益氣補(bǔ)腎、活血通絡(luò)方聯(lián)合牽引治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床研究

郭迪，葛青葉

濮陽市中醫(yī)醫(yī)院，河南 濮陽 457000

頸椎病是頸部椎間盤進(jìn)行性退變及其周圍組織結(jié)構(gòu)繼發(fā)病理改變而產(chǎn)生一系列的臨床綜合征。椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondy-losis of vertebral artery type，CSA)約占頸椎病的15%～20%[1]，是頸椎病中以椎動(dòng)脈血流障礙為主因，頭頸部供血不足性眩暈為主要癥狀的臨床綜合征，除了具有頸椎病的一般癥狀外，眩暈也為其特征性表現(xiàn)，故又稱眩暈型頸椎病。近些年，頸椎病的發(fā)病率逐年升高并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[2]，嚴(yán)重影響正常生活、工作和身心健康。目前，西醫(yī)治療頸椎病主要是通過手術(shù)或非手術(shù)的方法，減輕椎動(dòng)脈機(jī)械壓迫，解除血管痙攣，改善椎-基底動(dòng)脈血液循環(huán)，但存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、療效維持時(shí)間短等不足。因此，尋求更為有效的治療方法具有重要意義。頸椎病屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”“眩暈”等范疇，病因病機(jī)為正氣不足，或氣血兩虛或肝腎虧虛，或夾痰或夾瘀，外有風(fēng)寒濕侵襲所致。中醫(yī)治療方式多種多樣，包括中藥塌漬、針灸、手法推拿、牽引等，根據(jù)病情可選擇多種療法綜合應(yīng)用，療效顯著，且不良反應(yīng)小。筆者采用益氣補(bǔ)腎、活血通絡(luò)方聯(lián)合頸椎牽引治療椎動(dòng)脈型頸椎病，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取濮陽市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科2018年5月至2019年12月收治的90例椎動(dòng)脈型頸椎病患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組A和對(duì)照組B，每組各30例。對(duì)照組A中，男13例，女17例；年齡(42.60±7.50)歲；病程(2.36±1.14)年。對(duì)照組B中，男14例，女16例；年齡(42.13±8.14)歲；病程(2.47±1.24)年。觀察組中，男15例，女15例；年齡(42.02±7.61)歲；病程(2.49±1.16)年。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《第三屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》[3]制定：①有突然扭頭時(shí)眩暈發(fā)作或猝倒病史；②臨床表現(xiàn)為頸部僵硬疼痛不適，伴頭部不適、失眠多夢(mèng)；③查體旋頸試驗(yàn)陽性；④頸部X線、CT、或核磁結(jié)果顯示頸椎病，且經(jīng)顱多普勒顯示腦部供血不足。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。頸肩部、肢體麻木疼痛，頭痛頭暈，疲倦乏力氣短，腰酸膝軟，耳鳴健忘，失眠多夢(mèng)，舌淡，苔薄，脈細(xì)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡16～60歲；③病程1～3年；④無嚴(yán)重的心腦肝腎等重要臟器疾患，意識(shí)清楚、精神正常，可自主表達(dá)；⑤知情同意，自愿加入并服從配合治療；⑥符合并通過本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①其他分型頸椎病或其他原因?qū)е碌哪X供血不足或眩暈；②嚴(yán)重影響頸椎病治療的臟器疾患、血液腫瘤疾病；③妊娠期或哺乳期女性；④意識(shí)障礙、精神障礙。

1.5 治療方法對(duì)照組A給予維生素B1片(安徽文珂爾制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H3402251),每次10 mg,每日3次，口服；甲磺酸倍他司汀片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H2014130]12 mg，每日3次，口服。對(duì)照組B在對(duì)照組A治療的基礎(chǔ)上采用牽引儀(日本OG技研公司頸)進(jìn)行椎牽引，每日1次，并進(jìn)行頸托固定，囑適當(dāng)進(jìn)行頸部肌肉力量鍛煉。觀察組在對(duì)照組B治療的基礎(chǔ)上予以益氣補(bǔ)腎、活血通絡(luò)方口服，具體方藥組成：黃芪15 g，白術(shù)12 g，葛根20 g，干地黃 15 g，淫羊藿20 g，川牛膝20 g，赤芍15 g，川芎20 g，夜交藤15 g，白僵蠶15 g，地龍20 g，白蒺藜12 g，姜半夏12 g，桂枝9 g，天麻12 g，威靈仙15 g，羌活 12 g，香附9 g，炙甘草9 g。用法：加水1 000 mL浸泡，文火煎煮30 min后取汁200 mL，再加水600 mL二煎，煎煮取汁200 mL，將2次取汁合并，分早晚2次服用。

3組患者均以4周為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 頸源性眩暈癥狀與功能采用頸源性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表(evaluation scale for cervical vertigo，ESCV)[5]對(duì)兩組患者治療前后頸源性眩暈癥狀與功能進(jìn)行評(píng)分，從眩暈(16分)、頭痛(2分)、頸肩痛(4分)、心理及社會(huì)適應(yīng)(4分)、日常生活和工作(4分)等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，各項(xiàng)得分之和為總分，總分越高表示病情越輕。

1.6.2 中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行評(píng)分，按照無、偶發(fā)、經(jīng)常、持續(xù)等臨床表現(xiàn)分別計(jì)0分、1分、2分、3分，得分越高表示越嚴(yán)重。

1.6.3 血清指標(biāo)檢測(cè)兩組患者治療前后血清超氧化物歧化酶(serum superoxide dismutase，SOD)和神經(jīng)元特異性烯醇酶(neuron specific enolase，NSE)水平。

1.6.4 椎-基底動(dòng)脈血流速度采用EMS-9W彩色多普勒超聲測(cè)量?jī)x(深圳市元邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))測(cè)量?jī)山M患者治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的平均血流速度，正常值參考《臨床多普勒超聲學(xué)》[6]。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定。治愈：頭痛頭暈、頸部不適等表現(xiàn)完全消失；好轉(zhuǎn)：頭痛頭暈、頸部不適等表現(xiàn)大大好轉(zhuǎn)，基本可正常工作和生活；有效：癥狀有所減輕，工作和生活不同程度受影響；無效：癥狀未見好轉(zhuǎn)或加重。

有效率=(治愈+好轉(zhuǎn)+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 3組頸椎病患者治療前后ESCV評(píng)分比較3組患者治療后ESCV評(píng)分高于本組治療前，且治療后觀察組高于對(duì)照組A和對(duì)照組B，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組頸椎病患者治療前后ESCV評(píng)分比較 分)

2.2 3組頸椎病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較3組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對(duì)照組A和對(duì)照組B，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組頸椎病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 3組頸椎病患者治療前后SOD、NSE水平比較3組患者治療后SOD水平較高于本組治療前，且治療后觀察組高于對(duì)照組A和對(duì)照組B；3組患者治療后 NSE水平低于本組治療前，且治療后觀察組低于對(duì)照組A和對(duì)照組B，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組頸椎病患者治療前后SOD、NSE水平比較

2.4 3組頸椎病患者治療前后椎-基底動(dòng)脈平均血流速度比較3組患者治療后椎-基底動(dòng)脈平均血流速度高于本組治療前，且治療后觀察組高于對(duì)照組A和對(duì)照組B，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組頸椎病患者治療前后椎-基底動(dòng)脈平均血流速度比較

3 討論

椎動(dòng)脈型頸椎病是頸椎病中發(fā)病機(jī)制最為復(fù)雜的一種類型，結(jié)合目前解剖學(xué)和病理學(xué)研究結(jié)果，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)生與椎動(dòng)脈機(jī)械性壓迫和頸交感神經(jīng)刺激有關(guān)，同時(shí)體液活性因子水平變化和椎動(dòng)脈硬化在本病的發(fā)病過程中具有不可忽視的作用[7-8]。椎動(dòng)脈的機(jī)械壓迫主要來源于橫突孔狹窄、骨贅形成及頸部軟組織病變，頸交感神經(jīng)刺激與椎動(dòng)脈長(zhǎng)期受壓和血液中血管活性因子變化相關(guān)[9-10]。改善椎動(dòng)脈血流量和腦部供血是椎動(dòng)脈型頸椎病治療的主要目的，西醫(yī)常用的治療方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。由于頸部血管神經(jīng)走行復(fù)雜，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高，故臨床多采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療以抗感染、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、增加血液供應(yīng)、改善微循環(huán)為主要目的，但多數(shù)治療只能暫時(shí)控制癥狀，無法根治，且易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥歷史悠久，治療方法多種多樣，中藥辨證內(nèi)服、針灸推拿、中醫(yī)功法練習(xí)等中醫(yī)特色療法治療頸椎病療效確切，且多種方法組合應(yīng)用可延緩頸椎病進(jìn)一步發(fā)展。有研究顯示，補(bǔ)氣活血通絡(luò)方聯(lián)合非瘢痕灸法治療椎動(dòng)脈型頸椎病患者，不僅可改善臨床癥狀，而且可提高患者基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的血流速度[11]。取項(xiàng)部六穴進(jìn)行針刺并聯(lián)合開源增流、補(bǔ)償平衡、解痙通暢三步推拿法治療頸椎病，同樣可以改善患者癥狀，增加患者椎動(dòng)脈血流量、改善腦部血液供應(yīng)[12]。

椎動(dòng)脈型頸椎病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“痹癥”等范疇，病位在頭頸，與肝、腎密切相關(guān)，病性為本虛標(biāo)實(shí)。腎藏精，上充腦髓，腎精不足則髓海不充，致眩暈耳鳴；肝藏血，濡養(yǎng)筋骨，肝主筋，腎主骨，肝腎不足可見骨骼失養(yǎng)，筋脈不利。中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，長(zhǎng)期姿勢(shì)不良，頸部外傷，導(dǎo)致頸部氣血運(yùn)行不暢，風(fēng)寒濕邪侵襲、留滯，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，引起局部僵硬疼痛。相關(guān)報(bào)道顯示，氣虛、氣郁、陽虛、痰濕等是頸椎病常見發(fā)病體質(zhì)[13]。本病的基本病機(jī)在于腎精不足、髓海失充、脈絡(luò)不通、筋骨失利。本次研究所用方劑以益氣補(bǔ)腎、活血通絡(luò)為主，兼有化痰止眩、祛風(fēng)止痛之功，可顯著改善患者臨床癥狀。方中黃芪益氣補(bǔ)腎；干地黃、淫羊藿益腎填精；牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，共為君藥。葛根升清陽之氣，解痙緩急；赤芍活血通絡(luò)；川芎上行頭目，行氣活血；白僵蠶、地龍為蟲藥，善通絡(luò)止痛，此五味祛經(jīng)絡(luò)實(shí)邪，合用為臣藥，君臣相配，補(bǔ)虛瀉實(shí)。姜半夏、白術(shù)健脾化痰；天麻、白蒺藜熄風(fēng)止眩；羌活、桂枝、威靈仙、夜交藤祛風(fēng)散寒止痛，以上諸藥為佐藥，緩解痰阻氣滯、風(fēng)寒留滯引起的眩暈、疼痛。炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。頸椎牽引可減輕頸部肌肉和韌帶異常受力，擴(kuò)張椎體間隙，重建頸椎正常序列，維持頸椎力學(xué)穩(wěn)定性，減輕椎動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)和頸交感神經(jīng)刺激，恢復(fù)雙側(cè)椎動(dòng)脈代償能力，改善椎基底動(dòng)脈供血情況[14]。

近年來，量表評(píng)價(jià)常應(yīng)用于頸椎病的臨床研究，常見量表有疼痛評(píng)價(jià)、眩暈評(píng)價(jià)、頸椎功能評(píng)價(jià)、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)等。ESCV評(píng)分量表[5]用于對(duì)頸源性眩暈患者的不適癥狀和生活功能評(píng)定并進(jìn)行量化評(píng)分，主要包括眩暈、頭痛、頸肩痛、日常生活等5個(gè)方面，對(duì)比治療前后得分，以此反映病情程度、干預(yù)效果和病情變化，各項(xiàng)得分之和為總分，總分越高表示病情越輕。本研究治療后，ESCV評(píng)分和中醫(yī)證候積分觀察組改善幅度均明顯高于對(duì)照組，提示中藥聯(lián)合牽引治療后癥狀緩解明顯，療效確切。SOD是一種廣泛存在于各個(gè)組織中的重要金屬酶，是典型的抗氧化酶，可特異性清除機(jī)體代謝過程中產(chǎn)生的自由基，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)作用[15]。王少松等[16]分析114例椎動(dòng)脈型頸椎病患者中醫(yī)證素與血漿ET、SOD水平的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈型頸椎病患者血清SOD水平低于正常人群，且SOD降低時(shí)易出現(xiàn)眩暈等痰瘀阻滯癥狀。NSE是糖酵解途徑中的一種酶，在神經(jīng)組織中活性最高，當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞損傷時(shí)可釋放入周圍血中使血漿NSE水平升高，神經(jīng)功能改善后血漿NSE水平顯著降低[17]，因此，NSE可用于評(píng)估神經(jīng)損傷程度[18]。SOD與NSE在椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)生和發(fā)展中具有重要作用，可作為判斷病情預(yù)后的指標(biāo)。在本研究中，觀察組治療后血清SOD水平低于對(duì)照組，NSE水平高于對(duì)照組，提示中藥聯(lián)合頸椎牽引可顯著減輕血管損傷、改善神經(jīng)功能。現(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪具有增強(qiáng)免疫力、擴(kuò)張血管的作用，可提高機(jī)體對(duì)疾病的代償能力，改善血液循環(huán)[19]；淫羊藿和地黃均屬于補(bǔ)腎方，淫羊藿苷[20]和地黃多糖[21]均具有抗氧化和神經(jīng)保護(hù)作用，牛膝提取物[22]具有改善微循環(huán)、增強(qiáng)免疫力的作用；半夏、白術(shù)、天麻、白蒺藜合用取半夏白術(shù)天麻湯化痰熄風(fēng)止眩之義，具有降低血液黏稠度、減輕血管舒縮障礙的作用[23]；地龍、僵蠶具有鎮(zhèn)痛、抗血栓的作用[24]，葛根提取物可緩解血管痙攣，廣泛用于心腦血管疾病[25]，羌活、桂枝、威靈仙為治療風(fēng)寒痹癥常用藥物，可緩解肌肉緊張?zhí)弁碵26]。

頸椎不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)紊亂、椎動(dòng)脈直接受壓迫或受刺激發(fā)生痙攣，或交感神經(jīng)興奮致使椎動(dòng)脈收縮，均會(huì)導(dǎo)致管腔狹窄、血流受阻[27-28]。再發(fā)生突然的頸部旋轉(zhuǎn)、頸部血管受壓、先天血管變異、基底動(dòng)脈環(huán)的代償功能弱、血液黏稠度、血管斑塊等，皆可導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈血液流變學(xué)發(fā)生變化，引起腦組織缺血缺氧癥狀[29-31]。因此，提高椎-基底動(dòng)脈平均血流速度可顯著改善眩暈等臨床癥狀。楊國(guó)華等[32]應(yīng)用葛澤定眩湯聯(lián)合牽引治療頸椎病，治療后兩側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈舒張期、收縮期及平均流速較治療前明顯提高。錢雪旗等[33]采用針灸聯(lián)合推拿分期施治椎動(dòng)脈型頸椎病，結(jié)果顯示，患者疼痛等癥狀得到有效緩解，頸椎曲度一定程度恢復(fù)，炎癥因子水平較前下降，說明針灸聯(lián)合推拿治療椎動(dòng)脈型頸椎病療效確切。

綜上所述，益氣補(bǔ)腎、活血通絡(luò)方聯(lián)合頸椎牽引治療椎動(dòng)脈型頸椎病，可改善患者臨床癥狀和頸椎功能，增加椎-基底動(dòng)脈血流速度，其作用機(jī)制可能與抑制周圍血中炎癥反應(yīng)和神經(jīng)保護(hù)有關(guān)。