不同腸內營養支持對老年卒中合并營養風險患者預后的影響

劉玉雙，閆生宏，王細文

廣州市老年醫院老年病科，廣東 廣州 510000

隨著老齡化的進程加快，老年卒中患者營養不良風險高，卒中后合并營養風險9.3%～19.2%［1］，卒中后血管性癡呆晚期進食困難高達85.8%［2］，高住院率、高費用給家庭和社會造成沉重負擔。因此，對老年卒中合并營養風險患者進行營養篩查及腸內營養干預，對改善預后及生存期至關重要。老年卒中合并營養不良推薦早期腸內營養（EN），而老年營養支持學組發布的《中國老年患者腸外腸內營養應用指南》［3］推薦高吸入性肺炎風險的患者，首選管飼腸內喂養方式［4］。然而，采取何種腸內營養配方及方式，目前國內外研究尚有爭議。因此，本研究采用營養風險篩查表（NRS 2002）［5］進行營養風險評估，回顧性分析不同腸內營養支持方式對營養指標及預后的影響。旨在探討一種比較經濟、方便、效果好、依從性好的喂養方式及營養制劑，有利于老年卒中后營養風險者的長期腸內營養維持并改善預后，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象與資料收集

本研究納入2019 年9 月—2020 年9 月廣州市老年醫院收治的97例老年卒中患者，經NRS-2002營養篩查（nutritional risk screening）≥3分［5］確定營養風險。入組老年腦卒中住院患者共97 例，其中男45 例，女52 例；年齡65～92 歲，平均年齡（78.9±11.3）歲。入院時各組性別，年齡構成比，NRS 2002 評分具有可比性（P＞0.05）。腦卒中均按照常規方案治療，同時按喂養方式不同，將患者分為鼻胃管組（A 組）33 例、經口營養素組（B 組）38 例、普通膳食組（C組）26例。

納入標準：（1） 年齡≥65 歲。（2） 符合腦卒中后需人工喂養的長期腸內營養。（3）住院超過一個月，無嚴重認知障礙，無精神疾病，經醫院醫學倫理委員會批準并征得患者或家屬同意并自愿參加本研究，患者或家屬均簽署知情同意書。

排除標準：（1）入院前已經使用任何品牌營養素的患者、因病不適宜早期胃腸營養的患者以及不能全胃腸營養。（2） 住院期間使用過血漿白蛋白、血漿及輸血。（3） 病情不穩定、危重及惡性腫瘤晚期、疾病終末期。（4） 嚴重認知障礙、意識障礙、精神病類疾病等，嚴重肝腎功能不全。（5） 患者及家屬拒絕參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 資料采集 收集住院患者人口學資料和病情相關檢查結果，包括年齡、性別、體質量指數（BMI）［6］、每日攝入熱量、血清白蛋白、血紅蛋白的水平，醫院內感染發生率及腸內營養相關并發癥。

1.2.2 營養不良風險的評估 采用NRS-2002 營養篩查系統，該系統分為初篩和復查兩部分。歐洲腸外腸內營養會（ESPEN）［7］推薦NRS-2002 篩查系統為住院患者營養風險評定的首選工具，由體質量指數、近期體重變化、膳食攝入、疾病嚴重程度等4 方面構成，是判斷患者需要營養支持的臨床實用簡便方法，NRS≥3 分［8］為有營養風險，應制定營養支持方案。

1.2.3 研究方法 單中心隨機對照試驗，采用回顧性分析方法。所有患者均行常規治療，腦梗塞患者行改善循環、營養神經對癥處理，腦水腫患者行脫水降顱內壓治療，腦細胞保護等治療，對血壓水平進行有效控制等，并實施飲食指導，同時開展早期腸內營養支持。所有患者入院24 h內完成NRS-2002篩查（為避免誤差，NRS-2002量表篩查由一名營養師完成）及生化檢查。A 組給予標準整蛋白配方全營養素（用輸注泵勻速恒溫下持續腸內喂養）：男14例，女19 例，平均年齡（79±12.3）歲，平均熱量（24±4.5）kcal/kg/d。B 組給予部分整蛋白配方全營養素加部分果蔬汁、牛奶或豆漿，男16例，女22例，平均年齡（77±11.9）歲，平均熱量（14±6.8） kcal/kg/d。C 組自行準備簡單食物進食，未接受營養科會診指導，男15例，女11例，平均年齡（75±8.6）歲，平均熱量（13±5.9） kcal/kg/d。A 組患者注意鼻胃管的長度，半臥位喂養，定期回抽，腸內營養注意滴速為50 mL／h，首次劑量為300 mL，治療2 d之后增加500 mL，之后每隔2 d 增加500 mL，直至全量，每天計算熱卡等，B 組常規護理、營養宣教、營養熱卡管理，C組僅僅常規護理。

1.3 觀察指標

各組患者營養干預治療一個月，評價各組中治療前后血清白蛋白變化值，血紅蛋白比值的變化，醫院內感染發生率，腸內營養相關并發癥（嘔吐、腹瀉、胃內潴留量等）發生率。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者基礎白蛋白和血紅蛋白的臨床資料情況

入組患者中均是經營養風險篩查（NRS 2002）評分確定有營養風險，營養風險分級與年齡、文化、基礎病、多重用藥相關。三組基礎血清白蛋白和血紅蛋白平均值方差齊，方差齊性檢驗差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者基礎白蛋白和血紅蛋白的臨床資料情況（±s）

表1 三組患者基礎白蛋白和血紅蛋白的臨床資料情況（±s）

組別基礎白蛋白A組B組C組基礎血紅蛋白A組B組C組參數F值0.275 P值0.760 29.89±5.69 28.79±5.61 29.16±5.10 0.149 0.861 103.48±18.56 105.08±17.41 104.23±18.80

2.2 三組患者治療前后白蛋白和血紅蛋白情況

老年腦卒中合并營養風險患者中，各組患者營養干預治療一個月，各組中治療前后血清白蛋白均有增加，A組和B組增加明顯，見表2。

表2 三組患者治療前后白蛋白和血紅蛋白情況（±s）

表2 三組患者治療前后白蛋白和血紅蛋白情況（±s）

組別A組白蛋白（n=33）B組白蛋白（n=38）C組白蛋白（n=26）A組血紅蛋白（n=33）B組血紅蛋白（n=38）C組血紅蛋白（n=26）基礎值29.89±5.69 28.79±5.61 29.16±5.10 103.48±18.56 105.08±17.41 104.23±18.80治療后34.91±5.09 32.10±4.57 30.64±4.09 119.15±13.61 112.50±14.11 104.35±17.86 P值0 0 0.008 0 0.004 0.35

2.3 三組患者治療后各組間白蛋白和血紅蛋白情況

治療一月后A 組白蛋白數值比B 組和C 組有顯著增加，B 組和C 組差異無統計學意義（P＞0.05）。治療一月后A 組血紅蛋白增加值好于B 組，B 組好于C 組，但A、B組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。A 組和C 組，B 組和C組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者治療后各組間白蛋白和血紅蛋白情況

2.4 三組患者院內感染和不耐受發生率

2.4.1 院內感染發生率 A 組2 例，均為肺感染，占6.1%，B 組5例，4例肺感染，1例泌尿系感染，占13.2%，C組5例，均為肺感染，占19.2%，但χ2檢驗差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4.2 不耐受發生率 觀察嘔吐和腹瀉、胃內潴留量的例數。A 組24.2%，B 組21.1%，C 組16%，A 組雖然比例稍高，但各組間χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

FOOD（Feed Or Ordinary Diet）研究顯示［8］，老年患者存在營養風險的比例為34.69%，腦卒中合并營養不良是導致不良結局的獨立危險因素［9］，營養不良患者增加了住院日，且在住院期間更易并發肺炎或其他部位的感染等［10］。2020 年中華醫學會腸外腸內營養學分會建議應在入院24～48 h 內行EN［11］。澳大利亞悉尼大學的DR.Gordon S.Doig 證實EN 的臨床獲益Meta 分析結果顯示［11］，早期EN 會明顯減少病死率7.7%；早期EN 降低患者死亡率9.2%。目前，確定目標喂養量最為準確是間接測熱法（IC），因實用性及成本問題導致在醫療機構難以開展。營養觀察指標對于正常人最簡單的是體質量（或BMI值）的增加，BMI 下降常提示潛在的營養不良風險，臥床病人測量體重較困難。然而，BMI 分級不能成為評判老年患者是否存在營養不良的標準［12］。本研究也發現，各組間BMI值比較無統計學意義，是因為老年人BMI值受藥物、補液治療、水腫情況、體溫等影響。此外，部分老年人肌少癥，單憑BMI值不能全面反映老年人的營養狀況［13］。皮膚皺褶厚度［14］測量很難統一，誤差較大，難以執行。尿肌酐排出量用于預估熱量需要量［15］，但不能最終評估營養支持效果。

本研究發現，標準整蛋白配方全營養素配合持續泵入喂養方式最適合老年腦卒中患者管飼。老年腦卒中合并營養風險患者，各器官功能明顯下降，更易出現食欲缺乏、營養攝入減少等情況，可通過不同的營養方式喂養，如經口普通飲食、食物增稠劑混合喂養、腸內營養粉管飼。美國腸外腸內營養協會（ASPEN），和ESPEN 等制定的國際指南推薦意見［7］：有誤吸風險患者通過鼻胃管、鼻空腸管、經皮內鏡下胃或空腸造口管腸內喂養方式，最有可能從早期營養中獲益［16］。本研究結果顯示，A 組病情較重，但由護士按醫囑進行，因此能夠達到既定的熱卡值，反而營養支持效果良好。B 組患者能夠進半流食，由患者照顧人員在護士指導下喂養，人工營養素平均達到14 kcal/kg，但可能由于補充的其他食品熱量不足，或營養成分不均衡，營養支持效果不如A 組。C 組有一定的咀嚼功能，可以進食顆粒食物，最終沒有達到營養支持目標，效果最差，原因可能與進食總量不足和營養成分比例不均衡有關。另外，B 組和C 組營養支持效果較差，除了總熱量達不到要求外，也可能與沒有達到營養素“全合一”［17］，某些營養成分被孤立而導致無效攝入。

2020 年6 月《中國卒中雜志》發表《中國卒中營養標準化管理專家共識》，對于血流動力學穩定的NRS-2002≥3 分患者，早期啟動腸內營養可降低住院患者30 d 內病死率，與減少再住院率顯著正相關［18］，對于高營養風險患者給予早期營養支持可明顯縮短總住院時間、減少院內感染誤吸性肺炎、非梗阻性腸缺血、腸壞死等并發癥及降低住院病死率。本研究僅觀察住院48 h 后的感染發生率，A 組院內感染發生率為6.1%，B 組13.2%，C 組19.2%，但差異無統計學意義可能與樣本量較小有關，本研究發現充分的營養支持可以降低院內感染發生率的趨勢。腸內營養不耐受在EN 中發生率高、使腸內營養不能繼續，影響腸內營養的效果。有研究表明，營養不良越重，持續時間越長，發生不耐受的幾率越高。腸內營養的管飼腹瀉發生率達31%［19］。腹脹增加吸入性肺炎的風險，延長住院日。本研究觀察腹瀉和嘔吐、胃內潴留量等客觀指標。A 組不耐受發生率稍高，可能與喂養量較大有關，C 組最低，可能與喂養者根據患者出現不耐受而有意減少喂養量有關，不耐受減少的同時，導致營養支持不足。ASPEN 和ESPEN 均在指南中推薦［20］長期（2～3 周以上）接受腸內營養的患者使用腸內營養輸注泵，輸注速度從50 mL/h 逐漸加至80～100 mL/h，可顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、返流和吸入性肺炎的發生率［21］。

綜上所述，對于高齡卒中后老年住院患者，及早行營養篩查，盡早制定精準個體化營養支持方案，密切監測相關并發癥，動態調整營養方案，有助于改善老年人衰弱狀態、降低住院日，減少醫療費用，改善預后及生存期。臨床根據胃腸功能、合并癥選擇不同腸內營養制劑。標準整蛋白配方患者耐受良好并且經濟實惠，全營養型人工營養素配方合理，各種營養成分比例均衡，熱量控制準確，給予患者充足的熱量（25～30 kcal/kg/d）、蛋白質（1.5～2.0 g/kg/d），是常規選擇比較經濟實用的營養配方制劑。本研究顯示，標準整蛋白配方全營養素配合持續泵入喂養適合老年腦卒中患者，能夠滿足慢性重患的長期營養支持，特別適合經鼻胃管喂養者；部分營養素加其他輔食也能取得較好效果，如果能進一步提高輔食的量及合理的營養素比例也能滿足長期營養的需要。