政策工具視角下護理服務政策文本研究

袁永旭，吳文婧，尚有為，魏 華，王思源

山西醫科大學，山西 030001

隨著我國經濟及社會的快速發展，人們生活水平不斷提高，醫療衛生保健意識不斷增強，人們對醫療護理的要求也不斷提高，這直接推動了當前醫療事業的發展[1]。護理是醫療工作的重要組成部分，護理質量的好壞直接反映了醫療水平的高低。積極發展護理服務事業，是關系到廣大群眾依法合理擁有護理服務權力，不斷提高生活質量的大事，因此，護理服務事業的發展是政府不能忽視的[2]。護理服務工作融于醫療服務中，但也有著自身相對獨立性和特殊性，護理服務在護理工作中的重要性也不言而喻，提供優質的護理服務是我國醫療事業的發展目標之一。自新中國成立以來，我國高度重視護理服務事業發展，陸續出臺了一系列關于護理服務的政策，通過多樣化的手段與措施助力護理服務事業發展。公共政策是當前公共管理的一項主要功能，護理服務事業的發展離不開公共政策的科學制定，而在公共政策的制定中，政策工具的選擇和設計十分關鍵[3]。政策工具一般指政策主體為實現各種政策目標所采取的各種手段的總稱，政策工具也是政策目標和最終結果之間的紐帶，恰當地使用政策工具能使政策的結果與政策目標最終一致[4]?？梢哉f，政策工具的正確選擇和科學設計是實現政策目標的有力保證。因此，選擇合適的政策工具對護理服務事業的發展尤為重要?，F從政策工具視角對2010 年—2020 年出臺的護理服務相關政策文本進行分析，探討現有政策工具的側重點，以期為護理事業相關政策的完善提供參考，從而推動護理服務高質量發展。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以“護理服務”為關鍵詞，在中國政府網及國家衛生健康委員會、國家發展和改革委員會、國家醫療保障局等部門網站的政策文件欄目進行政策檢索，同時以北大法寶數據庫中的政策文本作為補充，檢索 時 間 為2010 年1 月1 日—2020 年12 月31 日，在 各 官方網站進行全文檢索，最終共檢索出相關政策文件253 篇。對檢索出的政策文件逐一仔細閱讀，進行篩選，納入與護理服務直接或間接相關的規劃、意見、條例、辦法、通知、規范、大綱等政策文件，剔除有關領導人講話、工作報告及與護理服務關聯性較弱的政策，最終納入合格的政策文件32 篇。

1.2 研究方法 在Rothwell ＆ Zegveld 的政策工具分類方法與系統論維度理論基礎上進行分析，以納入的護理服務相關政策文件為分析單元，將政策內政策措施與手段進行編碼。首先，對政策文本進行仔細閱讀，以“條”為最小單位對政策文本進行編碼，如1-5，表示第1 份政策文件《關于進一步做好常態化疫情防控下醫療機構感染防控工作的通知》中的第5 個條目內容“病區提供優質護理服務，改善并保障病人營養膳食。護士增強主動服務和人文關懷意識，關注病人的不適和訴求，及時為病人提供幫助。”政策中若出現同一條目對應多個政策工具，則在重復編碼后標注“*”。共整理獲得261 條政策。其次，確定每條政策選用政策工具的情況，主要依據每項政策工具的內涵及總結出的表現形式，判斷其具體的政策工具使用情況，在此基礎上對編碼后的政策條目進行二維度分類，建立政策分析框架。最后，將編碼后的政策條目導入Excel進行相關描述性統計與內容分析。

2 政策分析框架

2.1 X 維度（基本政策工具維度） 如今，公共政策的工具論已被應用于多個領域，并在多個領域中長期盛行。當前，隨著各國政府公共管理職能擴展，所要應對的政策實施問題也越來越復雜，從政策工具視角考慮問題，對政策過程質量的改進具有重要價值[5]。目前，關于政策工具分類的研究較多，近年來，醫療衛生領域相關研究中，認可度較高、應用范圍較廣的政策工具分類方法為Rothwell ＆ Zegveld 政策工具模型。根據該模型，可將政策所涉及的政策工具分為供給型、環境型和需求型三大類，現將這三大類政策工具作為基本政策工具維度，對納入使用的政策條目進行分類分析。綜合來看，供給型政策工具指政府通過對人才、信息等各方面的供給，改善護理服務技術等相關要素的供給，給予護理服務事業推動作用，包括護理基本服務、技術標準、科研、信息化支持及人才教育培養等；環境型政策工具指通過金融手段、法規管制等政策，改善護理服務事業發展的環境，間接影響護理服務的發展，可細分為目標規劃、策略性措施、金融支持及評估機制等；需求型政策工具指政府采取相應措施，減少護理服務市場不確定性因素，拉動護理服務事業發展[6]。政策工具分類及具體含義見表1。

表1 政策工具分類及具體含義

（續表）

2.2 Y 維度（系統論維度） 在X 維度基礎上進行系統論維度分析。在衛生系統原理下，可以將政策驅動力分為內外兩個作用力。本研究中，內驅動力包括管理系統、服務系統、人力系統、保險系統，外驅動力包括政治系統、經濟系統、社會系統、技術系統[7]。具體含義見表2。

表2 系統論維度政策內容描述

3 政策文本分析結果

3.1 政策一般情況 對2010 年—2020 年納入分析的政策文件進行分析，其發文時間分布見圖1。①從發文 數 量 來 看，2010 年、2015 年 和2019 年 發 布 的 護 理 服務相關政策數量較多，分別為4 篇、4 篇和6 篇。這可能與醫政司于2005 年、2012 年及2016 年分別發布《中國護理事業發展規劃綱要（2005—2010 年）》《中國護理事業發展規劃綱要（2011—2015 年）》及《全國護理事業發展規劃（2016—2020 年）》（以下統稱《規劃》）政策文件有關。已發布的《規劃》均對發展規劃年間的護理服務事業提出要求，致力于改善護理服務，提高護理服務質量，豐富護理內涵。并在護理服務事業各項指標，如護理隊伍、護理機構等方面做出詳細規劃[8]?！兑巹潯返陌l布推動了護理服務相關政策出臺。《“健康中國2030”規劃綱要》的穩步推進也對護理服務相關政策的制定起到了推動作用。②從總體趨勢來看，護理服務相關政策數量增多，表明我國護理服務事業仍處于上升階段。目前，諸多學者對我國護理服務事業現狀做出分析，指出我國在延續性護理、人文關懷、醫院智慧護理等方面仍有較大提升空間[9]。我國護理服務事業仍需進一步深化，這就要求政府對護理服務事業進行規劃。③從發文主體來看，國務院及國務院辦公廳、國家衛生健康委員會及國家衛生健康委員會辦公廳、國家衛生和計劃生育委員會發文較多，相較于其他領域，部門間聯合發文情況較少。

圖1 護理服務相關政策發文趨勢

3.2 X 維度分析結果 統計分析發現，護理服務領域政策工具使用結構不均衡，環境型政策工具使用最多，占41.0%；其次為供給型政策工具，占39.8%；需求型政策工具使用最少，僅占19.2%，見表3。①供給型政策工具使用較多，體系、制度建設（8.0%）占比最大，其次為護理基本服務（7.7.%）與人才、教育培養（7.7%），技術標準（2.7%）工具使用最少。②環境型政策工具中，管理措施（10.3%）工具使用最多，其次為策略性措施（8.0%），使用最少的環境型政策工具為保險制度（1.5%），法規監管（2.3%）與目標規劃（1.9%）工具使用也較少。③需求型政策工具相較于環境型政策工具和供給型政策工具使用較少，其中，職責劃分（8.4%）使用最多，其次為試點、示范項目（3.8%），其余工具使用均較少。

表3 X 維度政策工具使用情況（n=261）

3.3 Y 維度分析結果 在政策工具維度分析基礎上，進行系統論分析，從宏觀角度對現有護理服務相關政策進行評價，分析結果見表4。獲得的政策中，內部指標（67.0%）的使用多于外部指標（33.0%），且以管理系統（26.4%）及服務系統（25.7%）方面的政策居多，表明目前我國護理服務事業更側重于護理服務機構內部的發展，以合理高效的管理與多樣化的服務促進護理服務事業發展，這與X 維度中使用較多的管理措施手段相一致。外部政策中，技術系統（12.3%）與政治系統（11.1%）使用較多，社會系統使用較少，占3.8%。當前，隨著現代化技術發展，護理服務事業的發展同樣依賴技術支持，通過制定統一的技術標準，利用科研信息化服務推動護理服務事業。

表4 Y 維度政策工具使用情況（n=261）

4 討論

4.1 政策工具普適性較強，針對性工具缺失 目前，供給型政策工具的使用多集中于體系、制度建設、護理基本服務和人才、教育培養，表明我國護理服務事業發展仍處于上升期，政府致力于通過使用制度及體系建設、發展互聯網產業、建立統一的技術標準等具有普適性的政策工具推動護理服務事業的發展。另外，作為提供護理服務的主力軍，政府同樣重視護理人員的培養與培訓?！蛾P于學習貫徹習近平總書記重要指示精神 進一步加強醫務人員隊伍建設的通知》這一政策文件指出要充分認識加強護士隊伍建設的重要意義，在此基礎上進一步加強護士隊伍建設，完善護士隊伍建設保障措施[10]。環境型政策工具中主要強調組織對護理服務事業的領導，著重于提高護理服務意識，加強管理領導、職業管理等。由此可見，2010 年—2020 年，環境型政策工具與供給型政策工具具有較強普適性，從宏觀角度來講具有普適性的政策工具給予了護理服務事業方向性的指導，護理服務具有準公共產品的屬性，這就決定了政府及有關部門應當對其有方向性的把控與指導，政府在護理服務事業的發展中起引導性作用[11]。但就微觀層面而言，缺乏針對性較強的政策工具。例如，管理措施這一政策工具中，多條政策明確提出加強組織領導，保證了政府從宏觀層面對護理服務事業進行指導，但并未細化領導方式、領導主體等多方面的內容，同時缺乏護理服務事業內部領導力的培育與發展[12]。值得一提的是，以往的管理措施多包含護理人員、質量、文書書寫等，較少涉及資源管理、物資配備等方面內容[13]。現有環境型政策工具對該方面進行了極大補充。另外，在不同的政策環境中，普適性政策工具的意義也存在差別，因此政策工具的普適性存在一定合理意義，具有雙面性，這是由公共政策問題存在的普遍性以及政策環境的一般性決定的[14]。諸多發展案例表明，一個行業想要有序發展，離不開法規管制、評估體系的建立與落實，制定完善的法規制度，是護理服務事業有序開展的基礎，也是穩步推進護理服務事業發展的有利保障。法規管制作為一種普適性的政策工具在護理服務事業領域具有重要意義，但目前護理服務相關法規管制措施仍需加強，同時，護理服務事業現有評估體系也需進一步完善。政府可以考慮在當前護理服務環境下，建立分級評估、多層次評估等全方位評估體系，通過多樣化手段及渠道保障護理服務質量。

4.2 政策工具使用不合理，部分工具被忽視 X 維度中，需求型政策工具與環境型政策工具和供給型政策工具政策數量差異較大，政府較大程度上通過實行責任制護理服務拉動護理事業發展，明確護理服務事業各主體職責，確保護理工作落實。與此同時，積極開展試點、示范項目，在多個地區進行護理事業的先行發展。這在一定程度上反映出我國護理服務事業拉動力有所缺失，建設力度不夠強勁[15]。在護理服務事業發展中，供給型政策工具與環境型政策工具可以極大地提升政策執行效果，具有不可忽視的作用，但不能忽略需求型政策工具的突出拉動作用，在護理服務事業發展過程中，更需要激發護理服務事業主體，如醫療機構等的積極性與活力等。研究發現，目前護理服務領域內，需求型政策工具使用力度不夠，除職責劃分與試點、示范項目這兩個政策工具外，科普宣傳、公私合作、海外交流等工具明顯使用不足。這表明政府在選擇護理服務政策工具時，更偏重供給型與環境型政策工具，政府希望通過職責劃分與試點項目拉動護理服務事業發展，但試點、示范項目必然要面對籌資問題，然而政府資金支持力度有限，導致政策引導作用較弱，由此可見，需求型政策工具的缺失不利于護理服務事業的發展[16]。與西方發達國家相比，我國護理事業起步較晚，且主要集中于臨床護理研究，到2000 年隨著社區衛生服務發展，社區護理服務相關研究才逐漸增多，目前我國護理服務研究與政策工具使用仍有廣泛空間，我國護理服務項目呈多元化趨勢，這就要求政策工具的使用要更為均衡，通過需求型政策工具拉動護理服務事業發展。在當前社會發展趨勢下，社會資本已經成為不容小覷的力量，其在醫養結合等多個領域均發揮了積極作用。在護理服務事業發展中，政府可以考慮與個人、企業和社會組織合作，合理利用PPP 模式，積極引導社會資本參與護理服務事業，利用這一需求型政策工具，拓寬護理服務范圍，加強護理服務力量。同時要加強護理服務事業的國際交流，護理服務事業起步較早的發達國家已經形成了適合本國國情的護理服務發展模式，在結合我國護理服務事業發展現狀與階段的情況下，要積極吸收國外護理有益的政策工具。

4.3 Y 維度內外指標差異大，分布不均衡 Y 維度中內外政策的使用同樣較為失衡，從整體上看，內部政策的使用高于外部政策，政府在制定政策時，更注重管理系統與服務系統，與X 維度中環境型政策工具管理措施使用較多的情況一致，進一步論證了政府對護理服務事業管理的重視程度。目前，我國護理服務管理系統發展取得了顯著成效，但仍需加強護理人員健康道德、人文關懷等方面的策略、措施。重視管理手段與服務手段的作用有利于護理服務事業發展，但在人力系統與保險系統方面，我國仍有較大漏洞?，F有政策多指向建立護理隊伍、加強護理人員服務能力，但也存在護理人員編制結構不合理、護理人員缺乏知識更新的觀念與機會等問題，且當前相關保險制度的建立尚不足以保證護理服務事業的快速發展。在當前護理服務事業發展階段，外部政策發揮著與內部政策同樣重要的作用。建立有利的政治環境、給予有力的經濟支持、營造各方支持的社會環境、提供先進的技術支持等是推動護理服務事業發展的重要力量。但外部政策使用較少，且多集中于技術系統與政治系統，一方面印證了技術指標、信息化支持對護理服務事業的推動作用，另一方面也顯示出政府在經濟方面仍需發揮更大的作用，如加大護理資源配置、合理調配護理人員薪酬等。這與X 維度中金融支持力度較小的分析結果相一致。并且同樣缺乏社會系統方面的政策，再一次證明在護理服務事業中引入社會資本的重要性。

5 建議

自改革開放以來，我國護理服務事業取得了很大成就，護理服務范圍不斷擴大，逐步滲入到人文關懷、家庭護理等多個領域，服務能力不斷增強[17]。這離不開護理服務領域政策的頒布與政策工具的使用，表明我國當前的政策工具對護理服務事業的發展起著積極的推動作用。我國護理服務事業目前仍處于上升階段，在當前及未來發展階段，政府要更合理地使用政策工具。

5.1 合理使用環境型與供給型政策工具 環境型與供給型政策工具對護理服務事業的發展起到了積極作用。當前，我國護理服務領域環境型與供給型政策工具的使用占比超過80%，表明我國護理服務的發展主要依靠這兩種政策工具。為了穩步推進我國護理服務事業發展，政府要更加注重這兩種政策工具的使用占比，適當弱化環境型與供給型政策工具的使用，注重政策工具使用的平衡性。除此之外，要注重政策工具的內部平衡。我國在護理服務領域內不斷取得成就，但仍存在一定的不合理。對于環境型政策工具，要加強護理服務領域內的法規建設，用以約束護理服務[18]。另外，在保證國家機構領導的前提下，要進行更切實的目標引導，加強目標管理，推動護理事業發展[19]；要加大對護理服務在金融方面的支持，滿足護理需求，如提供護理科研基金、加大對臨床服務的物資支持等。對于供給型政策工具，要加大護理服務領域內的技術規范，用統一的標準引導護理服務發展，從宏觀層面提高護理服務技術水平。積極優化人員和資源配置，逐步深化護理服務事業的供給側結構性改革。

5.2 提高需求型政策工具的使用頻率 就目前來看，我國護理服務領域需求型政策工具使用占比不足20%，忽視了需求型政策工具的作用。針對當前護理服務發展情況，在建立試點、示范項目的同時，還要加強國際交流，在吸收國際經驗的基礎上發展我國護理服務事業。雖然我國國務院、國家衛生健康委員會等機構定期發布重要文件，但其對護理服務事業引導的規范性及系統性仍存在不足，對此，我國可以借鑒國外護理服務發展的優秀成果，基于我國國情，建立護理服務管理及科研機構等，與國際護理組織進行交流，充分發揮專業組織對護理服務的指導作用[20]。此外，還應注重社會資本在護理服務領域的作用，提高社會力量的參與度，緩解政府壓力。

5.3 強化更具有針對性的政策 護理服務事業的發展離不開宏觀層面引領，但也離不開微觀層面指導。從宏觀層面來講，普適性的政策工具為護理服務事業的發展提供了統一目標、標準與規范等，是引領護理服務事業發展不可缺失的一部分。從微觀層面來講，針對性更強的政策工具可以更有利地指引護理服務事業前進。在護理服務事業發展的不同階段、不同領域，都需要針對性的政策引導，這就要求政府出臺更具體的政策文件，如在人才、教育培養方面，針對不同服務人員制定不同標準等。尤其在目標規劃這一政策工具的使用上，對不同地區、不同類型的護理服務進行更具體的目標管理。

5.4 多維度規劃護理服務事業 護理服務事業的發展是一個長期的過程，在注重使用政策工具的同時，要多維度分析護理服務相關政策，從多個層面推動護理服務事業的發展。系統論維度作為衛生系統內的分析角度，其分析結果對護理服務事業的發展有重要的借鑒意義。建立良好的外部環境是發展護理服務事業的要件之一，在當前發展環境下，注重政治系統、經濟系統等外部政策的使用，積極制定并落實有利于護理服務事業發展的政策，繼續強化政府對護理服務事業的組織領導；要更大程度上給予經濟支持，加大對護理服務人員的待遇保障，提高其服務積極性。同時，在市場及政府宏觀調控下，對護理服務價格進行合理范圍內的調整。此外，運用信息化手段優化護理服務，提供便捷、高效的護理服務指導，并通過信息化建設精簡護理服務流程，做到減流程不減服務。就內部政策而言，建立健全相應的常態性檢查制度，從內部規范護理服務，更要注重護理服務人才的教育培養。當前，我國護理團隊仍存在執行力缺失、支持系統不健全、成員間溝通不暢等問題，因此，要組建新型學習團隊，及時更新護理服務知識與觀念，進行合理的人員編制，在此基礎上提供優質的護理服務，以此推動護理服務事業發展。

合理的使用政策工具可以對護理服務事業起到積極的推動作用，不同政策工具的均衡使用才能滿足我國護理服務事業發展的要求。同時，多維度的分析可以更好地認識到目前護理服務領域內政策的合理與不合理之處，并及時對政策進行調整，充分發揮各政策工具和系統論分析在促進護理服務事業發展各方面的作用。