置信職業(yè)行為在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望

杜妍蓉，陳彥樺，2*，王培成，2，李晗歌，安朝陽，朱紀(jì)明，4*

20世紀(jì)90年代后期，我國開始全面推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的規(guī)范化發(fā)展，至2010年已建立起較為完善的全科醫(yī)學(xué)教育體系［1-2］。特別是我國建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度以來，全科醫(yī)學(xué)教育得到了長足發(fā)展。然而，我國全科醫(yī)學(xué)教育仍存在課程體系不系統(tǒng)/不完善、理論與實(shí)踐脫節(jié)、臨床訓(xùn)練與基層需求不相符、難以對住院醫(yī)師表現(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評估等問題［3-6］，限制了我國全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)一體化體系的形成。置信職業(yè)行為（entrustable professional activities，EPAs）是醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的前沿成果，由荷蘭學(xué)者Olle ten Cate于2005年提出，指學(xué)員在具備被信任的能力后，能夠獨(dú)立執(zhí)行和完成的具體臨床任務(wù)［7］。EPAs通過對特定行為的評估，將勝任力與日常臨床實(shí)踐聯(lián)系起來，已成為被醫(yī)學(xué)教育者廣泛采用的評估框架［8-9］。由于全科醫(yī)學(xué)具有較強(qiáng)的應(yīng)用性和綜合性等學(xué)科特點(diǎn)，全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)應(yīng)更注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床實(shí)踐之間的整合與梳理［10-11］。目前，美國、加拿大、澳大利亞等多國學(xué)者開發(fā)了全科醫(yī)學(xué)EPAs清單，并將其應(yīng)用于全科醫(yī)生培訓(xùn)與評估中，以驗(yàn)證其臨床適用性。我國對EPAs的研究尚處于起步階段，將EPAs應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有望推動(dòng)我國全科醫(yī)學(xué)教育高質(zhì)量發(fā)展，理順全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)鏈條。本文旨在梳理EPAs在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的國際研究現(xiàn)狀及進(jìn)展，分析現(xiàn)有全科EPAs的優(yōu)勢與不足，從而為我國全科醫(yī)學(xué)EPAs的系統(tǒng)構(gòu)建和進(jìn)一步研究提供參考。

1 EPAs的起源與概念

1.1 EPAs的起源 基于勝任力的醫(yī)學(xué)教育（competency-based medical education，CBME）是一種以結(jié)果為導(dǎo)向的評估方法，強(qiáng)調(diào)對醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、實(shí)施、評估及評價(jià)，已成為現(xiàn)代培養(yǎng)醫(yī)生的主流手段［12］。為了推進(jìn)勝任力評估的“可操作化”，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（US Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME） 引入了里程碑計(jì)劃（milestones）并將其作為具體勝任力的發(fā)展階段，通過描述可觀察行為的發(fā)展過程，并使用更通俗的語言來描述六大核心勝任力，向住院醫(yī)師提供更具體的反饋和評估［13］。然而在實(shí)踐中，這些勝任力框架和里程碑計(jì)劃存在執(zhí)行程序復(fù)雜、過于理論化、不夠具體、與臨床活動(dòng)脫節(jié)等缺陷，在醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐過程中逐漸顯現(xiàn)出弊端，使得監(jiān)督者難以評估學(xué)員的勝任力，無法對住院醫(yī)師的課程開發(fā)提供足夠指導(dǎo)，不利于對住院醫(yī)師開展合理評估［14-16］。醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域亟須一個(gè)強(qiáng)大的、全方位的評估系統(tǒng)，來實(shí)現(xiàn)對學(xué)員持續(xù)、準(zhǔn)確的評估，并監(jiān)督學(xué)員的勝任力發(fā)展［17-18］。

1.2 EPAs的概念解析 為彌合CBME和臨床實(shí)踐之間的裂痕，EPAs的概念應(yīng)運(yùn)而生。EPAs將抽象的“勝任力”概念與具體臨床環(huán)境中的職業(yè)行為相結(jié)合，使得勝任力可獨(dú)立執(zhí)行、可觀察、可衡量［7］，適用于日常實(shí)踐中的培訓(xùn)和評估［19-20］。EPAs包含3個(gè)核心概念，分別為：職業(yè)行為（professional activities）、置信等級（levels of supervision）、置信決策（entrustment decisions）［21］。（1）職業(yè)行為，即學(xué)員要完成的任務(wù)。職業(yè)行為不是孤立的，其具有整體性，包括完成該職業(yè)行為所需的知識、態(tài)度及技能。例如，進(jìn)行胸骨穿刺的職業(yè)行為要求住院醫(yī)師具備相關(guān)知識和技能，能夠向患者簡單、清晰地解釋病因，具備團(tuán)隊(duì)合作和組織協(xié)調(diào)能力等［7］。（2）置信等級，即學(xué)員以有效和安全的方式完成職業(yè)行為所需的監(jiān)督者的協(xié)助水平或被監(jiān)督者所給予的信任程度。置信等級一般分為5級，由低到高依次為：①在直接監(jiān)督的情況下，學(xué)員觀察但不執(zhí)行；②學(xué)員可以在監(jiān)督者直接、主動(dòng)的監(jiān)督下執(zhí)行；③學(xué)員在被動(dòng)監(jiān)督下執(zhí)行，可按監(jiān)督者要求快速執(zhí)行該任務(wù)；④學(xué)員可以在監(jiān)督者遠(yuǎn)程和/或臨時(shí)監(jiān)督下執(zhí)行；⑤學(xué)員達(dá)到擔(dān)任監(jiān)督者的水平。（3）置信決策，即監(jiān)督者相信學(xué)員能夠完成特定任務(wù)的判斷，反映了監(jiān)督者對學(xué)員承擔(dān)某種臨床責(zé)任的信任程度［7］。通常而言，監(jiān)督者的置信決策受4組變量的影響，分別是：①受訓(xùn)者的屬性，如疲倦、自信、訓(xùn)練水平等；②監(jiān)督者的屬性，如寬松或嚴(yán)格；③環(huán)境，如一天中的時(shí)間、可用的設(shè)施；④EPAs的性質(zhì)，如罕見/常見、復(fù)雜/簡單程度［19］。

可以看出，在EPAs的應(yīng)用過程中，監(jiān)督者對學(xué)員的信任是至關(guān)重要的一環(huán)，同時(shí)也是有效臨床教育的基礎(chǔ)。荷蘭一項(xiàng)國家婦產(chǎn)科課程框架建議，當(dāng)學(xué)員執(zhí)行EPAs的能力達(dá)到預(yù)定的置信等級（一般是第4級）時(shí)，可頒發(fā)“授予責(zé)任聲明”（statement of awarded responsibility，STAR），這是對學(xué)員在該置信等級下進(jìn)行臨床實(shí)踐能力和權(quán)利的正式認(rèn)可［14］。

1.3 CBME、里程碑計(jì)劃、EPAs的區(qū)別 勝任力、里程碑、EPAs作為醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的重要階段，三者一脈相承，關(guān)系密切。其中，勝任力是學(xué)員應(yīng)當(dāng)具備的基本能力，里程碑是特定勝任力在發(fā)展不同階段能力水平的等級標(biāo)準(zhǔn)［19，22-23］，EPAs則是學(xué)員在不同階段結(jié)束后能否獨(dú)立執(zhí)行臨床行為或任務(wù)的決策判斷［24］。在實(shí)踐中，三者的主要區(qū)別在于：勝任力具有高度凝練和簡潔的特征，但在評估活動(dòng)中難以有效落實(shí)，從而促成了里程碑的建立，也促使了EPAs這樣的可觀察行為的發(fā)展［25］。從內(nèi)容來看，里程碑是核心勝任力的進(jìn)一步擴(kuò)展，并為之提供了一個(gè)漸進(jìn)的階段性發(fā)展框架［26］；EPAs是工作的一部分，每條EPAs通常需要2個(gè)及以上的勝任力領(lǐng)域的整合［27］，EPAs是將抽象勝任力轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)際行為的一種手段。作為評價(jià)工具，盡管里程碑和EPAs均需要階段性評價(jià)，但是里程碑更多地被用于對學(xué)員進(jìn)行階段性評價(jià)（通常為每年兩次），而非學(xué)員短期評估，難以實(shí)現(xiàn)對其臨床實(shí)踐的即時(shí)反饋，難以評估初期階段學(xué)員培訓(xùn)結(jié)果［28-29］，而EPAs則能填補(bǔ)里程碑在這些方面的不足，可以用于評估學(xué)員的初期狀態(tài)，有效實(shí)現(xiàn)了對學(xué)員的即時(shí)評估與反饋。

1.4 EPAs的優(yōu)勢 EPAs具有以下優(yōu)勢：（1）EPAs有助于對學(xué)員開展長期且全面的評價(jià)。對醫(yī)學(xué)教育來說，由于對學(xué)員的直接觀察受到時(shí)間和頻率的限制，如何在臨床環(huán)境中客觀評估學(xué)員的勝任力是一項(xiàng)挑戰(zhàn)［30］。EPAs清單提供了一份全面、有條理的臨床職業(yè)行為，可以在臨床實(shí)踐中用于即時(shí)記錄和追蹤學(xué)員的學(xué)習(xí)進(jìn)展，評估其勝任力發(fā)展水平，制定個(gè)性化的培養(yǎng)方案［31］。EPAs清單是培訓(xùn)環(huán)境中實(shí)用的評估工具，即使在結(jié)構(gòu)性較差的教育環(huán)境中也能發(fā)揮評估作用［32］。（2）EPAs有助于保障患者安全。在醫(yī)療保健中，項(xiàng)目清單作為降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的常用方法被廣泛采用［33］。一方面，患者安全可以作為EPAs清單的一部分，被納入對學(xué)員的評估考察中［34］；另一方面，EPAs的置信等級促進(jìn)了學(xué)員在不同置信等級下完成任務(wù)或操作，在提升學(xué)員專業(yè)水平的同時(shí)，也提高了患者安全性。（3）EPAs有助于幫助學(xué)員形成正確的自我認(rèn)知，比如：通過比較監(jiān)督者評價(jià)與學(xué)員自評之間的區(qū)別，可幫助監(jiān)督者識別出過度自信的學(xué)員；更重要的是，可以使學(xué)員了解學(xué)習(xí)目標(biāo)，形成對自身勝任力的準(zhǔn)確認(rèn)知，準(zhǔn)確掌握自身的勝任力發(fā)展，從而完善個(gè)人學(xué)習(xí)計(jì)劃［32，35-36］。

2 EPAs的國內(nèi)外研究進(jìn)展

2.1 EPAs的研究趨勢 EPAs自提出后便得到推廣，在多個(gè)專業(yè)中被迅速采用，包括但不限于兒科［37］、內(nèi)科［38］、精神病學(xué)［39］、病理學(xué)［40］、安寧醫(yī)療［41］、全科醫(yī)學(xué)［16，42］。EPAs的應(yīng)用也由最初的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育［7，14］，逐漸發(fā)展進(jìn)入院校醫(yī)學(xué)教育階段［43］。自2005年Olle ten Cate提出EPAs概念以來，EPAs相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)文量從2013年起迅速增長，并于2018年后進(jìn)入相對活躍期，相關(guān)研究主要集中在美國、荷蘭及加拿大等國家［44］。

我國對EPAs的研究尚處于起步階段。我國以EPAs為主題的研究探討了國際上EPAs研究的總體態(tài)勢［44］，詳細(xì)介紹了EPAs的概念、定義、現(xiàn)狀、國際進(jìn)展，以及其在不同領(lǐng)域的應(yīng)用情況［24，45-49］，如護(hù)理［50-51］、急診科［52］、兒科［53-54］、超聲醫(yī)學(xué)科［55］、神經(jīng)內(nèi)科［56］等。已有學(xué)者探索性地進(jìn)行了EPAs清單本土化構(gòu)建與應(yīng)用，如：林箐等［57］開發(fā)了主治醫(yī)師EPAs清單（7條），內(nèi)容包括指導(dǎo)病歷書寫、終末病案質(zhì)控、團(tuán)隊(duì)搶救、醫(yī)患溝通、臨床查房、院感防控、不良事件處置；馮莉莉等［52］開發(fā)了急診科15條EPAs清單，主要包含癥狀學(xué)、技能操作、溝通3方面內(nèi)容；齊心等［58］開發(fā)了住院醫(yī)師15條EPAs指標(biāo)，內(nèi)容包括接診患者、實(shí)驗(yàn)室檢查選擇和判讀、診斷與鑒別診斷、治療決策、醫(yī)療文書書寫等，為驗(yàn)證該15條EPAs指標(biāo)在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)際意義，李珊等［53］將其引入原有兒科住院醫(yī)師的形成性評價(jià)體系?？傮w而言，我國已在多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域開展EPAs的研究，為我國EPAs的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.2 EPAs在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究進(jìn)展與應(yīng)用 全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)涉及范圍十分廣泛的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，構(gòu)建一份全面的全科醫(yī)學(xué)EPAs清單尤為重要［16］。當(dāng)前，在國際范圍內(nèi)，全科醫(yī)學(xué)的EPAs框架開發(fā)已取得一定進(jìn)展，主要集中在美國〔全科醫(yī)學(xué)76條EPAs清單、家庭醫(yī)學(xué)與美國健康（Family Medicine for America's Health，F(xiàn)MAHealth）20條EPAs清單〕、加拿大（全科住院醫(yī)師35條EPAs清單）、澳大利亞（全科職業(yè)培訓(xùn)評估13條EPAs清單、全科學(xué)員80條求助EPAs清單）等國家，極大地推動(dòng)了EPAs在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展（表1）。我國學(xué)者在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也已對EPAs開展相應(yīng)研究。如張勇等［59］介紹了在德國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中將需要學(xué)習(xí)的核心能力分解成一系列EPAs以促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育訓(xùn)練的典型經(jīng)驗(yàn)，展現(xiàn)了EPAs在醫(yī)學(xué)教育評估中的優(yōu)勢。但相對而言，我國EPAs研究仍然有待深入，在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域同樣亟須進(jìn)一步開展相關(guān)的理論和實(shí)證研究。

表1 全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域EPAs的開發(fā)與應(yīng)用Table 1 Development and application of entrustable professional activities in general practice

2.2.1 美國全科醫(yī)學(xué)76條EPAs清單 2013年，美國全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究者SHAUGHNESSY等［16］運(yùn)用德爾菲法開發(fā)了全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的76條EPAs。該項(xiàng)清單以英國皇家全科醫(yī)學(xué)院的示范課程、美國全科醫(yī)師學(xué)會(huì)的全科醫(yī)師課程概述、丹麥全科醫(yī)學(xué)專業(yè)文件為基礎(chǔ)，經(jīng)兩輪德爾菲法后，將初始的91條精簡至76條。清單條目包括進(jìn)行成人體檢、管理糖尿病患者、管理發(fā)熱兒童、進(jìn)行兒童體檢、進(jìn)行新生兒體檢、管理腹痛患者等。

為評估美國全科醫(yī)學(xué)76條EPAs清單的實(shí)際應(yīng)用效果，SHAUGHNESSY等［60］選取其中60條構(gòu)建了住院醫(yī)師認(rèn)知技能文檔（resident cognitive skills documentation，CogDoc），對住院醫(yī)師認(rèn)知技能的3個(gè)方面（醫(yī)學(xué)知識、理解及應(yīng)用）進(jìn)行評估。經(jīng)過14個(gè)月的監(jiān)督與評估，38名教職員工對33名住院醫(yī)師的勝任力情況進(jìn)行了評價(jià)，填寫了5 201份CogDoc文檔。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不同培訓(xùn)年限住院醫(yī)師的能力存在明顯差異，但都隨著時(shí)間推移得到提升；住院醫(yī)師查閱CogDoc文檔后，一致認(rèn)為這些文檔記錄和反映了其個(gè)人表現(xiàn)，CogDoc文檔的一致性系數(shù)較高，表現(xiàn)出較高的信度，能夠用于住院醫(yī)師勝任力的監(jiān)督與評估。總的來說，這種評估方法不僅價(jià)格低、快速、易于實(shí)現(xiàn)，而且能夠在一定程度上有效記錄和評估住院醫(yī)師的臨床接觸經(jīng)歷，實(shí)現(xiàn)了臨床上的高頻率觀察。可見，EPAs為住院醫(yī)師評估項(xiàng)目提供了一個(gè)可靠的評估工具。

2.2.2 美國FMAHealth 20條EPAs清單 2015年，F(xiàn)MAHealth委員會(huì)基于健康結(jié)果改善、醫(yī)療系統(tǒng)效率、醫(yī)療公平性的理念，制定了一份20條的EPAs清單。隨后，家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目主任協(xié)會(huì)（Association of Family Medicine Residency Directors，AFMRD）參與進(jìn)來，成立了一個(gè)由來自美國農(nóng)村、社區(qū)、大學(xué)的項(xiàng)目主任和副主任組成的EPAs工作組，以推進(jìn)該份EPAs清單在住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用［61］。FMAHealth 20條EPAs清單的主要內(nèi)容包括：為所有年齡段的人提供全面、縱向的醫(yī)療服務(wù)；在多種環(huán)境下照顧患者和家屬；針對健康及醫(yī)療問題提供首診服務(wù)；提供預(yù)防保健，從而改善健康狀況，干預(yù)疾病和傷害的風(fēng)險(xiǎn)因素，并在早期可治療階段發(fā)現(xiàn)疾病；提供加速康復(fù)和功能改善的醫(yī)療服務(wù)等。

FMAHealth 20條EPAs清單的構(gòu)建目的是完善全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師教育，并向社會(huì)和臨床闡釋全科住院醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)。AFMRD工作組認(rèn)為，20條EPAs清單在住院醫(yī)師評估、住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃開發(fā)、課程評估與設(shè)計(jì)等方面表現(xiàn)良好［62］。MURDOCH等［62］運(yùn)用FMAHealth 20條EPAs清單，對15名正在進(jìn)行畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)3年培訓(xùn)項(xiàng)目（post-graduate year training，PGY）的住院醫(yī)師展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)：不同年級住院醫(yī)師的自評EPAs勝任準(zhǔn)備程度隨時(shí)間推移而增加，且這種趨勢具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；勝任程度的提升幅度在PGY第1年和PGY第2年之間最大；與低年級相比，PGY第3年的EPAs自評評分更加統(tǒng)一?？梢?，EPAs清單也可用于住院醫(yī)師自評，這種即時(shí)、客觀的自評反饋有助于掌握學(xué)員的學(xué)習(xí)進(jìn)度。

2.2.3 加拿大全科住院醫(yī)師35條EPAs清單 2015年，加拿大全科醫(yī)師和醫(yī)學(xué)教育研究者SCHULTZ等［42］為加拿大全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師項(xiàng)目開發(fā)了35條EPAs清單。在開發(fā)過程中，SCHULTZ等［42］將全科醫(yī)學(xué)的連續(xù)性、專業(yè)知識的更新、理論和實(shí)踐的結(jié)合情況等納入考量，以把握全科醫(yī)學(xué)的獨(dú)特之處。加拿大全科住院醫(yī)師35條EPAs清單分為9個(gè)領(lǐng)域，分別為：母嬰醫(yī)療服務(wù)、兒童和青少年的醫(yī)療服務(wù)、成年人的醫(yī)療服務(wù)、老年人的醫(yī)療服務(wù)、臨終關(guān)懷、行為醫(yī)學(xué)、全球健康與弱勢群體的醫(yī)療服務(wù)、外科與操作技能、職業(yè)素養(yǎng)。每個(gè)領(lǐng)域涵蓋3～5項(xiàng)EPAs，如老年人醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域包含老年患者定期健康體檢、老年患者一過性輕癥的診療、老年患者慢性病的診療、老年患者多重疾病的綜合診療、老年患者急危重癥的診療5項(xiàng)EPAs。

加拿大全科住院醫(yī)師35條EPAs清單不僅是評估住院醫(yī)師勝任力發(fā)展的基礎(chǔ)工具，也是住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)工具。其從3個(gè)方面發(fā)展住院醫(yī)師勝任力：一是有助于監(jiān)督者形成對住院醫(yī)師勝任力水平的基本認(rèn)知；二是可以降低監(jiān)督者置信決策的主觀性，及時(shí)校準(zhǔn)對學(xué)員的期望；三是可以為住院醫(yī)師提供一個(gè)清晰的勝任力提升路徑［42］。2013—2014年，SCHULTZ等［42］將該35條EPAs清單納入現(xiàn)有評估系統(tǒng)，用于關(guān)注住院醫(yī)師的能力發(fā)展情況，監(jiān)督者針對140名住院醫(yī)師填寫了共計(jì)6 658份EPAs評價(jià)表。納入EPAs后，監(jiān)督者的評價(jià)表填寫數(shù)量相比于未納入EPAs清單前同期增長10%。這些數(shù)量豐富的EPAs評價(jià)表，形成了對住院醫(yī)師勝任力發(fā)展的可追蹤軌跡圖，能夠有效支持住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的推進(jìn)。

2.2.4 澳大利亞全科職業(yè)培訓(xùn)評估13條EPAs清單

2019年，澳大利亞學(xué)者VALENTINE等［32］提出了用于全科職業(yè)培訓(xùn)評估的13條EPAs。該EPAs的開發(fā)結(jié)合了相關(guān)文獻(xiàn)、澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)會(huì)課程、澳大利亞農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)課程等，主要用于評估在社區(qū)培訓(xùn)的全科職業(yè)培訓(xùn)階段的醫(yī)療質(zhì)量。該EPAs包括13條內(nèi)容，如：全面采集病史，并對所有患者進(jìn)行檢查；診斷常見病，并對鑒別診斷進(jìn)行優(yōu)先排序；在多種醫(yī)療服務(wù)環(huán)境中管理急癥患者；管理常見慢性病患者和多病共存狀態(tài)等。VALENTINE等［32］同時(shí)制定了EPAs的置信等級，分為4個(gè)等級，分別為：（1）需要經(jīng)常的密切監(jiān)督；（2）大部分情況下需要現(xiàn)場監(jiān)督；（3）可遠(yuǎn)程進(jìn)行監(jiān)督；（4）無須監(jiān)督。

VALENTINE等［36］將該EPAs清單同時(shí)運(yùn)用于自評與他評，驗(yàn)證了該清單在評估中的有效性。該研究組進(jìn)一步將EPAs清單應(yīng)用于臨床上對學(xué)員的評估，監(jiān)督者對282名低/高年資學(xué)員開展了4次為期12個(gè)月的全科培訓(xùn)EPAs評估，學(xué)員同時(shí)使用相同的EPAs清單完成自我評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：監(jiān)督者可靈活運(yùn)用置信等級為學(xué)員評分；與低年資學(xué)員相比，高年資學(xué)員各項(xiàng)EPAs上的置信等級更高；隨著時(shí)間推移，低/高年資學(xué)員的置信等級均得到提升。該研究展現(xiàn)了EPAs及其置信等級在培訓(xùn)評估中的優(yōu)勢。

2.2.5 澳大利亞全科學(xué)員80條求助EPAs清單2020年，澳大利亞醫(yī)學(xué)教育家INGHAM等［63］借鑒EPAs的思想，開發(fā)了一套80條全科學(xué)員的求助EPAs。其開發(fā)基于定性分析法和社會(huì)構(gòu)建主義理論框架，通過7輪焦點(diǎn)小組討論，企圖全面覆蓋全科醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)范圍。80條求助清單主要包含了急診、惡性腫瘤的早期識別、心理健康、兒科、女性健康、老年醫(yī)療服務(wù)和姑息治療、普通內(nèi)科、依賴/成癮/疼痛管理、性健康、旅行醫(yī)學(xué)10個(gè)領(lǐng)域內(nèi)容。每個(gè)領(lǐng)域下分為若干臨床問題，如急診領(lǐng)域下細(xì)分為虛脫/寒顫、生命體征極度異常、急性呼吸短促、嚴(yán)重腹痛、胸部疼痛等14條臨床問題。

為反映全科醫(yī)學(xué)的廣度，澳大利亞80條求助清單力求納入更多的求助項(xiàng)目，從而導(dǎo)致篇幅較長。開發(fā)者認(rèn)為，在應(yīng)用過程中，監(jiān)督者可以根據(jù)全科學(xué)員獨(dú)立執(zhí)行能力的實(shí)際情況，逐條刪去EPAs的條目，縮減求助清單的篇幅，減輕評估壓力。但在刪除任何一條前，監(jiān)督者需要考慮條目被納入求助清單的原因，從而更精準(zhǔn)、謹(jǐn)慎地做出決策。開發(fā)者同樣表示，盡管該份求助清單在數(shù)目上顯得有些龐大，但其有助于教學(xué)和監(jiān)督的實(shí)施，對確?；颊叩陌踩哂休^高價(jià)值，同時(shí)可以幫助全科學(xué)員規(guī)劃學(xué)習(xí)路徑、設(shè)置臨床教學(xué)課程主題［64］。

澳大利亞全科學(xué)員進(jìn)入醫(yī)學(xué)培訓(xùn)初期，監(jiān)督者可能無法及時(shí)對全科學(xué)員進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)督、常規(guī)監(jiān)控和指導(dǎo)。而INGHAM等［63］開發(fā)的80條求助EPAs清單，涵蓋了全科學(xué)員應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督者尋求幫助的一系列工作場景，其應(yīng)用起到3方面的作用：一是便于進(jìn)行臨床教學(xué)課程的學(xué)習(xí)規(guī)劃和主題教育，有助于臨床教學(xué)和監(jiān)督；二是通過廣泛提示全科學(xué)員及時(shí)求助，更好地保障患者安全；三是有利于實(shí)現(xiàn)對全科學(xué)員的監(jiān)督，有效提升醫(yī)療質(zhì)量。

3 EPAs在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的潛在問題與展望

在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，EPAs清單的開發(fā)已取得一定進(jìn)展，但仍有部分問題亟待解決和達(dá)成共識。此外，EPAs因其廣泛的應(yīng)用范圍，具有較高臨床實(shí)用價(jià)值，有望在未來得到進(jìn)一步的研究和開發(fā)。

3.1 潛在問題 上述不同國家針對不同情況開發(fā)的全科EPAs清單仍有其自身局限性。例如：美國全科醫(yī)學(xué)76條EPAs清單未包含一些臨床上必備的技能和知識；構(gòu)建過程中，專家地域分布不均、專家組名單受師資和理念影響等問題，可能會(huì)在一定程度上影響該清單的構(gòu)成。澳大利亞80條求助EPAs清單被質(zhì)疑過度地求助可能會(huì)起到反作用，使得全科學(xué)員產(chǎn)生求助依賴，而導(dǎo)致其臨床獨(dú)立性難以養(yǎng)成［63］。

當(dāng)前學(xué)界對EPAs清單的討論還集中在條目數(shù)量上。例如，美國全科醫(yī)學(xué)76條EPAs清單和澳大利亞80條求助EPAs清單，能夠涵蓋詳細(xì)的臨床問題但篇幅偏長，評價(jià)內(nèi)容較為繁復(fù)，不利于監(jiān)督者對學(xué)員進(jìn)行即時(shí)反饋和評價(jià)［30，65］，會(huì)影響其實(shí)用性。再如，加拿大全科住院醫(yī)師35條EPAs清單和澳大利亞全科職業(yè)培訓(xùn)評估13條EPAs清單，條數(shù)適中但內(nèi)容較為寬泛，削弱了其作為監(jiān)督工具的效用［63，66］。事實(shí)上，在篇幅長短和內(nèi)容詳略之間平衡較為困難，一般而言，為了不給監(jiān)督者增加額外的評估負(fù)擔(dān)，EPAs清單不宜過長。有學(xué)者提出，對于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育來說建議的EPAs條數(shù)為20～30條［19］；也有學(xué)者認(rèn)為，考慮到全科醫(yī)學(xué)是一門同時(shí)在多領(lǐng)域培養(yǎng)勝任力的學(xué)科，全科EPAs的內(nèi)容不能過于籠統(tǒng)，否則會(huì)失去其作為評估工具的價(jià)值［42，63］；在實(shí)際情況中，有限的EPAs條目難以詳盡地描述全科醫(yī)師的全部職業(yè)行為，這不可避免地會(huì)導(dǎo)致生成過長的EPAs清單［66］。針對學(xué)者們對數(shù)目的爭議，Olle ten Cate認(rèn)為，只要EPAs清單能夠適當(dāng)?shù)刈R別出需要掌握的職業(yè)行為，那么不同條目數(shù)量的EPAs設(shè)置都是合適的［19］。

總的來說，由于EPAs在全科領(lǐng)域尚處于發(fā)展階段，仍存在以下不足：第一，監(jiān)督者需要適應(yīng)期。2018年在多倫多大學(xué)開展的一項(xiàng)對全科醫(yī)學(xué)教師的研究顯示，監(jiān)督者難以清晰區(qū)分勝任力和EPAs，這可能是由于其缺乏對勝任力和EPAs的深刻理解［67］。第二，全科EPAs清單內(nèi)容和框架未達(dá)成一致。由于全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，EPAs清單無法詳盡描述全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的全部臨床關(guān)鍵行為，學(xué)者們難以在清單的長度和內(nèi)容上實(shí)現(xiàn)較好的平衡，過長或是表述過于籠統(tǒng)的EPAs清單都會(huì)干擾住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)，增加監(jiān)督者評估的工作量［66］。第三，基于EPAs的評估需要監(jiān)督者頻繁、多次地對學(xué)員進(jìn)行直接觀察，這在一定程度上限制了監(jiān)督者對EPAs清單的進(jìn)一步利用［30］。

3.2 研究展望 EPAs在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究有望得到進(jìn)一步深化。第一，全科醫(yī)學(xué)EPAs清單內(nèi)容的共識亟待達(dá)成。目前，已開發(fā)的全科EPAs清單尚未達(dá)成普遍共識，當(dāng)全科醫(yī)學(xué)EPAs清單在未來的開發(fā)和應(yīng)用達(dá)到一定程度時(shí)，需要達(dá)成一個(gè)普遍共識，以促進(jìn)EPAs清單的推廣和標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用［30］。第二，推進(jìn)全科EPAs的中國本土化和區(qū)域化研究與應(yīng)用。盡管EPAs已在多國得到開發(fā)和應(yīng)用，但亞洲區(qū)域仍缺乏關(guān)于EPAs的研究。我國目前關(guān)于EPAs的研究較為有限，缺乏實(shí)證研究和本土化研究，在全科領(lǐng)域的EPAs研究則更少，需要在未來加強(qiáng)探索。第三，推進(jìn)全科EPAs在住院醫(yī)師個(gè)人勝任力發(fā)展、確保患者安全等方面的應(yīng)用，讓EPAs在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮更多、更重要的作用［16，68-69］。

綜上所述，在當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育中，為彌合教育理論與臨床實(shí)踐之間的裂痕，EPAs作為一種實(shí)用策略出現(xiàn)，有助于在醫(yī)學(xué)教育中實(shí)施CBME的臨床評估。盡管EPAs在醫(yī)學(xué)教育的不同專業(yè)和不同階段均有應(yīng)用，在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也有部分研究成果，但仍處于豐富理論、構(gòu)建清單、推廣應(yīng)用、評估效果的起步階段，尚需要進(jìn)一步的研究拓展。在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，EPAs應(yīng)用范圍較廣，應(yīng)用優(yōu)勢明顯；同時(shí)，因其處于發(fā)展階段，仍有部分不足需要克服。EPAs的研究在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域有方興未艾之勢，我國對全科EPAs的研究仍稍顯匱乏，亟須學(xué)者的關(guān)注和研究，最終推動(dòng)我國全科醫(yī)學(xué)教育的高質(zhì)量發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：杜妍蓉、陳彥樺、朱紀(jì)明負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料收集與整理；杜妍蓉負(fù)責(zé)文章撰寫與修訂；陳彥樺、王培成、李晗歌、安朝陽參與文章修訂和可行性分析；朱紀(jì)明負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制，并對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。