基于癥狀管理理論的冠心病病人恐懼疾病進展危險因素分析

劉瑾文，劉鳴雷，齊 艷

1.呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 021000；2.延邊大學附屬醫(yī)院（延邊醫(yī)院）

心血管疾病是全人類首要的死亡原因，其病死率占全球死亡總人數(shù)的32%[1]。其中，冠心病發(fā)病率和病死率在發(fā)達國家呈逐年下降趨勢，但在發(fā)展中國家呈逐年增長趨勢[2]。2019 年《中國心血管健康與疾病報告》顯示，我國約有1 100 萬例冠心病病人[3]，即使是經(jīng)歷了系統(tǒng)治療后的心肌梗死病人，其出院后30 d 內(nèi)的再入院率仍達到6.3%[4]，1 年內(nèi)的病死率則為28.0%～32.1%[5]。因此，冠心病病人極易對疾病的進展和復發(fā)產(chǎn)生恐懼情緒。恐懼疾病進展（fear of progression,FoP）是指個體面對一切現(xiàn)實存在的疾病及其生物、心理、社會后果或疾病復發(fā)所產(chǎn)生的一種反應性、有意識的恐懼[6]。相關研究已證實，對疾病的適度恐懼所產(chǎn)生的功能性反應有利于自身健康，如促進自我護理或健康行為[7]，但過度恐懼會導致強烈的抑制作用，影響病人生活質量、社會功能和主觀幸福感，嚴重者需要治療[8-9]。癥狀管理理論指出，由疾病癥狀引起病人的心理反應即癥狀反應，受個體、健康和疾病、環(huán)境、癥狀感知、癥狀評估等因素影響[10]。本研究旨在基于癥狀管理理論探索冠心病病人發(fā)生FoP 的危險因素，為制定降低冠心病病人FoP 水平的干預對策提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利整群抽樣法選取2020 年3月—2020 年9 月在內(nèi)蒙古某兩所綜合性醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的370 例冠心病病人作為研究對象。納入標準：①符合冠心病診斷標準且在接受治療后處于病情穩(wěn)定期[過去8 h 內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛；心肌損傷標記物（肌酸激酶和肌鈣蛋白）未進一步升高；無明顯心力衰竭失代償征兆（靜息狀態(tài)下無呼吸困難伴濕性啰音）；過去8 h內(nèi)沒有新發(fā)嚴重心律失常或心電圖改變][11]；②意識清楚，能有效進行溝通；③知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①合并其他重大軀體疾病（如惡性腫瘤）；②已參與其他類似研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 個體、健康和疾病因素 由研究者自行設計一般資料調(diào)查表進行調(diào)查，由社會人口學特征及疾病相關特征組成，具體內(nèi)容包括性別、年齡、民族、居住地、婚姻狀況、子女情況、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療保障形式、醫(yī)院等級、體質指數(shù)（BMI）、吸煙、飲酒、便秘、心肌梗死病史、慢性合并癥、冠心病家族史、病程、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術史等。

1.2.2 癥狀反應 采用吳奇云等[12]于2015 年翻譯并修訂的中文版FoP 簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoP-Q-SF)進行測量。該量表包括生理健康和社會家庭2 個維度，共12 個條目，采用Likert 5 級評分法，“從不”到“總是”依次計1～5分，總分12～60 分，得分越高表明病人對疾病進展的恐懼程度越高，以總分≥34 分為病人FoP 判斷標準[13]。本 研究FoP-Q-SF 總體Cronbach's α 系數(shù)為0.867，2 個維度Cronbach's α 系數(shù)為0.812 和0.773。

1.2.3 環(huán)境因素 采用美國西雅圖華盛頓大學Smilkstein 編制的家庭關懷度指數(shù)問卷（Family Apgar Index,FAI）[14]及我國學者肖水源[15]編制的社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)進行測量。①FAI 共有5 個問題，每個問題從“幾乎很少”到“經(jīng)常這樣”依次計0～2 分，最后將5 個問題得分相加得到總分，總分0～10 分，得分越高提示家庭功能越好。總分為7～10 分表示家庭功能良好，4～6 分表示家庭功能中度障礙，0～3 分表示家庭功能嚴重障礙。本研究FAI 總 體Cronbach's α 系 數(shù) 為0.915。②SSRS 共10 個條目，分為客觀支持（條目2、條目6、條目7）、主觀支持（條目1、條目3～條目5）、支持利用度（條目8～條目10）3 個維度。量表總分為10 個條目計分之和，得分越高表示社會支持程度越髙。總分≤22 分為低水平，23～44 分為中等水平，≥45 分為高水平[16]。本研究SSRS總體Cronbach's α 系數(shù)為0.807。

1.2.4 癥狀感知 指冠心病病人對癥狀的感知，采用疼痛數(shù)字評價量表（Numerical Rating Scale,NRS）[17]進行測量。此法需要病人用0～10 這11 個數(shù)字描述疼痛強度，0 為無痛，1～3 為輕度疼痛，4～6 為中度疼痛，7～9 為重度疼痛，10 為劇烈疼痛[17]。

1.2.5 癥狀評估 指對冠心病病人癥狀發(fā)生的原因、嚴重度等特性的評估，對其危險度和是否可處理的判斷，采用張麗娣[18]翻譯修訂的中文修訂版控制態(tài)度量表（Control Attitudes Scale-Revised,CAS-R）進行測量。該量表共8 個條目，采用Likert 5 級評分法評分，條目1～條目4、條目6、條目7 根據(jù)“完全不同意”至“完全同意”依次計1～5 分，條目5 和條目8 為反向計分條目，總分8～40 分，得分越高說明感知控制力越好。本研究CAS-R 總體Cronbach's α 系數(shù)為0.846。

1.3 調(diào)查方法 經(jīng)科室主管領導同意后由研究者本人發(fā)放調(diào)查問卷。應用統(tǒng)一指導語向符合標準的調(diào)查對象解釋研究目的和填寫注意事項，在征得其知情同意后，請調(diào)查對象自行填寫問卷，自行填寫困難者采用面對面訪談方式進行調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷400 份，回收有效問卷370 份，問卷有效回收率為92.5%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行描述分析，連續(xù)變量符合正態(tài)分布時用均數(shù)±標準差（±s）描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布時用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]描述，采用非參數(shù)Mann-Whitney 秩和檢驗。分類變量用頻數(shù)和百分比（%)描述，無序分類變量采用χ2檢驗，有序分類變量采用非參數(shù)Mann-Whitney 秩和檢驗。危險因素分析采用二分類Logistic 回歸（基于偏最大似然估計的向前法）。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析確定Logistic 回歸結果中連續(xù)變量預測冠心病病人發(fā)生FoP 的最佳截斷值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 冠心病病人FoP發(fā)生情況 冠心病病人FoP-Q-SF得分為（30.15±10.56）分，F(xiàn)oP-Q-SF≥34 分130 例，F(xiàn)oP 發(fā)生率為35.1%。其中，生理健康維度得分為（16.47±6.00）分，社會家庭維度得分為（13.68±5.62）分，得分最高的條目為“當我焦慮時會有一些身體不適（如心跳加快、胃痛、緊張等）”。

2.2 冠心病病人發(fā)生FoP 影響因素的單因素分析 （見表1）

表1 冠心病病人發(fā)生FoP 影響因素的單因素分析

2.3 冠心病病人發(fā)生FoP 影響因素的多因素分析將FoP 發(fā)生與否作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的13 個變量為自變量納入Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），各變量賦值方式詳見表2。結果顯示，女性、年齡較小、有冠心病家族史、有PCI 手術史、較低的感知控制、家庭功能中度或嚴重障礙、中等水平或低水平社會支持、重度或劇烈疼痛是FoP 發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），詳見表3。

表2 變量賦值方式

表3 冠心病病人發(fā)生FoP 影響因素的多因素分析

2.4 年齡、感知控制導致冠心病病人發(fā)生FoP 的截斷值 以約登指數(shù)最大值所對應的閾值為最佳截斷值，ROC 曲線分析計算得出年齡、感知控制預測FoP 發(fā)生的最佳截斷值分別為59.50 歲和22.50 分。四舍五入取整數(shù)后，即年齡60 歲、感知控制得分23 分是冠心病病人發(fā)生FoP 的最佳截斷值，ROC 曲線下面積分別為0.624 和0.729，均＞0.5，說 明 具 有 預 測 價 值，詳見表4。

表4 年齡、感知控制預測FoP 發(fā)生的最佳截斷值

3 討論

3.1 冠心病病人FoP 發(fā)生率較高 國內(nèi)外對FoP 的研究多集中于癌癥病人，僅少數(shù)研究涉及其他慢性病病人，關于冠心病病人的研究報告更少。本研究結果顯示，冠心病病人FoP-Q-SF 得分為（30.15±10.56）分，F(xiàn)oP 發(fā)生率為35.1%。曾凱等[19]對急性心肌梗死病人進行調(diào)查，結果顯示其FoP-Q-SF 得為（30.43±9.08）分，與本研究結果相似。本研究的調(diào)查對象均為住院病人，處于疾病診斷初期或復發(fā)治療期，并存在嚴重軀體癥狀，在治療過程中可能經(jīng)歷更多痛苦。已有研究證明，合并更多軀體癥狀、經(jīng)歷過PCI 手術治療的病人FoP 癥狀會更加突出[20-21]。因此，一般而言，冠心病病人對生理健康維度受損的恐懼更加突出。本研究冠心病病人得分最高的條目為“當我焦慮時會有一些身體不適（如心跳加快、胃痛、緊張等）”，反映了醫(yī)護人員在關注病人軀體癥狀時，也不應忽略心理因素的負性作用。一項對FoP 的系統(tǒng)評價顯示，病人在診斷和治療完成后，F(xiàn)oP 將有一定水平下降，隨后保持長期穩(wěn)定，預示冠心病病人在未來病程中可能將長期面對這一心理問題[8]。因此，醫(yī)護人員有必要及時了解冠心病病人FoP 狀況，全方位掌握其相關危險因素，通過準確的切入點給予指導和干預，適度調(diào)控FoP 水平，揚長避短，在疾病管理中發(fā)揮積極作用。

3.2 冠心病病人發(fā)生FoP 的獨立危險因素

3.2.1 女性冠心病病人FoP 的發(fā)生率更高 本研究Logistic 回歸分析結果顯示，女性冠心病病人FoP 發(fā)生率高于男性病人（OR=4.030,P＜0.001），與國外癌癥幸存者研究結果[22]一致。Aghdam 等[23]的研究結果也表明，在各類癌癥病人中，女性及乳腺癌病人的FoP 水平較高，擔心孩子及家庭的未來是女性病人最主要的恐懼內(nèi)容。由于時代進步，社會文化對女性的要求不斷提升，女性病人面對生命威脅的同時，還需考慮疾病對工作、家庭的影響，因而更容易表現(xiàn)出對疾病進展的焦慮甚至恐懼。提示醫(yī)護人員應及時針對病人性別特征提供有效的心理支持，鼓勵病人減輕心理壓力和心理負擔。

3.2.2 年齡＜60 歲的冠心病病人FoP 發(fā)生率更高本研究Logistic 回歸分析結果表明，年齡越小，F(xiàn)oP的發(fā)生風險越高，克服恐懼心理的能力越差，這一結果同國內(nèi)外相關研究結果[21-22]一致。ROC 曲線分析計算截斷值得出，年齡＜60 歲的冠心病病人更易發(fā)生FoP。根據(jù)我國年齡劃分標準，年齡≥60 歲的人群被視為老年人[24]，提示中青年冠心病病人FoP 發(fā)生率高于老年病人。原因可能為：在心理層面上，中青年病人生活閱歷較少，抗壓能力及經(jīng)驗不足，難以接受冠心病將與自己終生共存；從所處的社會角色而言，一般情況下中青年病人承擔著家庭的主要經(jīng)濟負擔，一旦患病則難以承擔家庭責任，故而對疾病進展的恐懼程度相對較強；同時，中青年病人正處于事業(yè)起步期或發(fā)展期，疾病侵襲將打破其對未來職業(yè)生涯的憧憬和期盼，而60 歲以上老年人，兒女大多數(shù)已獨立，面臨退休，其對家庭與工作相關的恐懼降低。提示，醫(yī)護人員應注意加強對中青年冠心病病人的心理疏導，不應忽略對他們的關注。

3.2.3 有冠心病家族史是冠心病病人發(fā)生FoP 的危險因素 既往研究已證實，冠心病家族史是個體首發(fā)或復發(fā)心血管疾病獨立預測因素[25]。部分冠心病病人過度在意此類信息可能產(chǎn)生各種負面心理暗示，擔心自己的疾病會危及下一代的身體健康，產(chǎn)生心理負擔。Lee 等[26]研究指出，具有冠心病家族史的病人面對疾病診斷時，承受的心理壓力更多，極易導致抑郁情緒。此外，家族內(nèi)的部分病人可能有照顧其他冠心病病人的經(jīng)歷，了解疾病診斷和治療環(huán)節(jié)，這一經(jīng)歷不僅對病人是沉重的打擊，照顧者也承受著巨大壓力[27]，有照顧經(jīng)驗的冠心病病人聯(lián)想到自己也可能終身體驗疾病的各種癥狀及治療需要時，對疾病進展的恐懼就會增加。Wagner 等[28]研究證實，身邊親密的人患有癌癥這一體驗能夠預測癌癥病人有更高的FoP 水平。冠心病家族史雖為不可變因素，但可通過改善病人對疾病的認知態(tài)度，制定有針對性的健康教育方案，幫助病人建立積極的心理暗示，從而降低恐懼水平。

3.2.4 有PCI 手術史是冠心病病人發(fā)生FoP 的危險因素 PCI 手術是臨床治療冠心病的重要手段，但術后仍有較大概率出現(xiàn)心臟不良事件[29]。同時，PCI 手術也會給病人帶來一定的經(jīng)濟壓力。此外，PCI 手術的麻醉方式多為局部浸潤麻醉，病人在手術過程中全程清醒，陌生的環(huán)境、監(jiān)護設備的聲響、拿取手術器械的動作、病人手術部位的疼痛等均可導致病人焦慮、恐懼，甚至有病人在術后回憶PCI 手術時，還能明顯感覺到痛苦和恐懼[30]。郭海濤等[31-32]對癌癥病人進行研究后發(fā)現(xiàn)，是否經(jīng)歷過手術治療與FoP 的關系無統(tǒng)計學意義，原因可能與手術麻醉方式不同有關，腫瘤外科手術麻醉方式多為全身麻醉，病人對術中經(jīng)歷無意識，手術史不足以預測病人FoP 的發(fā)生。Nagele 等[33]的一項縱向研究證明，無論選擇保守治療還是手術治療，只要持續(xù)為病人提供充足的關于病情及治療的信息，均可幫助其保持較低水平的FoP，這也為采取恰當?shù)淖o理措施提供了參考。

3.2.5 感知控制水平低（＜23 分）是冠心病病人發(fā)生FoP 的危險因素 感知控制是指個體認為自己擁有足夠的內(nèi)部資源應對不良事件，并帶來期望結果的信念[34]。本研究Logistic 回歸分析結果表明，感知控制是FoP 的影響因素。董彩梅等[35]認為，提高感知控制水平可有效提高冠心病病人生活質量和機體功能狀態(tài)。病人對疾病的控制感源于其自身對疾病相關壓力的調(diào)節(jié)控制，當病人具備能夠較好處理疾病相關事件的信念與資源時，會主動提高自我管理行為，運用外界支持，促使疾病康復，減輕疾病產(chǎn)生的負性情緒。臨床醫(yī)護人員應鼓勵病人積極參與醫(yī)療決策，提升其對自身病情的預判及面對突發(fā)情況的處理能力。ROC 曲線分析結果顯示，感知控制得分為23 分是冠心病病人發(fā)生FoP 的最佳截斷值，CAS-R 作為心血管疾病病人控制態(tài)度的專用測量量表，尚無明確分級標準，ROC 曲線分析結果可為評價冠心病病人感知控制程度提供一定的參考，并為預測過度FoP 的發(fā)生提供新思路。

3.2.6 家庭功能中度或嚴重障礙是冠心病病人發(fā)生FoP 的危險因素 本研究結果提示，家庭功能越差，冠心病病人FoP 發(fā)生風險越高。家庭系統(tǒng)模式理論指出，個體的心理社會適應能力受其所在家庭的功能狀態(tài)影響[36]，家庭功能越好，家庭成員間的良性互動越頻繁，越有利于促進病人及其他家庭成員的身心健康，對疾病相關心理壓力的緩沖能力越強，良好的壓力管理及對疾病的正確認知是減輕FoP 的潛在途徑。提示，醫(yī)護人員在幫助病人降低FoP 水平時，應關注其家庭系統(tǒng)質量，鼓勵病人與家庭成員進行交流，使家庭成員理解病人疾病體驗；病人也應認可家庭照護者所付出的辛苦并表達感謝，提升病人對家庭關懷的滿意度，改善家庭功能；醫(yī)護人員應聯(lián)合家庭成員采取以家庭為中心的護理干預降低病人FoP 水平，達到事半功倍的效果。

3.2.7 中等水平或低水平社會支持是冠心病病人發(fā)生FoP 的危險因素 無論是否處于壓力之下，良好的社會支持均能幫助個體維持身心健康，當個體處于應激狀態(tài)時，社會支持可以在很大程度上起到緩沖作用。當病人感知到的社會支持受限時，他們對疾病的擔憂和身體的不適容易被忽視，也難以得到幫助，可能影響病人對應激事件的認知、處理，進而悲觀、失落，加劇心理痛苦。Koch-Gallenkamp 等[37]通過對5 983 例癌癥病人研究證實，較低水平的社會支持是FoP 達臨床水平的預測因子。李媛媛等[38]研究發(fā)現(xiàn)，病人感知到的社會支持水平升高，會促使個體在逆境中保持良好的心理適應，從而進一步降低FoP 水平。方玲玲等[39]研究提示，通過提升醫(yī)護人員與冠心病病人的良性互動，鼓勵其積極參與康復護理，有利于病人心臟功能恢復，可有效改善病人心理狀態(tài)。因此，醫(yī)護人員應重視冠心病病人心理需求，鼓勵其說出內(nèi)心感受，提高其對社會支持的利用度，另外，也可聯(lián)合病人家庭成員及親密朋友加強對病人的關注和幫助，不斷完善社會支持系統(tǒng)，降低病人FoP 水平。

3.2.8 重度或劇烈疼痛是冠心病病人發(fā)生FoP 的危險因素 根據(jù)疾病不確定感理論，疼痛會嚴重影響病人對疾病經(jīng)歷的認知過程，觸發(fā)疾病不確定感，從而對治療及預后缺乏信心，對疾病進展或復發(fā)心生恐懼[40]。創(chuàng)傷后應激障礙的持久軀體威脅模型指出，有過高度疼痛體驗的病人，往往會對疼痛表現(xiàn)出強烈的應激反應，不斷回憶疼痛經(jīng)歷，時刻感到生命受到疼痛威脅且難以控制，進而發(fā)生心理適應不良，導致過度恐懼反應[41]。Wiedemar 等[42]研究顯示，心肌梗死病人發(fā)病時的疼痛強度是其出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙的獨立預測因子。Fait 等[43]進一步證實，急性冠脈綜合征病人的創(chuàng)傷后應激障礙與FoP 呈顯著正相關，疾病對病人造成的傷害越大，他們對疾病的未來越擔心。疼痛不僅是病人過去的創(chuàng)傷，更是其未來的威脅。提示，醫(yī)護人員及時診斷并量化冠心病病人疼痛程度，聯(lián)合心內(nèi)科和疼痛科臨床專家研究制定冠心病病人的疼痛管理策略，降低疼痛對病人的不良影響。

4 小結

冠心病病人普遍存在FoP，且危險因素較多。在日常護理中，應更多關注女性、年齡＜60 歲的病人群體，詳細收集病人資料，防范具有冠心病家族史、經(jīng)歷過PCI 手術的病人發(fā)生FoP 水平失調(diào)，冠心病病人可通過良好的家庭功能、利用內(nèi)外部資源，有效提高社會支持水平，采用積極的方式處理健康問題，主動尋求幫助疏導疼痛體驗，增加病人生存的信心，進而加強對疾病的感知控制，形成有效的良性循環(huán)。