我國中老年人慢性病共病現狀及其對衛生服務利用和醫療費用的影響研究

范瀟茹，陳莎，施予寧，郝春，2*

慢性病是造成全球疾病負擔的重要因素［1］，每年約有71%的死亡可歸因于慢性病［2］。共病，即患有兩種或兩種以上的慢性病［3-5］。相比于患單種慢性病，多種慢性病的相互作用會對人群造成更大的健康危害［6］，與諸多不良結局相關［5-12］。持續升高的共病患病率已成為各國衛生體系面臨的重要問題［4，13-14］。雖然，目前中低收入國家（包括我國）的共病患病率大多低于高收入國家［15-16］，但也正在逐漸接近高收入國家水平［14］。中老年人是慢性病發病和死亡的高危人群［2，17］，因此有必要了解我國中老年人群共病的患病情況和特征，以便為患者提供合適的衛生服務。共病對衛生服務利用和醫療費用的影響是一個值得研究的話題。多項研究發現，慢性病患病數量的增加與衛生服務利用、醫療費用的增加明顯相關［18-23］。然而，我國既往研究多為地區性調查［18，24-25］，缺少全國性數據的調查結果。另外，既往研究多采用線性回歸等傳統方法估計共病對醫療費用的平均影響［9，26］，結果偏向反映中心位置的情況，當模型殘差不滿足正態分布時，不能很好反映分布的非中心位置情況，忽略了共病對高醫療費用人群的影響與對低費用人群的影響可能存在很大不同［27］，而分位數回歸能彌補這一不足，可以利用數據全部的信息估計共病對醫療費用分布不同位置的影響［28］。因此，基于以往研究的經驗和不足，本研究采用中國健康與養老追蹤調 查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）2018年的全國代表性數據，調查我國中老年人群慢性病共病的患病情況和特征，分析共病對衛生服務利用和醫療費用的影響，從而為開展慢性病共病相關衛生服務提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 CHARLS數據庫包含我國中老年人群（≥45歲）及其配偶的全國代表性、高質量、縱向調查數據［29］。該數據的基線調查于2011年6月至2012年3月進行，包括全國28個省（自治區、直轄市）150個縣的17 708例受訪者；然后每兩年開展一次跟蹤調查，收集了包括社會人口學特征、家庭、醫療保健和保險、醫療費用等大量信息［29］。本研究于2021年4—10月采用CHARLS 2018年數據進行分析，在刪除結局變量、慢性病數量變量及協變量存在缺失的受訪者后，最終納入中老年人16 674例。

1.2 研究方法 （1）受訪者的慢性病患病情況，以其自我報告的14種慢性病患病與否來評估，包括高血壓、血脂異常、糖尿病、癌癥、慢性肺部疾病、肝病、心臟疾病、卒中、腎臟疾病、胃部或其他消化系統疾病、情感及精神方面問題、記憶相關疾病、關節炎或風濕病、哮喘。在CHARLS問卷中，受訪者會被問到“是否有醫生曾告訴過您有以下這些慢性病”，如回答“是”，則認為患有該疾病。統計每位受訪者患慢性病的數量，并以此確定慢性病共病人群［20，30-31］。（2）本研究的結局指標為受訪者的衛生服務利用情況和醫療費用。采用兩個二分類變量衡量患者的衛生服務利用情況，即過去1年是否利用過住院服務、過去1個月是否利用過門診服務。醫療費用的衡量包括4個變量，即過去1年的住院總費用和住院自付費用、過去1個月的門診總費用和門診自付費用。（3）本研究選取的協變量包括：性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、居住狀況、居住地區、社會經濟地位、醫療保險類型。其中，社會經濟地位采用“年人均家庭支出”指標來衡量，先計算年人均家庭支出的四分位數，然后根據四分位數將其劃分為Q1（＜5 410.0元）、Q2（5 410.0～10 273.8元）、Q3（10 273.9～18 965.0元）、Q4（＞18 965.0元）四組［31］。

1.3 統計學方法 采用Stata 16.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；呈非正態分布計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）〔M（P25，P75）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；中老年人慢性病患病種數對衛生服務利用的影響采用Logistic回歸分析；中老年人慢性病患病種數對醫療費用的影響采用分位數回歸分析，其中，在較下百分位數（第10、25百分位數）的回歸系數Coeff衡量了在醫療費用較低的人群中慢性病患病種數對醫療費用的影響，而在較上百分位數（第75、90百分位數）的Coeff衡量了在醫療費用較高的人群慢性病患病種數對醫療費用的影響。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中老年人的基本情況 16 674例中老年人中，男7 942例（47.63%）、女8 732例（52.37%），年齡45～54歲者4 369例（26.20%）、55～64歲者5 627例（33.75%）、65～74歲者4 563例（27.37%）、≥75歲者2 115例（12.68%），居住在東、中、西部地區者分別為5 676例（34.04%）、5 506例（33.02%）、5 492例（32.94%），見表1。

表1 中老年人的基本情況（n=16 674）Table 1 Characteristics of participants aged 45 and older

2.2 中老年人慢性病共病情況 （1）16 674例中老年人中，患慢性病者13 456例（80.70%），慢性病共病者9 561例（57.34%）。具體而言，患0、1、2、3、4、≥5種慢性病者分別為3 218例（19.30%）、3 895例（23.36%）、3 402例（20.41%）、2 473例（14.83%）、1 568例（9.40%）、2 118例（12.70%）。（2）在14種慢性病中，患病率較高的前4種疾病分別為關節炎或風濕病〔6 711例（40.25%）〕、高血壓〔6 528例（39.15%）〕、胃部或消化系統疾病〔5 147例（30.87%）〕、血脂異常〔3 737例（22.41%）〕。單病（不合并其他慢性病）患病率較低的兩種疾病分別為哮喘（1.80%，18/1 002）、記憶相關疾病（4.00%，27/675），見表2。（3）慢性病共病的常見疾病組合見表3。

表2 中老人的14種慢性病患病情況〔n（%）〕Table 2 Prevalence of 14 chronic diseases among respondents aged 45 and older

表3 中老人14種慢性病共病的常見組合〔n（%）〕Table 3 Common combinations of chronic diseases among respondents aged 45 and older

2.3 中老年人的衛生服務利用及醫療費用情況 16 674例中老年人中，過去1年利用過住院服務者2 624例（15.74%），利用過門診服務者2 588例（15.52%）。過去1年的住院總費用中位數為7 000（3 012，15 000）元，住院自付費用中位數為3 000（1 100，7 000）元；過去1個月的門診總費用中位數為400（150，1 000）元，門診自付費用中位數為300（100，800）元。不同慢性病患病種數患者的住院服務利用率、門診服務利用率，以及住院總費用、住院自付費用、門診總費用、門診自付費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同慢性病患病種數患者的衛生服務利用率及醫療費用比較Table 4 Health service utilization and medical expenses among respondents aged 45 years and older by the number of chronic diseases

2.4 中老年人慢性病患病種數對衛生服務利用影響的Logistic回歸分析 （1）以過去1年是否利用過住院服務為因變量（賦值：否=0，是=1），以慢性病患病種數為自變量，以性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、居住狀況、居住地區、社會經濟地位、醫療保險類型為控制變量，進行Logistic回歸分析。單因素Logistic回歸分析結果顯示，患1、2、3、4、≥5種慢性病患者的住院服務利用率分別是未患慢性病者的2.020、3.284、4.929、6.768、10.684倍。多因素Logistic回歸分析結果顯示，在校正其他因素后，慢性病患病種數依然是中老年人住院服務利用的影響因素，患1、2、3、4、≥5種慢性病患者的住院服務利用率分別是未患慢性病者的1.882、2.939、4.231、5.723、8.671倍，見表5。

表5 中老年人慢性病患病種數對住院服務利用影響的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the association of multimorbidity with inpatient service utilization in respondents aged 45 and older

（2）以過去1個月是否利用過門診服務為因變量（賦值：否=0，是=1），以慢性病患病種數為自變量，以性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、居住狀況、居住地區、社會經濟地位、醫療保險類型為控制變量，進行Logistic回歸分析。單因素Logistic回歸分析結果顯示，患1、2、3、4、≥5種慢性病患者的門診服務利用率分別是未患慢性病者的1.598、2.329、3.407、3.456、5.028倍。多因素Logistic回歸分析結果顯示，在校正了其他因素之后，慢性病患病種數依然是中老年人門診服務利用的影響因素，患1、2、3、4、≥5種慢性病患者的門診服務利用率分別是未患慢性病者的1.684、2.481、3.691、3.774、5.577倍，見表6。

表6 中老年人慢性病患病種數對門診服務利用影響的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of the association of multimorbidity with outpatient service utilization in respondents aged 45 and older

2.5 中老年人慢性病共病對醫療費用影響的分位數回歸分析 分別以住院總費用（模型1）、住院自付費用（模型2）、門診總費用（模型3）、門診自付費用（模型4）為因變量，以慢性病患病數量為自變量，以性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、居住狀況、居住地區、社會經濟地位、醫療保險類型為控制變量，進行分位數回歸分析。結果顯示：（1）對于住院總費用、住院自付費用，在第10、25百分位數，每增加1種慢性病對費用無影響（P＞0.05）；在第50、75、90百分位數，每增加1種慢性病費用增加（住院總費用的Coeff分別為346.67、863.00、1 248.43，住院自付費用的Coeff分別為138.42、289.11、706.36）；（2）對于門診總費用、門診自付費用，每增加1種慢性病則所有分位數水平的費用增加（門診總費用的Coeff分別為8.39、24.57、43.62、114.98、196.33，門診自付費用的Coeff分別為4.24、12.50、36.86、58.60、128.56），見表 7。

表7 中老年人慢性病共病對醫療費用影響的分位數回歸分析〔Coeff（95%CI）〕Table 7 Quantile regression analysis of the association of medical expenses with multimorbidity in respondents aged 45 and older

3 討論

本研究基于CHARLS 2018年全國性調查數據考察并分析了我國≥45歲人群的慢性病共病患病率、特征及其對衛生服務利用、醫療費用的影響。結果表明，我國超過半數（57.34%）的中老年人為慢性病共病患者。與國外調查相比，該數據低于瑞士老年人群（76.6%）［19］，高于印度尼西亞中老年人群（20.8%）［32］。與國內研究相比，本研究的結果較2011年（30.18%）和2015年（38.56%）相比有所增長［26］，且高于2018年針對我國山東中老年人群的調查結果（13.8%）［25］。由以上結果可見，本研究的患病率與其他研究存在較大差異，存在差異的可能原因是不同研究的數據來源、分析的疾病數量和類別、疾病測量方法、研究環境等存在不同。因此，為研究共病的真實變異情況，未來仍需開展更多的研究。

此外，本研究還描述了我國共病中較常出現的疾病類型和組合情況。在所研究的14種慢性病中，患病率高且常與其他疾病同時存在的依次為關節炎或風濕病、高血壓、胃部或其他消化系統疾病、血脂異常，表現為關節炎多發病、胃腸道多發病和代謝性疾病的患病特征。一般而言，很難比較不同研究的共病患病特征，因為研究在慢性病的數量和類型上存在差異，但現有的國內外研究證據與本研究結果相似［14，33］。如針對芬蘭、西班牙、中國、印度等多國的研究結果表明，高血壓、白內障、關節炎是常見的疾病類型，表現為代謝性疾病（糖尿病、肥胖、高血壓）、精神關節（關節炎和抑郁癥）的患病模式和特征［14］。另一項以我國中老年人群為研究對象的證據認為，代謝性多發病（高血壓等）、胃腸道和肝腎多發病（消化系統疾病等）、精神和關節炎多發病（神經衰弱、類風濕性關節炎等）是常見的多發病模式［33］。造成關節炎等疾病高發的原因包括我國人口持續老齡化、肥胖、不健康的飲食方式等。證據表明，2017年我國60歲以上人群占比已達17.4%，肥胖人口在世界排名靠前［34］，同時快速的經濟增長和城市化進程使得我國的食品工業和居民飲食相關行為產生了巨大變化，表現為現代化高脂肪、糖、鈉和快餐式的飲食模式［34-35］。這些常見病的高發會對健康造成嚴重的后果。研究認為，與無共病的人群相比，心臟代謝多發病人群有較高的死亡風險，其次是胃腸道和肝腎多發病人群［33］，因此需重點關注常見共病的防控。綜上，本研究在以往研究的基礎上為我國的共病防控提供了新的證據支持，政府及相關部門需加大對健康生活方式的宣傳力度，關注中老年人群，采取積極的應對措施防控高發慢性病。

在我國，慢性病數量的增加與衛生服務利用增加明顯相關，揭示了共病對衛生服務利用的巨大影響。這個發現與既往高收入國家［36］和中低收入國家［37］的研究結果一致。造成這一結果的可能原因是患更多慢性病的個體常有著更差的健康狀況和生活質量［9-11，25，36］，包括身體功能下降、日常生活活動能力下降、疼痛和不適、甚至殘疾，為減輕不適，患者常需要并尋求更多的專科護理和醫療手段，促使衛生服務利用增加［36，38］。本研究還發現，慢性病數量的增加與更高的醫療總費用和自付費用相關，這與早期使用傳統回歸研究的結果一致［39］。可能原因是隨著慢性病數量的增加，患者常需要更多的處方數、用藥數量、實驗室檢查和影像學檢查［13］，多重用藥又使得藥物不良事件的發生率升高，這在很大程度上增加了患者的醫療費用和自付費用。此外，較以往研究不同的是，本研究充分考慮到現實情況下醫療費用數據分布的偏態性，選用分位數回歸方法揭示了慢性病數量與醫療費用間關系的更穩健的結果，發現了兩者之間更全面的聯系，即慢性病對醫療費用的影響在不同分位數水平上不是恒定的，對于醫療費用和自付費用更高的人群，每增加1種慢性病常會造成更大的醫療支出。這種更高水平自付支出的患者更容易出現護理不足［39］，且常會在住房、交通和食品等方面做出讓步，導致生活質量和健康狀況進一步下降，陷入惡性循環，也給醫療系統帶來沉重負擔。由此可見，慢性病數量增加對醫療系統衛生服務資源和醫療費用的影響是不容忽視的，且對高醫療費用支出的人群影響更明顯。發展初級保健被認為是解決這一問題的可行方案。研究認為，初級保健可以為慢性病患者提供更好的連續性護理，最終減少其住院和門急診次數，降低其慢性病發作和并發癥發生風險，從而降低患者的醫療費用［24］。然而相較于專科治療，我國初級保健仍是薄弱環節，需要建設一套訓練有素、資源充足的初級保健體系。

本研究的優勢首先在于使用了近期的全國代表性的數據來探討我國中老年人群慢性病的患病情況、特征及共病數量對衛生服務利用和醫療費用的影響。其次，在醫療費用的分析中，本研究使用了分位數回歸方法來探究共病對醫療費用的影響，與之前使用傳統方法（如廣義線性回歸模型［26］）相比，能提供共病和醫療費用之間更豐富的全局信息。本研究也存在一定的局限性：首先，本研究為橫斷面研究，因果推斷的能力受限，在未來可考慮使用CHARLS多次調查的數據進行縱向分析；其次，本研究選取的慢性病的診斷由受訪者自我報告，可能存在偏倚；再次，本研究數據庫中包含的慢性病數量和類型有限。

綜上所述，我國中老年人共病情況較為嚴重，關節炎、胃部或其他消化系統疾病、代謝性疾病多與其他疾病組合共患，慢性病數量的增加與更高的衛生服務利用率和醫療費用相關。為應對老齡化進程下共病的挑戰，政府及相關部門需以患病率較高的慢性病為“抓手”，關注中老年人身體健康，采取圍繞初級保健層面的應對措施，有效管理共病帶來的衛生服務需求和醫療經濟負擔。

志謝：感謝北京大學國家發展研究院和北京大學中國社會科學調查中心提供CHARLS數據。

作者貢獻：范瀟茹負責研究的構思與設計、數據校對、統計分析和撰寫論文初稿；陳莎參與數據的整理；施予寧負責結果的核對工作；郝春負責論文的質量控制，對文章整體負責。

本文無利益沖突。