雙套管+負壓吸引經皮腎鏡碎石取石術對嵌頓性輸尿管上段結石患者術后康復及結石清除率的影響

梁俊峰

鄭州大學第一附屬醫院南院區泌尿外科，河南鄭州 451161

泌尿系結石屬常見泌尿系統疾病，全球泌尿系結石發病率達12%，并以嵌頓性輸尿管上段結石較為常見，若未積極治療，可引起腎積水、尿路感染，甚至喪失腎功能，危及患者生命安全［1］。經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）是當前治療嵌頓性輸尿管上端結石首選方案，其效果已得到臨床學者肯定［2］，但術后出血、感染性休克、發熱等并發癥發生率較高，限制其臨床應用。雙套管+負壓吸引PCNL是在單純經皮腎鏡碎石取石術基礎上發展而來，關于其在嵌頓性輸尿管上段結石患者中應用效果仍缺乏大量循證支持，故本研究對此展開討論，旨在明確其對結石清除率、腎功能、術后恢復情況等指標的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月—2020年5月樣本醫院收治的86例嵌頓性輸尿管上段結石患者的臨床資料進行回顧性研究，根據手術方案分組，每組各43例。實驗組男23例，女20例；年齡20～70歲，平均年齡（45.52±10.13）歲；病程2～60個月，平均病程（31.18±10.67）個月；嵌頓時間2～6個月，平均嵌頓時間（3.50±0.31）個月；臨床表現：36例血尿，30例腎積水，43例腰部絞痛；結石部位：15例左側，28例右側；合并疾病：12例高血壓，13例糖尿病，8例冠心病。對照組男27例，女16例；年齡22～70歲，平均年齡（46.27±9.78）歲；病程4～60個月，平均病程（30.64±11.28）個月；嵌頓時間2～5個月，平均嵌頓時間（3.41±0.38）個月；臨床表現：32例血尿，33例腎積水，41例腰部絞痛；結石部位：17例左側，26例右側；合并疾病：15例高血壓，10例糖尿病，11例冠心病。兩組患者臨床資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標準

（1）納入標準：經泌尿系B超、CT及靜脈腎盂造影確診嵌頓性輸尿管上段結石，且在同一位置停留2個月以上，直徑＞1 cm，均為單側嵌頓性輸尿管上端結石，位于第四腰椎椎體下緣以上，伴有不同程度腎積水，具備手術指征，均可耐受手術。（2）排除標準：泌尿系結石手術史，肝腎功能障礙，凝血機制障礙，輸尿管畸形，嚴重活動性感染，脊柱嚴重畸形，其他部位結石。

1.3 方法

兩組患者入院后均完善相關檢查，術前1 d給予慶大霉素、替硝唑片、100 mL硫酸鎂，均采取氣管插管全麻，術后常規給予抗生素預防感染。實驗組行雙套管+負壓吸引PCNL，取膀胱截石位，以第11肋間或12肋間作為穿刺點，B超引導下用18號穿刺針進行穿刺，以抽出清亮液體為宜，放入導絲，順導絲放入20 F筋膜擴張器及20 F薄皮鞘，放入經皮腎鏡，探查結石及出血情況，退出經皮腎鏡，放入16 F薄皮鞘，再次置入經皮腎鏡，退出導絲，經皮腎鏡接通負壓吸引器，鈥激光光纖碎石清石，確定無殘留結石后退出經皮腎鏡，放入雙J管，留置腎造瘺管。對照組行單純經皮腎鏡碎石取石術，體位、穿刺方法、碎石清石、雙J管、腎造瘺管等操作同實驗組，術中僅放入20 F筋膜擴張器和20 F薄皮鞘，不放入16 F薄皮鞘和負壓吸引器。

1.4 觀察指標

（1）兩組患者結石清除率、手術時間、住院時間、術后固體進食時間、術后疼痛持續時間。結石清除率評估：術后3～5 d復查泌尿系CT無結石殘留，或殘留結石最大長徑不足0.4 cm；術后疼痛持續時間評估：術后每日進行1次視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，記錄疼痛持續時間。（2）兩組患者術前、術后3 d、7 d血清明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）、血尿素氮（BUN）水平。空腹狀態下，采集2 mL外周肘靜脈血，靜置20 min，以2 500 r/min速度離心15 min，取上清液，低溫環境內保存待測，采用酶聯免疫吸附法測定上述指標，均參照上海恒遠生物科技有限公司試劑盒說明書操作。（3）兩組患者術前、術后7 d、14 d癥狀（腰部絞痛、血尿、腎積水）評分，根據癥狀嚴重程度分為正常（0分）、輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分）4個等級，分值越高癥狀越嚴重。（4）兩組患者并發癥情況，含發熱、腹腔感染、腎實質損傷出血、感染性休克等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后恢復情況

兩組患者結石清除率、術后固體進食時間、術后疼痛持續時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），實驗組手術時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中及術后恢復情況

2.2 兩組患者腎功能指標情況

術前、術后7 d兩組患者血清BUN、NGAL水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后3 d實驗組血清BUN、NGAL水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標情況（±s）

表2 兩組患者腎功能指標情況（±s）

項目BUN（mmol/L）實驗組（n=43）對照組（n=43）術前術后3 d 術后7 d t值P值6.78±1.12 6.53±1.34 0.938 0.351 7.85±1.22 8.67±1.29 3.028 0.003 6.84±1.03 6.72±1.21 0.495 0.622 NGAL（μg/L）實驗組（n=43）對照組（n=43）t值P值3.89±0.71 3.95±0.67 0.403 0.688 6.21±0.53 8.02±0.74 13.04＜0.001 3.91±0.68 3.92±0.66 0.070 0.945

2.3 兩組患者癥狀評分情況

術前兩組癥狀評分兩組患者并發癥比較，實驗組并發癥發生率低于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05），術后7 d、14 d實驗組腰部絞痛、腎積水、血尿評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者癥狀評分情況(±s)分

表3 兩組患者癥狀評分情況(±s)分

項目腰部絞痛實驗組（n=43）對照組（n=43）術前術后7 d 術后14 d t值P值4.48±0.43 4.60±0.27 1.55 0.125 3.05±0.34 3.45±0.30 5.785＜0.001 1.56±0.21 1.89±0.24 6.786＜0.001腎積水實驗組（n=43）對照組（n=43）t值P值3.35±0.28 3.24±0.34 1.638 0.105 2.79±0.33 3.12±0.29 4.926＜0.001 1.34±0.15 1.62±0.22 6.896＜0.001血尿實驗組（n=43）對照組（n=43）t值P值4.02±0.33 4.12±0.28 1.515 0.134 2.67±0.31 3.05±0.33 5.504＜0.001 1.48±0.23 1.71±0.34 3.674＜0.001

2.4 兩組患者并發癥情況

實驗組并發癥發生率低于對照組兩組患者（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥情況例（%）

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結石的長期刺激使輸尿管呈反復炎性狀態，引起嵌頓部位息肉增生、管腔狹窄，體外震波碎石效果差，有效率僅35%［3］。開放手術雖能有效清除結石，控制腰部絞痛、血尿等癥狀，但其手術創傷大，并發癥多，臨床應用受限，尋求更為高效、安全、微創術式是泌尿外科醫師重點研究方向之一［4］。

近年嵌頓性輸尿管上段結石的微創治療手段日益多樣化，如輸尿管軟硬鈥激光碎石術、腹腔鏡輸尿管上段切開取石術及經皮腎鏡碎石取石術，三種手術效果相當［5］，但輸尿管軟軟鏡鈥激光碎石術費用昂貴、維修成本高、易損，難以在基層醫院推廣。腹腔鏡輸尿管上段切開取石術存在手術時間長、并發癥多、學習曲線難等問題。經皮腎鏡碎石取石術術中碎石和清石無法同時進行，需注入灌注液增加腎盂內壓力沖出結石，清石效率較低［6］。雙套管+負壓吸引經皮腎鏡碎石取石術術中采用一步法擴張20 F薄皮鞘，20 F薄皮鞘內留置16 F薄皮鞘，兩鞘之間的空隙可形成回路，碎石過程結合負壓吸引器，能有效避免腎盂內壓力升高，碎石的同時負壓吸引清石，提高結石清除率，縮短手術時間。本研究數據顯示，實驗組結石清除率高于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，癥狀評分低于對照組，與蒙勇燕等［7］研究觀點相似。但需注意的是兩組間結石清除率比較，差異無統計學意義，考慮原因與選取例數過少有關。本研究還發現，實驗組并發癥發生率低于對照組。究其原因在于，實驗組手術中引入雙套管、負壓吸引器，能有效彌補單純經皮腎鏡碎石取石術所致灌洗液回流不佳現象，降低腎盂內壓力，減少感染加重、感染性休克、膿毒血癥、發熱等發生率，加以外鞘相對固定，避免了外鞘移動所致腎實質損傷出血［8］。本研究還創新性觀察了兩組患者腎功能指標變化，其中血尿素氮是判斷腎小球濾過功能的重要指標，明膠酶相關脂質運載蛋白是早期且敏感的腎損傷生物標志物，可在腎損傷后快速升高［9］。以往研究均證實，腎損傷患者血清BUN、NGAL水平明顯低于無腎損傷患者［10］，證實上述血清指標與腎損傷存在一定關聯性。本研究數據顯示，術后3 d兩組患者BUN、NGAL水平高于術前，說明兩種術式均可損傷患者腎功能。同時實驗組術后3 dBUN、NGAL水平低于對照組，這可能是由于單純經皮腎鏡碎石取石術術中過大腎盂壓力導致腎小球濾過率降低，從而造成腎功能損傷。術后7 d兩組患者上述指標逐漸趨于術前，說明上述術式所致腎功能損傷是暫時性的，并不會造成長期影響。

綜上所述，雙套管+負壓吸引PCNL應用于嵌頓性輸尿管上段結石患者，可減少并發癥，縮短手術時間及住院時間，且對腎功能影響較小。由于本研究屬于回顧性研究，受限于記憶偏差可能會導致部分研究數據失真，進而影響研究結果真實性，后續仍需開展多中心、大樣本前瞻性隨機對比研究，以期為本病防治提供更為全面證據。