(xù)性，重度者疼痛難以入睡；膝關(guān)節(jié)腫脹，跛行或不能走。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重著或腫脹變形，關(guān)節(jié)活動欠靈活，遇冷加劇，得溫痛減，舌質(zhì)淡苔白膩，脈緊或沉。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～70歲；Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ級或Ⅲ級者；膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)下VAS[10]評分≥4分；簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)伴有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病者；緩解期患者；膝關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史；伴心、肺等臟器嚴(yán)重功能異常；對本次治療方案過敏；溝通障礙者。

1.5 治療方法對照組給予常規(guī)西藥治療，塞來昔布膠囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC，批號：J20120063)，每次1片，每日1次；泮托拉唑鈉腸溶膠囊(Takeda GmbH，批號：H20160486)，每次1粒，每日1次；硫酸氨基葡萄糖膠囊(山西康寶生物制品股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20051760)，每次2粒，每日3次。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予溫筋止痛膏外敷，溫筋止痛膏為本院制劑，由當(dāng)歸、制草烏、川芎、白芷、吳茱萸等藥物組成，將以上藥物按21222比例混合，粉碎，過100目篩，加適量松香、凡士林、石蠟以及水楊酸甲酯調(diào)成膏藥，制作成10.0 cm×15.0 cm×0.3 cm貼劑，貼敷于膝關(guān)節(jié)疼痛部位，以繃帶固定，每日2次，每次4 h。兩組患者均以2周為1個療程，期間指導(dǎo)患者注意膝部保暖及避免負(fù)重。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(western ontario and mcmaster university，WOMAC)[11]評分量表對骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)進(jìn)行評分，包括3個維度，即5條疼痛項目、2條僵硬項目、17條日常活動功能項目，按照無、輕微、中等、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重分別計0分、1分、2分、3分、4分，滿分為96分，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.6.2 VAS評分選用一條帶有10個刻度的線段，0刻度為“無痛”，10刻度為劇痛，患者依據(jù)膝局部的疼痛程度于該線段上標(biāo)識1刻度值，得分越高疼痛越劇烈。

1.6.3 臨床癥狀評分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]對兩組患者治療前后臨床癥狀進(jìn)行評分：夜間臥床時疼痛、晨僵、行走時疼痛、從坐位站立起疼痛，等癥狀按無、輕度、中度、重度分別計0分、2分、4分、6分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[13]制定。臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感；顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活；有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動稍受限；無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。

有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組KOA患者治療前后WOMAC、VAS評分比較兩組患者治療后WOMAC與VAS評分低于本組治療前，且治療后治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組KOA患者治療前后WOMAC、VAS評分比較 分)

2.2 兩組KOA患者治療前后臨床癥狀評分比較兩組患者治療后臨床癥狀評分低于本組治療前，且治療后治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組KOA患者治療前后臨床癥狀評分比較 分)

2.3 兩組KOA患者臨床療效比較治療組有效率為95.92%，對照組有效率為79.59%，兩組患者有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組KOA患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

KOA的主要病理特征為關(guān)節(jié)軟骨的漸進(jìn)性退變，合并關(guān)節(jié)間隙不均或變窄、骨質(zhì)增生等病變，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等為主要臨床表現(xiàn)，在晚期會出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形[14]。KOA的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與生活環(huán)境、遺傳、代謝、生物化學(xué)、免疫等因素聯(lián)系密切[15-16]。西醫(yī)治療KOA有一定療效，但停藥后易復(fù)發(fā)，臨床推薦聯(lián)合用藥以提高療效[17]。KOA屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“膝痛”等范疇，肝腎虧虛為發(fā)病之根本，中老年人群天癸、肝腎逐漸虛衰，在此基礎(chǔ)上易受到外邪侵襲[18-19]。《張氏醫(yī)通》指出：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之。”《素問·痹論》亦指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”風(fēng)寒濕邪相互為虐是其重要致病因素之一。KOA患者在發(fā)病之前多有居處潮濕、或涉水冒雨、或睡臥當(dāng)風(fēng)、或冒霧露等生活習(xí)慣，以致風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲機(jī)體，留駐肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，以致氣血痹阻不通，發(fā)為本病[20-21]。KOA急性發(fā)作期的治療重點是標(biāo)痹所致“標(biāo)實”的疼痛，故治療應(yīng)著重祛風(fēng)散寒、除濕止痛。

內(nèi)外兼治是中醫(yī)臨床的主要治療方法，中藥內(nèi)服重在補(bǔ)益肝腎；外敷則重在消腫止痛、活血化瘀[22]。外敷是中醫(yī)治療KOA的特色療法之一，具有便捷、安全、療效明確等優(yōu)點[23-24]。本組研究選用自制溫筋止痛膏外敷，方中制草烏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；吳茱萸散寒止痛、助陽降逆；白芷散寒解表、祛風(fēng)止痛、燥濕消腫；當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛。全方合用，共奏祛風(fēng)散寒、除濕止痛之功效。將以上藥物熬制成膏，外敷于膝關(guān)節(jié)患處，使藥物有效成分緩慢、持久地由表皮層滲入關(guān)節(jié)腔，使藥物直達(dá)病所，改善病灶膝部血液循環(huán)，有助于關(guān)節(jié)組織功能的恢復(fù)[25]。既往文獻(xiàn)報道顯示，在西醫(yī)常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上采取中藥膏藥制劑外敷可提高KOA發(fā)作期患者的臨床療效，進(jìn)一步減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[26]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后WOMAC與VAS評分明顯降低，且治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后臨床癥狀評分低于本組治療前，且治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上，自制溫筋止痛膏治療KOA急性發(fā)作期風(fēng)寒濕痹證，可改善患者臨床癥狀，減輕疼痛。