網(wǎng)絡課程翻轉(zhuǎn)課堂在神經(jīng)內(nèi)科新護士臨床思維培訓中的應用

陳欣彥 張麗薇 王敏秀

（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350001）

新護士規(guī)范化培訓是新護士入職后的必經(jīng)階段，培訓質(zhì)量對新護士個人成長及醫(yī)院人才隊伍建設起到了舉中輕重的作用[1]。《新入職護士培訓大綱（試行）》對新護士培訓提出了明確的規(guī)范和要求[2]。臨床思維是對患者存在或潛在的護理問題相關(guān)的分析、判斷和決策的反映，良好的臨床思維可以使護士具備發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力[3]。在新護士多種能力培養(yǎng)中，臨床思維能力是核心能力之一[4-6]。但臨床思維的建立與知識及經(jīng)驗緊密相關(guān)，新護士由于缺少臨床經(jīng)驗及專科知識，因此在培訓中盡快實現(xiàn)臨床思維的建立及應用，是新護士培訓中一直存在的難點。近年來網(wǎng)絡課程發(fā)展迅速，許多醫(yī)院也將網(wǎng)絡課程做為繼續(xù)教育的方法之一[7-11]。但目前已報道的研究多集中在知識技能培訓及學習態(tài)度方面，對臨床思維的培訓涉及較少，因此本研究從新護士臨床思維能力培訓入手，探索網(wǎng)絡學習與現(xiàn)場教學相結(jié)合的培訓方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年8月至2020年8月在福建省某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的新入職護士56名，均為女性，年齡在21～23歲，對照組護士平均年齡為（21.11±0.92）歲，觀察護士平均年齡為（21.25±0.93）歲；學歷大專38名，本科18名，對照組與觀察組護士歷均為本科9名（31.14%），大專19名（67.86%）。兩組在年齡及學歷上均衡，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。納入標準：①通過執(zhí)業(yè)護士考試，應屆畢業(yè)的新入職護士。②在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)并完成輪轉(zhuǎn)任務。排除標準：輪轉(zhuǎn)期間請假1個月以上人員。2018年8月至2019年7月的28名護士為對照組，2019年8月至2020年8月的28名護士為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

1.2.1.1 課程設置 根據(jù)新護士培訓目標，新入職護士輪轉(zhuǎn)期為6個月，培訓目標為專科基礎知識的掌握，初步學會制訂護理計劃。研究者在查閱文獻基礎上，初步設置培訓課程內(nèi)容。再選取本院護理培訓專家及神內(nèi)科副主任護師以上護士長共5名，經(jīng)過2輪專家咨詢后，確定神經(jīng)內(nèi)科新入職護士臨床思維培訓課程內(nèi)容，共20學時，具體課程內(nèi)容為神經(jīng)內(nèi)科常見疾病知識及護理8學時，神經(jīng)內(nèi)科專科檢查2學時，神經(jīng)內(nèi)科量表種類及評估2學時，長期臥床患者并發(fā)癥2學時，交接班規(guī)范及工作流程1學時，神經(jīng)內(nèi)科常見管道及并發(fā)癥預防2學時，經(jīng)典病例分析分享3學時，每個學時約30分鐘。根據(jù)教學內(nèi)容制作PPT，強調(diào)課程重點突出，并列出讓新護士自學的書目及培訓文件。

1.2.1.2 培訓方法 對照組采用傳統(tǒng)上課方式，每2周安排集體授課1次，每次2個學時，理論課程至第5個月結(jié)束。臨床工作期間采用導師制帶教方式，1個新護士配備1名N2級以上的護士為導師。觀察組采用翻轉(zhuǎn)課堂教學，課前網(wǎng)絡課程教學，由新護士自主學習，掌握基礎知識；課堂階段進行翻轉(zhuǎn)課堂教學，重點培訓新護士臨床思維。臨床工作期間帶教方式與對照組一致。

觀察組課前自主學習階段，錄播PPT并上傳至網(wǎng)絡課程平臺，每次課30 min左右，所有網(wǎng)絡基礎課程集中在輪轉(zhuǎn)期前3個月學習完成。在課堂教學階段，科室每個月組織一次課堂授課，共有6次課堂授課。在授課期間，老師采用翻轉(zhuǎn)課堂方法，先總結(jié)本月課程學習知識點，再給出臨床實際案例，進行現(xiàn)場分析討論。前3個月每次課堂授課配合網(wǎng)絡課程內(nèi)容給予簡單案例進行患者現(xiàn)狀分析；后3個月給予綜合案例，除了對患者疾病現(xiàn)狀的分析外還需進行簡單護理重點計劃的制訂。

1.3 評價方法 采用新護士自評、理論考核及護士長評價方式。

自行編制新護士自評調(diào)查表，內(nèi)容包括新護士對培訓方式、培訓知識實用性、能力提升自我滿意度等內(nèi)容，在輪轉(zhuǎn)期結(jié)束時評價。新護士根據(jù)自身情況，對培訓方式、知識實用性及自我提升程度等內(nèi)容進行評分，評分采用Likert五級評分法，分為非常不滿意（1分）、比較不滿意（2分）、一般（3分）、比較滿意（4分）、非常滿意（5分）。

新護士理論考核在培訓開始前、培訓3個月、6個月輪轉(zhuǎn)結(jié)束時各考核1次，考核內(nèi)容為專科疾病知識及簡單病例分析，要求每個新護士在40分鐘內(nèi)完成20題專科知識答題知識20分，案例評估順序正確20分，內(nèi)容完整30分，重點護理計劃制訂正確30分。每次考核結(jié)束由神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)護士長及總帶教共4人分別閱卷評分，取平均分。

護士長評價則是對新護士日常工作的主觀評價，自行設計調(diào)查表，由護士長觀察新護士日常工作情況。由于思維能力訓練提升需要長期訓練，因此在培訓開始前及輪轉(zhuǎn)最后1個月進行，對護士交班規(guī)范性、評估順序內(nèi)容完整性、對患者重點病情掌握程度、重點護理計劃制訂、風險預防措施到位性等方面進行評價。所有調(diào)查表均按Likert 5級評分法，分為非常不滿意（1分）、比較不滿意（2分）、一般（3分）、比較滿意（4分）、非常滿意（5分）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，以α＝0.05確立檢驗水準，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，本研究中涉及重復測量資料，采用一般線性模型重復測量比較方差分析。

2 結(jié)果

2.1 新護士自評 本研究中兩組對培訓的滿意度自評，其中觀察組護士對培訓方式、知識實用性及自我提升程度的滿意度都較對照組明顯提高。見表1。

表1 新入職護士對培訓自我評價[n（%）]

2.2 新護士理論考核成績 采用重復比較的一般線性方差分析，兩組培訓不同時段總分均值比較，培訓前對照組與觀察組成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），培訓后觀察組各項成績均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 新護士理論考核成績（分，±s）

表2 新護士理論考核成績（分，±s）

兩組不同學歷的新護士培訓前后總分組間比較，F(xiàn)值為103.79，P＜0.01，說明不同學歷新護士成績提升值有顯著差異，本科學歷新護士較大專學歷新護士成績提升更快更多。見表3。

表3 不同學歷新護士培訓前后比較

2.3 護士長評價 培訓前后兩組護士的評價成績總分比較，培訓前對照組與觀察組護士長評價成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；培訓后觀察組成績總分優(yōu)于對照組，二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 護士長評價

3 討論

3.1 網(wǎng)絡課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂培訓方式能提高新護士臨床思維 從結(jié)果中可見，觀察組新入職護士的臨床思維評價的各項成績均較對照組有顯著提高，這說明網(wǎng)絡課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的培訓方式對新護士的臨床思維是有效的。這與以往的研究結(jié)果類似[12-15]。新入職護士在這樣的培訓方式中，避免了枯燥的講課，能展示自己的見解，表現(xiàn)自我的觀點，這符合“90后”、“00后”愛展現(xiàn)自我，思維活躍的性格特征[16-17]。雖然在剛開始新護士們還不適應，討論課時師生之間互動尚不充分，但經(jīng)過教師引導后，多數(shù)新護士在課堂上表現(xiàn)活躍，能積極思考，用所學的理論知識分析案例，部分學生甚至能主動提出問題，與教師在討論課上積極互動。而且翻轉(zhuǎn)課堂的教學模式將“先教后學”轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋葘W后教”，課堂上更多的互動和討論能潛移默化地實現(xiàn)知識的內(nèi)化和鞏固，該教學模式在國內(nèi)外醫(yī)學教育中得到高度認可[18]。

3.2 新護士對網(wǎng)絡課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂培訓方式的滿意度高 所有觀察組新入職護士對于網(wǎng)絡課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的培訓方式表示滿意，較接受傳統(tǒng)培訓方式的對照組高出較多，由此可見新護士還是很認可新的培訓方式的，這與以往研究結(jié)果類似[19-23]。分析原因，首先由于疫情影響，線上網(wǎng)絡教學得到了極大發(fā)展，各種培訓均有網(wǎng)絡授課的參與，因此新護士對這樣的教學方式很容易接受。其次，臨床工作繁忙，新護士在完成日常臨床工作之余，還要來醫(yī)院進行培訓，這對新護士也是一種負擔和壓力，在與新護士交流中得知，絕大多數(shù)新護士不愿意在班外時間再來醫(yī)院上課，學習枯燥的理論知識。這可能與年輕護士對網(wǎng)絡接受度高有關(guān)，甚至部分學生在校學習期間就已經(jīng)接受網(wǎng)上課程教育。因此將理論知識采取網(wǎng)絡授課，此方式得到了新護士的認同和接受。

3.3 網(wǎng)絡課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂帶來的挑戰(zhàn)

3.3.1 對新護士的挑戰(zhàn) 由結(jié)果可以看出，本科學歷的新護士成績提升較大專學歷新護士多，而參與教師普遍反饋大專學歷新護士在翻轉(zhuǎn)課堂中，專科知識問答表現(xiàn)較好，但在病例分析中表現(xiàn)出參與度及應答性較本科學歷新護士低。首先，本科學歷護士的知識儲備比較豐富，醫(yī)學知識基礎較好，因此在病例分析這樣很考驗知識水平的培訓中，本科學歷新護士表現(xiàn)較好。其次，有很多本科學歷護士在學校期間就已經(jīng)接觸過病例討論、翻轉(zhuǎn)課堂這樣的學習方式，因此在培訓中她們?nèi)谌胝n堂快，參與積極性性高。因此建議在培訓過程中將新護士按照學歷分組，分開進行翻轉(zhuǎn)課堂病例討論，這樣能更好地讓教師根據(jù)新護士能力給予不同指導。

3.3.2 對教師的挑戰(zhàn) 本研究培訓方式對教師的能力要求較高，教師需要在病例分析時觀察新護士的表現(xiàn)，調(diào)動新護士的思考，迅速掌握新護士的能力特點，控制討論方向及節(jié)奏，所以教師除了必須具備豐富的專科知識外，還要有靈活的病例分析能力及課堂控制能力。在培訓過程中，有教師表示這樣的培訓對教師本身也是很大的挑戰(zhàn)。因此參與翻轉(zhuǎn)課堂培訓的教師挑選應該慎重，否則無法達提升新護士臨床思維的作用。同時也有研究認為，“00后”醫(yī)學生行動力較弱，缺少主觀能動性，需要監(jiān)督的性格特點[24]。因此在對新護士進行網(wǎng)絡課程教育時，要注意及時監(jiān)督其學習進度，防止新護士遺漏自學。本研究中采用表格化監(jiān)督方式，給每個新護士1份課程進度表，規(guī)定網(wǎng)絡課程完成時間，由總帶教及護士長定期抽查完成情況，確保新護士在討論課前已完成相關(guān)內(nèi)容的網(wǎng)絡課程學習[24]。

綜上所述，網(wǎng)絡課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂對于培訓神經(jīng)內(nèi)科新入職護士臨床思維方法可行，新護士普遍認可接受，本科學歷新護士較大專學歷新護士提升更多。但該方法受到新護士的基礎知識水平及能力的影響，對教師能力提出挑戰(zhàn)，應用時建議將新護士按學歷分開進行課堂討論。