1例腦癱患者剖宮產術的麻醉及護理

劉其浩 石瑤 田媛 陳帝 牟成爽

1病例報告

2021年10月，患者女，26歲，身高155cm，體重61kg，以“停經38+5周，腹痛3小時余，已見紅”收住院，因“臨界骨盆;羊水過少”擬行急診子宮下段剖宮產術。患者出生時因早產缺氧被診斷為腦癱，兒時有癲癇樣發作病史，經麻醉前訪視發現患者生命體征平穩，有明顯的智力障礙，僅可進行基本溝通，依從性較好;雙眼斜視，雙耳聽力障礙，舌體肥大，雙下肢肌肉萎縮，肌力差，孕期自主活動少，行走時需攙扶，脊柱胸段輕度側彎，腰段未見明顯異常，椎間隙較為明顯，常規術前實驗室檢查無異常，完善術前心臟超聲，未見明顯異常，否認其他疾病和過敏史。經麻醉科與婦產科聯合進行術前討論，經患者家屬同意，確定行連續硬膜外麻醉。

患者入室后常規吸氧、心電監護正常，血壓110/65mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率85bpm，血氧飽和度99%。開放外周靜脈通路后，行連續硬膜外麻醉，患者取左側臥胸膝位，以L1～2間隙為穿刺點，常規皮膚消毒，穿刺成功后頭側置入硬膜外導管4cm，以2%利多卡因3ml+20μg/ml腎上腺素1ml配成的混合液3ml為試驗量，觀察5min，確認無全脊麻、局麻藥中毒等不良反應，經硬膜外導管注入1%利多卡因+0.5%鹽酸羅哌卡因混合液5ml，間隔10分鐘，觀察患者生命體征及麻醉平面，反復3次，共給藥15ml，期間患者血流動力學平穩，無明顯不適，麻醉平面固定于T6，術中患者生命體征平穩，嬰兒發育外觀正常，身長50cm，體重3155g，1分鐘、5分鐘及10分鐘的Apgar評分為10分-10分-10分，術后配置6μg/ml枸櫞酸芬太尼注射液共100ml，接一次性使用鎮痛泵（駝人CBI型）持續輸注鎮痛液2ml/h，行靜脈術后鎮痛48h，術后隨訪3天患者鎮痛效果良好，無特殊。

2討論

2.1患者不宜選擇全身麻醉：患者有腦癱后遺癥，并有多種“有明顯的智力障礙，僅可進行基本溝通，依從性較好;雙眼斜視，雙耳聽力障礙，舌體肥大，雙下肢肌肉萎縮，肌力差”神經系統異常，且兒時有癲癇病史，使用全身麻醉可能引起或加重神經系統異常。

2.2加強術中術后情況監測：腦癱后遺癥患者多合并有心肺功能異常，顳頜關節異常，牙齒質地疏松，咀嚼吞咽困難，情緒易波動等，若實施全身麻醉，潛在風險太大。術中監測要注意顳下頜關節功能障礙，特別是唇、舌、下顎肌肉會否存在肌肉松弛的情況，防止分娩過程，異物堵塞氣道。術后要加強對于腦癱患者的心電監護，提供給患者良好的休息，同時要告知患者保持心情平穩，切忌不要動怒生氣，防止出現情緒波動導致的術后不良反應。

2.3注意把握好麻醉藥物劑量：患者腰椎生理解剖結構未見明顯異常，為連續硬膜外麻醉的實施提供了良好基礎，但由于腦癱患者神經系統對局部麻醉藥較為敏感，所以給藥時要少量多次，并保證足夠的間隔時間嚴密觀察患者生命體征和麻醉平面，避免發生阻滯平面過廣、全脊麻等嚴重并發癥，確保良好的麻醉效果及患者生命安全。[1]

2.4做好安慰患者情緒：安排專門護士利用家鄉話聊天、手機娛樂等方式進行心理安慰，分散患者注意力，更好的配合手術完成。對于患者術后出情緒不穩定的情況，及時給與心理調適，特別是不安煩躁的情緒，及時給與安撫，對于出現極端情緒，必要時予以心理疏導，緩解其焦慮情緒疾病心理緊張等情況。

2.5陪同家屬心理護理與指導：對于患者完成連續硬膜外麻醉下行剖宮產術，要加強對于陪護家屬心理安慰輔導，要及時給與心理調適，特別是患者出現不安煩躁的情緒，及時給與安撫。同時，加強對于腦癱患者產后護理和新生兒護理的健康宣教，贏得患者及家屬對于疾病的全面認識，從而以健康積極心態面對疾病，建立起戰勝病魔的信心和勇氣。

2.6做好術后疼痛管理及康復訓練：為了增強患者配合度，便于術后鎮痛管理，本例采用靜脈鎮痛泵止痛方式，術后24小時內，按照連續泵注方式，確保患者術后情況穩定，并更加人性化的醫療服務。術后48小時以后，按照疼痛評估情況，依照需求為患者提供良好的靜脈鎮痛或口服、肌注鎮痛藥服務。鎮痛藥物選擇時，要避免容易出現藥物蓄積，防止出現過度鎮靜、呼吸抑制等情況。

2.7保護腦癱的孕產婦及新生兒。一般來說急診剖宮產手術麻醉多。然而，全麻過程中無論是靜脈給藥還是吸入給藥，都會是對患者的全身系統，尤其是大腦皮層一次應激考驗，同時對于患者術后恢復、新生兒保護都是極大挑戰。[2]本例對于腦癱的孕產婦，采用連續硬膜外麻醉，即減少全麻狀態下各類應激反應，本患者術中麻醉效果良好，生命體征平穩，新生兒娩出后，1分鐘、5分鐘及10分鐘的Apgar評分為10分-10分-10分，新生兒發育外觀正常，有效保護新生兒安全順利娩出。

2.8連續硬膜下麻醉方法優勢：即保留硬膜外麻醉的優勢，也兼顧好麻醉藥物劑量持久的特點，具有鎮痛性能佳、子宮收縮不受影響的特點，具有明顯的安全性和優越性。腦癱患者剖宮產患者采用連續硬膜下麻醉的方式，研究觀察術中患者血壓、心跳、呼吸監測情況，與普通剖腹產手術情況予以對照，得出術中患者生命體征平穩，特別是對于產婦和新生兒安全有效，術后恢復也較為良好。

2.9預防術后并發癥。腦癱患者要預防術后不良反應，特別是關注好患者精神意識狀態、生命體征、及呼吸道通暢有無異常及其程度，全面給出止痛、抗感染、支持的臨床藥物處理，同時給予全面監護患者情況，發現任何異常情況第一時間給予救治。

臨床應用中，腦癱患者連續硬膜外麻醉下行剖宮產術，可以連續硬膜外麻醉路徑在腦癱患者中應用，采用麻醉劑量監控的方式，控制麻醉藥物合理使用，從而全面提升患者滿意度和恢復度。要針對，腦癱患者連續硬膜外麻醉路徑剖宮產術中臨床應用，制定專門全面的麻醉方案，全面監控術中患者情況，制定應急情況處置方案，防各種并發癥的發生，又能將腦癱患者連續硬膜外麻醉的產婦和患兒恢復情況速度和質量達到一個更高的水平。

參考文獻：

[1]王祥瑞，張曉慶，俞衛鋒，等（主譯）.麻醉科5分鐘速查[M].上海：上海科學技術出版社，2018，388-390

[2]張富杰，夏俊龍，孟凡浩.腰硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉在潛伏期分娩鎮痛中應用的比較[J].中國醫藥導報.2019（16）