抗生素降階梯方案治療老年重癥肺炎患者的臨床效果

王春曉

（寬甸縣中心醫院急診科，遼寧 丹東 118200）

肺炎在臨床較為常見，是放射線、致病微生物等因素導致的疾病類型，在各個年齡段均可患病，老年人群的患病率較高，是導致老年人死亡的主要原因[1]。重癥肺炎嚴重威脅老年人生命健康，是引起老年人死亡的重要殺手之一。據世界衛生組織分析，每年因肺內感染引發老年人死亡人數占第3位，50%以上老年患者死亡與肺炎密切相關，且重癥肺炎的發病率及致死率與患者年齡明顯呈正相關，年齡越高，肺內感染致死率也越高。所以，如何早期診斷規范治療肺內感染，是擺在呼吸內科及老年病房的重要課題。抗生素抗感染治療是治療重癥肺炎的重要方法，但老年患者基礎病較多，且復雜，抗生素的選擇及耐藥問題也是臨床不得不重視的問題。如用藥不得當，不僅無法根治感染，反而可能引發菌群失調。導致患者免疫力下降，甚至出現肝腎損傷等。老年重癥肺炎患者病死率較高，控制感染是疾病治療的重點。但抗生素的長期應用下導致細菌耐藥問題明顯，故合理應用抗生素是確保患者救治成功的關鍵[2]。抗生素降階梯治療是一種相對新穎的用藥方式，可以根據患者臨床癥狀、致病菌菌株、感染情況及流行病學統計等基本情況選擇更合適抗生素的治療策略。近來年，降階治療已普遍用在老年重癥肺炎患者治療中，開始有替代傳統抗生素治療的趨勢[3]。基于此，本研究將我院收治老年重癥肺炎患者臨床資料作為研究對象，將抗生素降階療效進行匯總，并將具體內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治明確診斷為重癥肺炎的老年患者共80例作為研究對象，時間為2018年6月至2019年8月。結合治療方法對80例老年重癥肺炎患者進行1∶1配比法分組，對照組、試驗組各40例。對照組中，男女比例為20∶20；年齡60～80歲，平均年齡（72.56±3.34）歲；病程8～60 h，平均病程（32.50±4.50）h；合并癥：糖尿病10例，高血壓病10例，冠心病5例，慢阻肺3例。試驗組中，男女比例為19∶21；年齡61～79歲，平均年齡（74.20±4.20）歲；病程6～63 h，平均病程（33.00±4.80）h；合并癥：糖尿病10例，高血壓病12例，冠心病6例，慢阻肺2例。兩組患者一般資料對比，P＞0.05，具有可比性。本研究獲得倫理委員會批準。

納入標準[4]：①符合中華醫學會關于重癥肺炎的診斷標準。②年齡＞60歲者。③患者本人及親屬對本研究知情，并簽署書面知情同意書。排除標準[5-6]：①合并嚴重心、腎功能不全、肝衰竭、免疫系統疾病、血液病、惡性腫瘤等者。②對本研究所用藥物有過敏史者。③有精神疾病或腦血管疾病遺留認知功能障礙無法正常交流者。

1.2 方法 對照組給予常規抗生素治療。頭孢哌酮-舒巴坦（2.0 g）+氯化鈉注射液（0.9%、100 mL）靜脈滴注治療，每次8 h，每日1次；鹽酸左氧氟沙星（0.4 g）+氯化鈉注射液（0.9%、250 mL）靜脈滴注治療，每次8 h，每日1次，連續治療1周。試驗組應用抗生素降階梯方案治療。給予患者高效廣譜抗生素，比阿培南（0.3 g）+氯化鈉注射液（0.9%、100 mL）靜脈滴注治療，每次8 h，每日2次。3 d后復查血常規、C反應蛋白、降鈣素原、細菌培養、常規藥敏等實驗室檢查，結合化驗結果選擇敏感窄譜抗生素，如細菌培養提示陰性，無致病菌株時，繼續當前抗生素治療3～5 d后，給予二線抗生素，若患者真菌涂片提示真菌感染陽性時，可予以氟康唑注射用抗真菌治療[7]。此外，給予老年重癥肺炎患者常規對癥支持治療，包括祛痰、機械通氣、吸氧等。

1.3 觀察指標 記錄兩組治療的發臨床療效、肺功能指標、抗生素用藥時間、癥狀消失時間、住院治療時間。效果評價標準[8]：顯效，治療后患者的發熱、咳嗽等癥狀均消失，胸部X線、CT等復查結果復常，肺部聽診正常；有效，治療后患者的發熱、咳嗽等癥狀改善，胸部X線、CT等復查結果以及肺部聽診結果改善；無效，治療后患者的發熱、咳嗽等癥狀無任何改善甚至出現加重，且理化檢查提示未見明顯好轉甚至感染指標進一步加重。治療總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。肺功能指標包括第1秒最大呼氣量（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 試驗組治療后總有效率為97.50%（39/40），明顯高于對照組[77.50%（31/40）]（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較[n（%）]

2.2 肺功能及恢復情況 與對照組患者比較，試驗組患者抗生素用藥時間、癥狀消失時間、住院時間均更短，肺功能指標水平均更優（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肺功能及恢復情況對比（±s）

表2 兩組肺功能及恢復情況對比（±s）

3 討論

肺炎是肺泡、肺間質、肺內氣道等遭受病毒、細菌、支原體、真菌等各種致病菌侵襲，導致的系列炎性反應。近年來，隨著工業化及空氣污染加重，老齡化社會日趨明顯等原因，我國老年重癥肺炎感染患者人數居高不下，而重癥肺炎是老年人入住重癥監護室的重要病因之一。重癥肺炎具有病情危重、疾病轉化快、致死率高等特點，在細菌、病毒等致病菌參與下，肺內炎性因子、炎性反應廣泛，嚴重時可能誘發呼吸衰減、急性心衰等合并癥，對患者生命安全造成極大威脅。重癥肺炎多由細菌感染引起，老年人一方面抵抗力下降，機體各項功能較差，尤其肺功能下降，咳痰排痰能力不足，當感染細菌后，排菌能力下降，因此病情進展也快，肺內痰液蓄積、細菌反復滋生，也是多重耐藥菌形成的重要基礎，因此老年人出現重癥感染很難根治，病死率也很高。老年重癥肺炎發生率一直居高不下，是導致老年人死亡的主因，及早進行治療是確保患者安全的關鍵[8-9]。研究指出，重癥肺內感染只有一半左右患者有病原學明確診斷指標，有50%患者對當下抗生素治療存在無法耐受情況，有67%患者盡管積極抗感染治療，仍最終引發死亡。因此，早期正確選擇抗生素必要時聯合治療，是改善重癥肺炎患者預后，降低病死率的重要方法。對于老年重癥肺炎既往治療中以機械通氣、血管收縮藥物以及抗感染治療為主。在過去，抗生素多以升級治療，分別襲擊為主。即治療早期應用一種抗生素，待療效不佳時，再使用廣譜耐酶的抗生素進行干預。不過，近年來，許多臨床研究證實，這種升級抗生素治療療效并不確切，也不利于感染的早期糾正。抗生素能夠顯著緩解患者臨床癥狀，如昏迷、意識不清、神志恍惚等，能夠改善肺功能，但治療時藥物的選擇應合理，有理有據。既往應用抗生素治療重癥肺炎的療效不明顯，對感染控制不佳，且導致機體抵抗力進一步降低，加重患者感染程度。因老年患者自身免疫功能下降，臟腑功能下降，且多合并高血壓、心功能不全、糖尿病等并發癥，因此抗生素治療時應考慮周全，選擇用藥時也應注意合理謹慎[10]。目前，濫用抗生素問題越發明顯，這也是臨床總能發現多重耐藥菌株出現的原因，長期濫用抗生素易引發耐藥現象并加重患者病情[11-12]。早期治療時如抗生素選擇不恰當，可能導致無法消除致病菌，誘發細菌反復增殖，最終出現耐藥菌株形成，進一步降低抗生素療效。傳統升階療效就是早期抗生素不足，導致致病菌進一步加重，繁殖，導致病情加重，最終增加治療難度，也讓患者不得不承受更多的臨床不適，同時增加住院時間和經濟支出。降階抗生素治療主張優先應用廣譜類碳青酶烯，因該類抗生素具有廣譜耐酶特點，讓β-內酰胺環不會輕易被細菌分解破壞，以減少耐藥菌株生成，并且對多種致病菌都有非常好的抑菌殺菌作用，可以最快速度穩定病情，降低盲目更換抗生素及多種藥物聯合使用帶來的諸多不良合并癥，縮短住院時間，節省經濟支出[13]。臨床工作中，經常有危重感染患者，在下級門診或住院治療時，已經先后多次應用多種抗生素治療，始終無法改善，最后盡管已經開始應用廣譜耐酶抗生素治療，仍無法達到滿意療效，最終因病情日久，逐漸加重，患者最終出現多臟腑并發癥，嚴重時因感染控制不佳而出現生命危險。因此，早期高廣譜應用抗生素治療重癥感染肺炎，療效顯著后，逐步降低抗生素治療，可以有效降低此類事件發生率。降階梯抗生素療法遵循“一步到位、重拳出擊”的治療原則，能夠明顯降低耐藥菌的產生，最大程度保障臨床療效[14]。多位學者的研究指出，抗生素降階梯方案是相對較新穎的治療措施，能夠顯著抑制感染進一步發展，縮小抗生素靶向，降低耐藥菌株形成，明顯改善預后，降低病死率[15-17]。抗生素降階梯療法強度初始即應用強效的廣譜抗生素，最先限度去降低可能引發感染的菌株，最終實現控制感染的治療目標。當應用抗生素治療2～3 d后，患者病情就會得到改善，臨床癥狀明顯緩解，結合實驗室檢查，可予以更換為對病原體敏感性較高的窄譜抗生素，以進一步針對性靶向治療，進而提高臨床療效。國外研究指出，依據臨床用藥經驗結合理化檢查結果對重癥肺炎患者使用降階梯抗生素治療，該療法重視早期及廣譜足量治療[18]。早期重癥肺炎治療時，因細菌培養等指標尚未出結果，無法得到明確的藥敏分析，因此應用廣譜耐酶藥物，能增加藥物覆蓋，降低藥物不足引發疾病進展的發生率，待藥敏結果出來后，依據藥敏，選擇合適的敏感性較高的窄譜抗生素，進一步予以針對性治療[19-20]。但是廣譜抗生素不宜應用時間過久，否則可能出現菌群失調，誘發真菌感染。當明確致病菌時，應根據藥敏選擇特異性的抗菌藥物治療，以降階梯方式最大限度的減少因有效抗生素使用的不當引發的不良事件[21]。抗生素降階梯治療在結合重癥肺炎實驗室檢查結果及既往病史，應用廣譜抗生素、經驗性強效抗生素藥物治療，合理調整抗生素類型、用量，可有效覆蓋致病菌、控制感染，且成功減少細菌耐藥性、提高治療效果[22-24]。相關研究指出，重癥肺炎應用抗生素降階梯方案治療可提高臨床治療效果、用藥安全性[25]。

本試驗結果顯示，觀察組患者經治療后總有效率（97.50%vs.77.50%）顯著優于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。觀察組的FEV1[（2.75±0.30）Lvs.（1.66±0.33）L]顯著優于對照組，FVC[（3.25±0.55）Lvs.（2.63±0.58）L]顯著優于對照組，使用抗生素時間[（11.50±1.20）dvs.（19.20±1.50）d]顯著短于對照組，咳嗽消失時間[（9.50±1.50）dvs.（13.50±2.50）d]顯著短于對照組，退熱時間[（10.50±1.00）dvs.（14.50±1.50）d]顯著短于對照組，住院時間[（16.50±1.00）dvs.（20.00±1.30）d]顯著短于對照組，差異均有統計學意義，P均＜0.05。此次試驗結果和相關研究結果一致[26]。由此說明，抗生素降階梯治療方案可有效提高患者的臨床療效，減少抗生素使用量，縮短患者控制感染時間，促進患者快速康復。分析原因可能是由于患者治療初期使用高效廣譜抗生素可抑制革蘭陽性菌與革蘭陰性菌，進而控制感染進程；在使用高效廣譜抗生素3 d后，根據患者的細菌檢查及藥敏試驗結果給予針對性窄譜抗生素治療，有助于降低因長期使用抗生素產生的真菌感染率，降低不良反應發生率[27-28]。在抗生素降階梯方案中使用比阿培南藥物，可有效抑制細菌DNA螺旋酶及拓撲異構酶活性，進而抑制細菌繁殖，具有殺滅細菌的作用，尤其是對銅綠假單胞菌和不動桿菌屬有較強的抗菌活性，此外腎毒性小、不良反應少[29-30]。綜上所述，對比常規抗生素治療，使用抗生素降階梯方案治療老年重癥肺炎患者的效果更佳，可促進癥狀體征改善、縮短治療時間，是優選治療方案。