溫針灸治療肩袖損傷的效果

曾曉霞，林榮，楊芳潔，肖鴻偉，蘇雁，黃承武，何堅,3

1.福建中醫藥大學康復醫學院，福建福州市 350122；2.福建生物工程職業技術學院，福建福州市 350002；3.福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建福州市350003

0 引言

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌肌腱組成，對維持肩關節的穩定和功能起重要作用[1]。肩袖損傷是指其中一條或多條肌腱撕裂或脫離肱骨，導致肩關節疼痛和功能障礙發生[2-3]。康復訓練是臨床常用的肩袖損傷治療手段[4]，但部分患者因為疼痛難以堅持訓練，影響肩關節功能恢復。溫針灸有良好的鎮痛效果，可促進肩袖損傷恢復[5-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月至2020 年1 月，選擇福建中醫藥大學附屬康復醫院肩袖損傷(ICD-11 編碼FB53.1)患者70例，均符合中華醫學會臨床診療指南骨科分冊肩袖損傷的診斷標準[7]。

納入標準：①年齡18～75 歲；②疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分4～6 分；③自愿簽署知情同意書。

排除標準：①肩袖撕裂寬度＞1.2 cm；②損傷的鈣化灶直徑＞0.8 cm；③肩袖肌腹脂肪化和萎縮程度＞50%；④肩部骨折和/或肩部手術史；⑤被動肩外展＜100°或外旋＜25°；⑥頸神經根病；⑦最近8 周內注射皮質類固醇；⑧骨關節炎Ⅱ～Ⅳ級(Κellgren-Lawrence分類)；⑨Ⅲ型肩峰(鉤型肩峰)。

剔除標準：①不配合臨床治療和觀察；②采用其他治療方法；③出現暈針、惡心等不良反應。

脫落標準：①主動要求退出研究；②不能配合完成評估。

病例按入組順序編號，將1～70 號受試者采用SPSS 20.0 產生隨機數字序列，分為對照組和試驗組，每組35例。兩組性別、年齡、病程、優勢側比例和體質量指數等方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究通過福建中醫藥大學附屬康復醫院倫理委員會審查(No 2019ΚY-005-01)并在中國臨床試驗注冊中心注冊(No.ChiCTR1900027268)。

1.2 方法

兩組均接受康復訓練，包括Mulligan 動態關節松動術和肩袖肌群肌肉能量技術(muscle energy technique,MET)，均每天1 次，每周5 d，共2 周。試驗組在康復訓練基礎上行溫針灸治療。

1.2.1 Mulligan動態關節松動術

患者健側臥位，治療師一手置于肩峰處，一手置于肩胛下角，上提、下降、前伸、后縮、上回旋、下回旋肩胛骨，上、下、左、右滑動盂肱關節，向前滑動肩鎖關節，向后、上、前、下滑動胸鎖關節[8]。以上操作均在無痛范圍進行完成。每個動作重復5 次，每次持續約10 s。

1.2.2 肩袖肌群MET

包括向心性和離心性訓練。肩關節中立位，屈曲肘關節，治療師施加阻力，患者做內外旋肌群抗阻力向心收縮運動；然后治療師指導患者肩關節主動外旋運動，當外旋到最大角度后，治療師給予適當內旋恒定阻力，囑患者有控制地進行被動內旋運動，使肩關節外旋肌群做離心收縮。內旋肌群操作相反。以上動作均在無痛或微痛范圍內進行，每個動作持續約10 s，每組10個，每次3組。

1.2.3 溫針灸治療

患者健側臥位，取患側肩髃、巨骨、肩前、肩貞穴。常規消毒，佳健牌直徑0.30 mm、長40 mm 一次性無菌毫針，垂直進針，平補平瀉手法至穴位出現酸脹感，將長20 mm 艾段，插在針柄上，艾段底部與皮膚相距2～3 cm，隔熱紙隔墊以防灼傷，從下端點燃施灸。每次20 min，每天1次，每周5 d，共2周。

1.3 評定方法

治療前后，采用以下方法進行療效評定。記錄不良反應。

1.3.1 肩關節疼痛與功能障礙指數(Shoulder Pain and Disability Index,SPADI)

SPADI 包括疼痛問卷和功能障礙問卷，患者根據最近自身情況如實填寫。計算得分百分比。分數越低，表示疼痛感越小，困難程度越低[9-10]。

1.3.2 VAS

取10 cm 長直尺，患者在直尺上標出自己疼痛強度的相應位置[11]。0代表無痛，10代表疼痛難忍。

1.3.3 肩關節活動度(range of motion,ROM)

使用量角器分別測量患者患側肩關節主動前屈、外展、外旋3個方向的活動度。

1.3.4 肩關節等速肌力測試

采用PrimusRS 等速肌力測試訓練系統(美國BTE公司)，測量角速度30°/s 和60°/s 時，雙側肩關節前屈、后伸、外展、內收、外旋、內旋肌群的峰力矩，計算兩側同名肌群峰力矩(患側/健側)之比(R值)[12]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0 統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

對照組因感覺效果不佳退出3 例，主動要求退出2 例；試驗組因工作原因不能堅持完成治療2 例，因工作不能完成評估2 例。共脫落9 例。對照組30 例、試驗組31例完成試驗。治療中無不良事件發生。

治療后，兩組SPADI 和VAS 評分均顯著下降(P＜0.001)，試驗組評分均顯著低于對照組(P＜0.001)。見表2～表5。

表2 兩組治療前后SPADI總分比較

表3 兩組治療前后SPADI疼痛問卷評分比較

表4 兩組治療前后SPADI功能障礙問卷評分比較

表5 兩組治療前后VAS評分比較

兩組各方向ROM 均顯著增加(P＜0.001)，且試驗組干預后的ROM 評分顯著高于對照組(P＜0.001)。見表6～表8。

表6 兩組治療前后前屈ROM比較 單位：°

表7 兩組治療前后外展ROM比較 單位：°

表8 兩組治療前后外旋ROM比較 單位：°

30°/s、60°/s 角速度下，各肌群R 值均增加(P＜0.05)，試驗組前屈、后伸、外展、內收4 個肌群的R值顯著高于對照組(P＜0.001)，外旋、內旋兩個肌群R值與對照組無顯著性差異(P＞0.05)。見表9～表20。

表9 兩組治療前后30°/s下肩關節前屈等速肌力測試R值比較

表10 兩組治療前后30°/s下肩關節后伸等速肌力測試R值比較

表11 兩組治療前后30°/s下肩關節外展等速肌力測試R值比較

表12 兩組治療前后30°/s下肩關節內收等速肌力測試R值比較

表13 兩組治療前后30°/s下肩關節外旋等速肌力測試R值比較

表14 兩組治療前后30°/s下肩關節內旋等速肌力測試R值比較

表15 兩組治療前后60°/s下肩關節前屈等速肌力測試R值比較

表16 兩組治療前后60°/s下肩關節后伸等速肌力測試R值比較

表17 兩組治療前后60°/s下肩關節外展等速肌力測試R值比較

表18 兩組治療前后60°/s下肩關節內收等速肌力測試R值比較

表19 兩組治療前后60°/s下肩關節外旋等速肌力測試R值比較

表20 兩組治療前后60°/s下肩關節內旋等速肌力測試R值比較

3 討論

肩袖損傷患者初起多表現為疼痛，由炎癥因子水平升高導致外周疼痛感受器敏化而介導疼痛發生[13-15]；如未獲有效治療，后期可導致肩關節功能障礙。目前肩袖損傷的治療手段包括藥物、康復和手術等[16-17]，但尚未有統一認識[18]。針灸對治療肩袖損傷有效[19]，具有鎮痛和恢復肩關節功能的作用。

SPADI 包括洗頭、背部清潔、穿套頭衫等項目，可衡量肩痛患者日常活動表現的疼痛和困難程度。本研究顯示，加溫針灸治療后，患者疼痛緩解更充分，能更好完成自我照料和日常家務等活動。楊璐銘等[20]指出，肩袖損傷患者活動恢復相關因素包括感覺功能(疼痛)、運動功能(肩周肌群肌力及肩關節活動度)、個體活動表現技巧、重要作業活動和外部環境因素5個維度，各維度互相影響。溫針灸主要通過緩解患者肩痛癥狀、恢復肩關節運動功能，提升患者活動表現。

肩髃、巨骨屬手陽明大腸經，可疏通陽明經氣、調和氣血、祛瘀止痛；肩貞能促進局部氣血運行，以散結止痛，具有治療肩臂疼痛、上肢不舉的作用；肩前能祛邪蠲痹，提高痛閾，增加對疼痛的耐受性。現代研究認為，針刺可通過控制外周炎癥反應[21]，抑制局部致痛物質如降鈣素基因相關肽、P 物質等釋放[22]，降低外周敏化，改善疼痛癥狀[23-24]；針刺還可促進內源性鎮痛物質釋放，如內源性阿片肽、β-內啡肽釋放、5-羥色胺，而發揮鎮痛作用[25]。來自艾灸的溫熱刺激沿針身傳入深層組織，可增強細胞吞噬功能，促進炎性滲出物吸收與代謝[26-27]，降低肩關節囊周圍神經末梢感受器興奮性，發揮消炎止痛的作用。

肩袖損傷患者常采取保護性姿勢以避免活動產生的疼痛，引起肩關節運動障礙和肩肱節律紊亂[28-30]。溫針灸可驅邪散滯、通利關節，緩解局部組織痙攣狀態，恢復盂肱關節活動度；關節松動術可糾正肩胛胸壁關節異常位置，保持肩胛處于功能位，調整肩肱節律，恢復關節正常滑動[31]；MET 要求患者對抗恒定的阻力，有控制地收縮和舒張目標肌肉，可增加關節周圍組織的延展性，降低其敏感性[32]。以上治療可松解軟組織粘連，恢復關節正常位置，增加肩關節無痛活動范圍，改善關節運動功能。

患側與健側同名肌群R 值越趨近1，患者肌力和耐力恢復越好。本研究顯示，溫針灸能有效地促進肩袖肌群肌力恢復。但由于常規康復對內、外旋肌力恢復的效果較好，R 值均＞0.8，增加溫針灸不再產生進一步效果。肩袖損傷可繼發肩胛動力障礙，導致肌力不平衡、肌肉活化抑制等問題[33]。溫針灸具有溫煦濡養、舒筋活絡作用，減輕肌萎縮，改善肌肉協調，提高肩袖肌群肌力。MET使神經沖動傳到脊髓后角，刺激脊髓前角發出神經沖動到肌纖維，產生保護性張力對抗牽伸，從而強化較弱的肌肉力量[34]。本研究中，治療師引導患者通過收縮、放松和交互抑制，強化弱勢肌群，恢復肩關節生物力學穩定性。肌力的改善使患者在拿取物品、提重物等活動中有更好的表現，提高患者日常生活活動能力。

溫針灸聯合康復訓練均著眼于肩關節局部對癥治療，針對性強，安全，溫針灸有良好的鎮痛作用，可提高患者參與康復訓練的積極性，而康復訓練可進一步促進肩關節功能恢復，形成良性循環。無明顯不良反應，值得臨床推廣應用。

本研究研究對象年齡跨度較大，治療和隨訪時間短，缺乏長期跟蹤觀察；未排除職業、工傷賠償、并發癥等混雜因素；肩關節功能評估方法不全面。未來可分年齡進行觀察，延長隨訪時間，觀察療效與患者社會經濟情況之間的相關性，增加磁共振成像等更多指標觀察肩袖恢復的情況。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。