PDCA循環管理對手指皮膚缺損皮瓣修復患者手部功能恢復及并發癥的影響研究?

鄔慧萍，蔣彩霞，張 錦，愈 麗

佛山市南海區公共衛生醫院，廣東 佛山 528000

手指皮膚缺損大多由高能量外傷所致，近年來，隨著意外事故高頻發生，手部外傷患者人數也逐年增高。手作為人體重要器官，若缺損嚴重，不僅影響自身美觀，還會對日常生活及工作帶來不便［1］。皮瓣修復是臨床治療手指皮膚缺損的常見方法，能夠在保留患者手指長度的情況下，盡可能恢復手指功能，治療效果較好，但術后并發癥發生率極高，嚴重影響預后［2-3］。因此，術后康復需進行護理干預，而常規護理模式已無法滿足手部皮膚缺損患者對護理的需求。PDCA 循環管理是當前新護理模式，其將護理干預視為循環、上升的過程，已在其他科室疾病患者中獲得顯著效果，但應用于手指皮膚缺損患者術后護理中的研究報道較少［4］。鑒于此，本研究探討PDCA 循環管理對手指皮膚缺損皮瓣修復患者手部功能恢復及并發癥的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月―2020 年5 月佛山市南海區公共衛生醫院收治的88 例手指皮膚缺損皮瓣修復患者作為研究對象，采用簡單隨機法分為對照組和觀察組，每組各44 例。對照組：男25 例，女19 例，年齡18～57 歲，平均年齡（38.54±6.15）歲；手指皮膚缺損程度為單指缺損28 例，雙指缺損14例，三指缺損2例；皮瓣修復面積1.0×1.5 cm～1.5×2.5 cm；受傷類型為擠壓傷21例，重物砸傷13例，熱壓傷5 例，其他5 例。觀察組：男24 例，女20 例，年齡19～56 歲，平均年齡（39.11±6.37）歲；手指皮膚缺損程度為單指缺損26例，雙指缺損15例，三指缺損3例；皮瓣修復面積1.0×1.5 cm～1.5×2.5 cm；受傷類型為擠壓傷23例，重物砸傷14 例，熱壓傷5 例，其他2 例。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①符合皮瓣修復術指征。②神志清楚，配合研究。③均簽署知情同意書。（2）排除標準：①合并痛風、關節炎等其他手部疾病。②免疫系統疾病。③有精神疾病，意識不清。

1.3 方法

對照組實施常規護理。術前禁煙酒，協助患者完成各項輔助檢查。指導患者充分休息，合理飲食，保持良好狀態接受手術。保持病房環境舒適，維持適宜溫濕度，定期消毒、清潔。術前3 d 清潔供區皮膚，保證術野皮膚質量，保護好皮膚血管。術后隔離管理，加強皮膚清潔消毒等。觀察組采取PDCA 循環管理模式，具體如下。（1）成立PDCA 循環管理小組。護士長擔任組長，4 名專科護士為組員，采用集體講座、個人教育及案例分析等方式，對小組成員進行PDCA 循環管理理念培訓及手指皮膚缺損護理培訓。（2）計劃階段。小組成員采用頭腦風暴法，分析影響手指皮膚缺損皮瓣修復患者手部功能恢復及并發癥的因素，包括患者心理因素、客觀因素及家庭因素等，針對這些因素制定相應護理計劃，包括皮膚護理、手部活動及心理指導等計劃，計劃目標為加快患者手部功能恢復、減少術后并發癥發生率。（3）執行階段。①根據患者麻醉方式，采取舒適體位，抬高患肢高于心臟5 cm，促進靜脈回流，顯露皮瓣，避免皮瓣區受壓。使用40～60 W 烤燈于距離皮瓣修復部位約30 cm 處照射，在燈頭和患肢上覆蓋一層無菌巾，防止灼傷皮膚，持續保溫10 d，提高局部溫度，促進血液循環。密切觀察術側皮色、溫度及毛細血管狀況，觀察自然光線下皮色，供血良好的皮瓣顏色紅潤、皮溫正常，毛細血管充盈時間1～2 s。輸液時，提前使用恒溫水浴箱將液體加溫至37～38 ℃，或用熱水袋在輸注管外加溫，減少藥液對血管的冷刺激。術后2 h 內，每30 min 檢查一次傷口，術后48 h 內，每2 h 檢查一次。一旦發現皮瓣顏色異常，立即給予解痙藥物，并預防性地使用鎮痛泵，控制手術疼痛。術后常規臥床5～7 d，保持病房安靜、空氣新鮮，嚴格消毒，防止交叉感染，維持室溫在23～25 ℃，濕度在50%～60%。②術后麻醉作用消失后，指導患者主動活動未固定手指，活動度從小到大，以患者耐受為宜。術后第1 天開始對術側肢體進行按摩，保持上肢肌肉活性。術后3～5 d，進行對掌對指訓練，鍛煉手指各關節協調性，并進行患肢上抬舉過頭頂訓練，減輕患肢水腫。術后第1～2 周進行患肢舒縮活動，術后第2～3 周傷口愈合拆線，開始進行功能訓練，鍛煉患肢屈伸功能，待皮瓣基本愈合后，進行主動活動，并適當增加抗阻力練習。③在護理操作中，應關注患者心理變化，對患者及其家屬做好健康教育及心理指導，多與患者進行肢體接觸，并播放舒緩音樂，以緩解患者緊張情緒，增加患者及其家屬的康復信心。（4）檢查階段。每周評估患者康復情況，對于康復不佳患者及時加強管理措施，并記錄患者康復不佳原因，在下一階段進行改進。（5）處理階段。根據上一階段檢查結果，PDCA 循環管理小組對結果進行分析，制定新的解決方案，形成一個循環反饋系統。

1.4 觀察指標

比較兩組患者干預前后3 個月手指關節活動度、日常活動能力、并發癥情況及滿意度。（1）手指關節活動度：利用量角器測量關節被動活動與主動活動度。（2）日常活動能力：采用日常活動能力量表（BI）［5］對兩組患者患側手吃飯、洗澡、穿衣及修飾等4 個維度進行評估，各維度評分范圍0～15 分，評分越高，自理能力越強。（3）并發癥：統計兩組患者術后3 個月內有無發生感染、腫脹及壓瘡等并發癥發生情況。（4）患者滿意度：采用牛洪艷等［6］制定的護理滿意度評價量表，共4個維度25個條目，采用4 級（1～4 分）評分法，量表Cronbach’s α系數為0.984，非常滿意≥80分，一般滿意61～79分，不滿意＜60分。總滿意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后手指關節活動度情況

干預前，兩組患者手指關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組手指關節被動、主動活動度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后手指關節活動度情況（±s） °

表1 兩組患者干預前后手指關節活動度情況（±s） °

組別對照組（n=44）觀察組（n=44）t值P值被動活動度干預前63.15±8.46 62.03±9.74 0.576 0.566干預后79.28±6.45 88.76±5.98 7.149 0 t值10.057 15.513 P值P值0 0主動活動度干預前62.20±11.35 60.67±10.56 0.655 0.514干預后77.41±8.54 90.32±7.25 7.644 0 t值7.103 15.354 0 0

2.2 兩組患者干預前后日常活動能力情況

干預前，兩組患者日常活動能力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組吃飯、洗澡、穿衣及修飾評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后日常活動能力情況（±s） 分

表2 兩組患者干預前后日常活動能力情況（±s） 分

組別t值P值t值P值t值P值t值P值對照組（n=44）觀察組（n=44）t值P值吃飯干預前3.26±0.77 3.42±0.58 1.101 0.274干預后10.68±1.54 12.83±0.49 8.825 0 28.586 82.208 0 0洗澡干預前4.74±0.58 4.46±0.92 1.708 0.091干預后11.09±1.34 13.12±0.78 8.685 0 28.847 47.626 0 0穿衣干預前4.33±1.24 4.19±1.50 0.477 0.635干預后10.13±1.87 12.59±0.63 8.269 0 17.147 34.248 0 0修飾干預前3.30±0.34 3.17±0.55 1.334 0.186干預后10.03±1.02 11.89±0.74 9.791 0 41.521 62.735 0 0

2.3 兩組患者并發癥發生情況

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況 例（%）

2.4 兩組患者滿意度情況

觀察組總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者滿意度情況 例（%）

3 討論

手指皮膚缺損會造成不同程度的手部肌肉、神經和血管損傷，影響患者日常活動，增加家庭及社會負擔［6］。臨床對于手指皮膚損傷一般采用手術方法治療，但隨著我國經濟發展，進入工廠務工人員增多，手部創傷人數及種類亦隨之增加，給臨床治療及術后康復增加難度，傳統護理方法更是難以滿足患者術后恢復需要［7］。

PDCA 循環管理將質量管理劃分為計劃、執行、檢查和處理四個階段，對護理質量起到循環改進的作用［8］。本研究結果表明，PDCA 循環管理能夠提高手指皮膚缺損皮瓣修復患者手指關節活動度及日常活動能力，并降低并發癥發生率，提高患者滿意度，分析原因如下。（1）PDCA循環管理小組首先對患者手術功能恢復及并發癥的影響因素進行分析，制定相關護理計劃，滿足患者康復需求，并為皮瓣修復術后護理質量管理奠定基礎［9］。（2）在PDCA循環管理中，管理小組為患者制定個性化的管理模式，護理操作可完全參照管理計劃要求實施，并在個性化護理指導下，完成皮膚護理、手部活動及心理指導干預，管理流程更為規范、完整［10］。（3）執行階段對患者體位、皮瓣區進行護理，能夠為傷口愈合創造有利條件，并減少并發癥的發生，減輕康復過程中的痛苦。術側按摩、患者功能訓練能夠促進患者手指功能恢復，從而提高其日常活動能力。健康教育和心理指導可緩解患者緊張情緒，使患者以最佳狀態接受康復護理，提高護理有效性［11-12］。（4）在檢查階段，定期評估分析患者手部功能及生活自理能力恢復情況，將建議和改進措施及時向患者反饋，形成一個循環反饋系統。在該模式下，護理質量不斷上升，促進患者恢復，更好地提高患者滿意度。

綜上所述，PDCA 循環管理有利于手指皮膚缺損皮瓣修復患者手部功能恢復，提高患者日常活動能力，降低并發癥發生情況，提高患者滿意度。