綜合醫院門診患者健康素養現狀及其影響因素研究

王曉妍，田向陽*，董建，褚熙，韋國鋒，吳宗輝，孫桐，張紅

患者健康素養是指患者獲取、理解、分析、應用醫學信息和服務，與醫務人員進行有效互動，改善自身治療和康復效果的能力，具備醫學科學觀念、了解醫學常識、掌握基本疾病防治技能、擁有自我效能感、能夠認知基本醫學信息等均是患者具備健康素養的重要表現［1］。患者健康素養水平是影響其衛生服務利用狀況、醫療決策參與度，以及醫患溝通效果的重要因素［2-4］。既往研究結果也表明，可通過提升患者健康素養，提高其治愈率和康復率［5］，降低疾病的復發率、殘疾率和死亡率［6］。近20年，國外開展了大量有關患者健康素養的研究，開發出多種患者健康素養評價量表，這些量表目前已在臨床上得到廣泛應用［7-8］。在上述量表的基礎上，根據我國實際情況，我國學者也于近年開展了相關研究，并開發出了“患者健康素養測評量表”［9］。我國患者數量龐大，2019年全國醫療衛生機構診療人次數達871 987.3萬［10］。了解我國患者健康素養水平現狀及影響因素，可為改善醫患溝通、完善患者治療和康復方案、有針對性地開展患者健康教育提供參考與依據，進而有助于提高患者治療依從性，改善患者遵醫行為和自我管理行為。為此，本研究組利用“患者健康素養測評量表”，在全國抽取14家綜合醫院開展了門診患者健康素養調查工作，旨在為我國綜合醫院醫務人員開展患者教育工作、采取有效策略以提升患者健康素養水平提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據中國二、三級醫院名錄，采用系統抽樣方法選取我國東（北京市、山東省、廣東省、江蘇省和河北省）、中（山西省）、西（重慶市和甘肅省）部8省份共14家二級或三級綜合醫院作為調查地點，隨機抽取2021年1—5月至14家醫院門診就診的患者作為調查對象。納入標準：（1）年齡≥15歲；（2）病情穩定或處于疾病康復期；（3）知情同意，并自愿參與問卷調查。排除標準：（1）急危重癥患者；（2）因存在意識/認知障礙或患有精神疾病，無法理解問卷內容者；（3）存在視聽障礙、偏癱等不便于參與調查的情況。本研究已通過中國健康教育中心倫理委員會審批（審批號：2021003）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行設計，內容包括患者的性別、民族、年齡、文化程度、職業、家人從事醫療衛生行業情況、家庭人均月收入、平時獲取醫療信息的渠道。

1.2.2 患者健康素養測評量表［9］由醫學科學觀念、醫學常識、疾病自我管理技能、自我效能、醫學信息認知5個維度組成，共包含17個條目，每個條目采用Likert 5級評分法（0～4分）［11］，各條目得分之和即為總分，得分范圍為0～68分，得分越高代表患者健康素養水平越高。量表Cronbach'sα系數為0.785，5個維度的Cronbach'sα系數為0.562～0.715，5個公因子累積方差貢獻率為57.117%。鑒于量表和各維度的Cronbach'sα系數均＜0.8，且公因子累積方差貢獻率＜60%，需對部分條目進行修訂［12］。在征求專家意見的基礎上，將考查知識點有所重復的2個與吸煙有關條目中的1條“老年人戒煙反而可能對身體有害”修改為量表開發時初始量表中的條目“持續性精神緊張、壓力大是糖尿病的危險因素”，將條目“服用藥物是治療糖尿病的唯一辦法”修改為“糖尿病治療的最終目的是控制血糖”，將“突然發生胸口壓榨性疼痛，或背部、左肩、上肢、手指處針刺樣疼痛，可能是冠心病發作”修改為“突然出現一側身體、軀干無法移動，說話不流利、意識障礙，說明可能患有腦卒中”。修訂后，量表Cronbach'sα系數（0.841）和公因子累積方差貢獻率（62.538%）均得到明顯改善。本研究中實際得分＜總分60%（＜41分）者，被判定為不具備健康素養；實際得分達到總分80%及以上（≥55分）者，被判定為具備良好健康素養；實際得分為41～54分者，則被判定為具備中等健康素養。在各維度上，各維度實際得分＜維度總分60%或≥維度總分80%者，則被判定為在該維度上不具備健康素養或具備良好健康素養，否則即判定為在該維度上具備中等健康素養。患者健康素養測評量表（修訂版）具體內容見表1。

表1 患者健康素養測評量表（修訂版）具體內容Table 1 The revised version of the Patient Health Literacy Scale

1.3 調查方法與質量控制 將修訂好的最終問卷通過“問卷星”網站發布，并自動生成問卷二維碼。調查遵循“自愿、知情、同意”的基本原則，由醫務人員在診療結束后向調查對象出示電子問卷二維碼，調查對象通過微信掃碼參加問卷填寫。問卷由調查對象自行填寫完成，醫務人員不做任何誘導性解釋，問卷全部填寫完成后當場提交。若調查對象不能獨立完成填寫，則由醫務人員協助完成。為了保證所填寫信息真實、有效，在正式調查前，醫務人員告知調查對象問卷采用匿名調查的方式且其所填寫內容將完全保密。研究組在開展研究前對多家綜合醫院的醫務人員進行了線上培訓，以保證其對問卷內容的理解具有一致性。問卷全部回收后，對問卷進行審核，對數據進行清理，將有嚴重缺項、漏項、錯填、明顯邏輯錯誤等問題的問卷視為無效問卷。為避免數據轉移過程中出現錯誤，“問卷星”數據以Excel格式導出后，直接導入SPSS 24.0軟件。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用（±s）表示；計數資料采用相對數表示，等級資料兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用Kruskal-Walis H檢驗。采用“天花板效應”檢驗、“地板效應”檢驗對量表進行評價。當在全體人群或某一特征人群中測評結果普遍偏差（得最低分者占比＞5%）時，可認為量表存在“地板效應”；相反地，當在全體人群或某一特征人群中測評結果普遍偏好時（得最高分者占比＞5%）時，可認為量表存在“天花板效應”。采用有序多分類Logistic回歸分析門診患者健康素養水平的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門診患者一般資料 共發放問卷2 808份，回收有效問卷2 808份，問卷有效回收率為100.00%。2 808例門診患者中，196例（6.98%）來自北京市，975例（34.72%）來自山東省，314例（11.18%）來自廣東省，34例（1.21%）來自江蘇省，63例（2.24%）來自河北省，117例（4.17%）來自山西省，70例（2.50%）來自重慶市，1 039例（37.00%）來自甘肅省；女1 528例（54.42%）；2 697例（96.05%）民族為漢；563例（20.66%）年齡≥65歲；927例（33.01%）文化程度為大專及以上；647例（23.04%）職業為農民；2 158例（76.85%）無家人從事醫療衛生行業；1 028例（36.61%）家庭人均月收入為2 000～＜5 000 元；分別有70.12%（1 969/2 808）、49.86%（1 400/2 808）、29.13%（818/2 808）、45.90%（1 289/2 808）、44.44%（1 248/2 808）的門診患者平時從醫療衛生人員、家人/朋友/同事、工作單位/社區組織的活動、廣播/電視/報紙/書籍、互聯網處（中）獲取醫療信息。

2.2 門診患者健康素養水平 2 808例門診患者量表得分最高分為64.00分〔2例（0.07%）〕，最低分為23.00分〔1例（0.04%）〕，平均分為（43.38±6.25）分。1 920例（68.38%）門診患者量表得分≥41分，即具備健康素養，其中133例（6.93%）具備良好的健康素養（得分≥55分）。2 808例門診患者在醫學科學觀念、醫學常識、疾病自我管理技能、自我效能、醫學信息認知維度上的平均得分依次為（10.24±3.17）、（7.55±1.54）、（9.20±2.12）、（9.03±2.10）、（7.36±2.21）分。門診患者在量表各維度上的健康素養水平分布情況見表2。

表2 門診患者在量表各維度上的平均得分和健康素養水平分布情況（n=2 808）Table 2 Mean score of each domain of the Patient Health Literacy Scale and distribution of health literacy levels in outpatients

2.3 不同特征門診患者的健康素養水平比較 不同年齡、文化程度、職業、家人從事醫療衛生行業情況、家庭人均月收入，以及不同醫療信息獲取途徑（醫療衛生人員、家人/朋友/同事、工作單位/社區組織的活動、廣播/電視/報紙/書籍、互聯網及其他）門診患者的健康素養水平比較，差異有統計學意義（P＜0.001），見表3～4。無論對于全體人群還是某一特征人群而言，量表均不存在“天花板效應”和“地板效應”，見表3。

2.4 門診患者健康素養水平影響因素的有序多分類Logistic回歸 以患者健康素養具備情況（賦值：不具備健康素養=0，具備中等健康素養=1，具備良好的健康素養=2）為因變量，以表3～4中差異有統計學意義的變量（因醫療信息獲取途徑“其他”所包含的信息不明確，且選擇人數較少，對臨床實踐的指導意義較弱，故未納入回歸模型）作為自變量，進行有序多分類Logistic回歸分析。模型似然比檢驗結果顯示，χ2=279.925、P＜0.001，提示有序多分類Logistic回歸模型有效；擬合優度檢驗結果顯示，P=0.673，提示模型擬合效果較好；平行線檢驗結果顯示，χ2=35.653、P=0.059，提示平行性假設成立，即各回歸方程相互平行，可以使用有序多分類Logistic回歸進行分析。結果顯示：文化程度、職業、家庭人均月收入、平時從醫療衛生人員處獲取醫療信息、平時從互聯網中獲取醫療信息是門診患者健康素養水平的影響因素（P＜0.05），見表5。

表3 不同特征門診患者健康素養水平比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the health literacy level in outpatients by demographic characteristics

表4 不同醫療信息獲取途徑患者的健康素養水平比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the health literacy level in outpatients by the method used to acquire health information

表5 門診患者健康素養水平影響因素的有序多分類Logistic回歸分析結果Table 5 Results of ordinal and multinomial Logistic regression analyses of factors influencing the health literacy level in outpatients

3 討論

患者健康素養水平是影響醫患溝通效果和患者疾病轉歸的重要因素［4］。盡管我國自2012年以來連續開展了全國性的居民健康素養監測調查工作［13］，但針對患者在醫療環境中健康素養水平的研究相對較少。本研究抽取了我國東、中、西部地區14家綜合醫院作為調查地點，首先對“患者健康素養測評量表”進行了改良。修訂版患者健康素養測評量表的Cronbach'sα系數為0.841，提示該量表具有較高的信度，能夠準確測量患者的健康素養。公因子累積方差貢獻率為62.538%，說明公因子能夠較好地代表患者健康素養方面的指標。無論對于全體人群還是某一特征人群而言，量表均不存在“天花板效應”和“地板效應”，說明量表在測量患者健康素養方面具有良好的區分度。使用修訂版患者健康素養量表進行調查，一定程度上增加了本研究結果的可靠性和穩定性。

多項研究結果表明，患者健康素養水平會對患者的治療依從性、醫療服務的有效利用、疾病轉歸和健康結局造成影響［14］。本次調查結果顯示，門診患者總體健康素養水平一般，量表平均得分（43.38分）略高于及格分（41分），健康素養水平為中等及以上患者的比例為68.37%，尚有近1/3的門診患者不具備健康素養，具備良好健康素養的患者僅占4.74%（133/2 808），提示我國門診患者健康素養水平亟待提高。此外，門診患者在不同維度上的健康素養水平也存在較大差異。本研究中，門診患者在疾病自我管理技能維度上具備中等及以上水平健康素質者占比最高，達82.02%，在醫學科學觀念維度上具備中等及以上水平健康素質者占比最低（35.86%），與王曉琪等［15］的研究結果不一致。分析原因可能是：本研究使用的量表側重于對患者的健康意識、知識、自我效能、信息獲取能力進行考察，未涉及“門診就診技能”這一易于得分的維度。

大量研究表明，患者健康素養水平會受到文化程度、社會經濟狀況、健康教育接受情況等因素的影響［16-17］，與本研究的結果存在相似之處。本研究發現，在控制其他因素的情況下，文化程度和家庭人均月收入越高的患者健康素養水平越高，這與周文娟等［18］和張人華等［19］采用居民健康素養調查問卷對患者展開調查的結果相一致。文化程度和家庭收入較高的患者，常具備較強的閱讀和理解能力，主動獲取信息和服務的意識亦更強，獲得知識和技能的途徑也更多，更能有效地獲取衛生服務資源，進而有助于其健康素養水平的提升。這也提示醫護人員在接治患者時，應重點加強對文化程度和收入水平較低患者的教育和指導，采用通俗易懂的語言和科普材料，幫助患者理解疾病診療和康復信息，進而促進門診患者健康素養水平的提升。與“其他”職業相比，學生、工礦企業工人、商業零售或服務人員健康素養水平較高；平時從醫療衛生人員處、互聯網中獲取醫療信息的門診患者健康素養水平較高。其中學生健康素養水平較高的原因可能與其在學校可接受到系統的健康教育有關［20］。同時，隨著信息技術的發展，許多新技術被應用于課堂之中，網絡覆蓋了生活中的各個方面，科技的進步也使學生獲取醫療信息的途徑得以擴寬，故其在日常的學習生活中更易接觸到健康素養測評量表所涵蓋的知識。工礦企業工人和商業零售/服務人員的健康素養水平相對較高，可能與兩類人群職業的特殊性密切相關。工礦企業工人對職業病防治知識、突發事件應急處理措施等了解較多；商業零售或服務人員因長期與各類人員頻繁接觸，常接受職業衛生、疾病防治相關知識培訓。本研究結果表明，選擇從醫療衛生人員處獲取醫療信息的門診患者的比例≥70%，遠高于其他途徑。且有序多分類Logistic回歸分析結果表明，通過醫療衛生人員獲取醫療信息的患者健康素養水平也較高，說明醫療衛生人員在開展患者教育、提升患者健康素養水平中發揮著關鍵作用。

通過調查門診患者的健康素養現狀，不僅能夠及時了解患者對自身健康信息的掌握情況，還能促進患者治療效果的提升，同時還有助于增強患者健康信息掌握的全面性，提高其健康信息獲取的準確性，矯正其對健康信息的認知偏差。下一步：應加強對患者的健康素養篩查，把不具備健康素養的患者作為重點干預對象；在健康信息宣傳上，應避免采用傳統的健康教育模式，注重健康信息的雙向傳遞；應注重提高患者掌握和運用健康信息的能力、對自身健康管理的認知水平和重視程度，以及自我效能感，最終助力實現全民健康素養水平穩步提高［21］。

本研究的局限性主要表現在3個方面：一是本研究未采用分層隨機抽樣法抽取調查對象，調查對象的代表性可能會受到一定程度的影響；二是本研究使用的調查工具是基于北京市門診患者開發而成的患者健康素養測評量表，為提升量表在本研究中的適用性，本研究利用多中心數據對其進行了修訂與完善，但量表的測量性能仍有較大的提升空間；三是本研究為典型調查研究，調查結果的可推廣性仍需進一步探索。盡管存在上述局限性，在患者健康素養領域，本研究仍具有一定的創新性和實際應用價值，可為我國綜合醫院醫務人員開展患者教育工作、采取有效策略以提升患者健康素養水平提供科學依據。

總而言之，應發揮醫療衛生人員在提高門診患者健康素養水平中的重要作用，加大對文化程度和收入較低患者的關注力度，進一步拓寬患者獲取醫療信息的渠道，加強對其的教育和指導，進而提升患者的健康素養。

作者貢獻：王曉妍、田向陽負責文章的構思與設計、論文撰寫與修訂；王曉妍負責文章的可行性分析、文獻/資料收集；董建、褚熙、韋國鋒、吳宗輝、孫桐、張紅負責文獻/資料整理；田向陽對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。