基于賦權(quán)理論構(gòu)建的延續(xù)性干預(yù)在慢性心力衰竭病人中的應(yīng)用

楊學(xué)青，郭宇飛，王莉莉，劉慧娟，李海香，黨照華，彭子娟，王承竹

中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100088

慢性心力衰竭主要由心臟射血或充盈功能障礙引起排血量不足所致，是一種發(fā)病率較高且病情較為復(fù)雜的疾病，其病程較長，可作為多種心血管疾病的并發(fā)癥，對病人生活質(zhì)量造成了較大影響，對于此類病人而言，采取積極、有效的方法給予治療及護(hù)理至關(guān)重要[1]。近年來，隨著積極心理學(xué)的興起及發(fā)展，心理彈性相關(guān)研究受到重視，心理彈性與生活質(zhì)量的相關(guān)研究也逐漸延伸至諸多疾病，如青光眼、2 型糖尿病以及冠心病等[2]，對促進(jìn)病人預(yù)后康復(fù)具有重要的理論意義及實(shí)踐價(jià)值。基于賦權(quán)理論構(gòu)建的延續(xù)性干預(yù)作為一種新型的干預(yù)方法，被認(rèn)為是慢性病自我管理及康復(fù)促進(jìn)的重要形式，在實(shí)施期間通過賦予病人及其家屬一部分權(quán)力，使其能夠更加積極、主動(dòng)地配合治療，不僅可以提高病人對治療的依從性，還可以調(diào)整病人的心理彈性，提升生活質(zhì)量。我院基于賦權(quán)理論構(gòu)建延續(xù)性干預(yù)，并將其應(yīng)用于慢性心力衰竭病人，以期獲得更好的預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將我院自2018 年3 月—2021 年2 月收治的慢性心力衰竭病人作為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《2018 中國心力衰竭診斷和治療指南亮點(diǎn)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＜80 歲；紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器功能障礙或損傷；患有其他類型心血管疾病；精神狀態(tài)差或患有認(rèn)知功能障礙。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括用藥指導(dǎo)、健康教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥防治、基礎(chǔ)指標(biāo)監(jiān)測、心理疏導(dǎo)及定期隨訪等[4]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于賦權(quán)理論構(gòu)建的延續(xù)性干預(yù)。①出院當(dāng)天：對病人及其家屬當(dāng)前所掌握的慢性心力衰竭相關(guān)知識(shí)及出院后隨訪期間可能存在的疑問及困難給予科學(xué)評估；鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受及想法；結(jié)合病人病情及家庭背景，向病人及其家屬講解疾病基本知識(shí)，對病人及其家屬存在的疑問給予針對性解答；引導(dǎo)病人了解自我管理的重要性，幫助其挖掘潛能并設(shè)立出院后的短期康復(fù)目標(biāo)[5]。②出院后第1 周：對病人進(jìn)行電話隨訪，鞏固及強(qiáng)化前期干預(yù)方法；解答病人及其家屬疑惑；指導(dǎo)病人正確用藥以及藥物使用期間注意事項(xiàng)等；鼓勵(lì)病人表達(dá)自身情緒，指導(dǎo)其掌握出現(xiàn)不良情緒時(shí)的自我調(diào)節(jié)方法；幫助其明確出院后疾病康復(fù)期間可能存在的問題，鼓勵(lì)病人積極面對問題。③出院后第2 周：對病人進(jìn)行電話隨訪，繼續(xù)鞏固及強(qiáng)化前期干預(yù)方法；解答病人及其家屬疑惑；指導(dǎo)病人結(jié)合疾病康復(fù)需求調(diào)整睡眠、運(yùn)動(dòng)以及飲食至最佳狀態(tài)[6]；鼓勵(lì)病人自行表達(dá)出院后延續(xù)性干預(yù)期間存在的問題，引導(dǎo)其建立疾病康復(fù)的信心，鼓勵(lì)其堅(jiān)持自我管理。④出院后第3 周：對病人進(jìn)行電話隨訪，進(jìn)一步鞏固及強(qiáng)化前期干預(yù)方法；評價(jià)病人短期康復(fù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)狀態(tài)，隨著目標(biāo)的不斷實(shí)現(xiàn)，加強(qiáng)病人對疾病自我管理及控制重要性的認(rèn)識(shí)，充分發(fā)揮病人主觀能動(dòng)性；指導(dǎo)病人正確識(shí)別疾病惡化指證或急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥，指導(dǎo)其進(jìn)行自我干預(yù)。⑤出院后第4 周：對病人進(jìn)行電話隨訪，進(jìn)一步鞏固及強(qiáng)化前期干預(yù)方法；結(jié)合病人目標(biāo)完成情況指導(dǎo)其自我評估，對已經(jīng)達(dá)成的目標(biāo)給予肯定，對尚未達(dá)成的目標(biāo)尋找自身原因，并主動(dòng)調(diào)整改進(jìn)計(jì)劃，鼓勵(lì)病人繼續(xù)開展自我管理，以促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)及康復(fù)[7]。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組病人對干預(yù)的依從性、心理彈性及生活質(zhì)量。①對干預(yù)的依從性：將干預(yù)期間病人能夠完全按照醫(yī)囑服從干預(yù)及相關(guān)安排評為完全依從；將干預(yù)期間病人基本能按照醫(yī)囑服從干預(yù)，偶爾出現(xiàn)不規(guī)范依從評為部分依從；將干預(yù)期間病人中斷干預(yù)或無法按照醫(yī)囑干預(yù)評為不依從。依從率=（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②心理彈性：干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束采用心理彈性量表（CD-RISC）[8]對病人心理彈性進(jìn)行評價(jià)，中文版CD-RISC 由Yu 等翻譯修訂而成，包括堅(jiān)忍（13 個(gè)條目）、力量（8 個(gè)條目）、樂觀（4 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共25 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5 級評分法評分，滿分0～100 分，得分越高說明病人心理彈性越強(qiáng)。③生活質(zhì)量：干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束采用36 條目健康調(diào)查簡表（SF-36）對病人生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，包括活力、精神健康、生理功能、總體健康、軀體疼痛、社會(huì)功能、生理職能、情感功能8 個(gè)維度，采用公式將每個(gè)維度的條目得分進(jìn)行轉(zhuǎn)換，最終總分為0～100 分，得分越高說明生活質(zhì)量越高[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 干預(yù)期間5 例病人中途退出，2 例病人轉(zhuǎn)院，最終有113 例病人完成研究，其中，對照組54 例，觀察組59 例，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組病人對干預(yù)的依從性比較（見表2）

表2 兩組病人對干預(yù)的依從性比較 單位：例（%）

2.3 兩組干預(yù)前后心理彈性比較（見表3）

表3 兩組干預(yù)前后心理彈性比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預(yù)前后心理彈性比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)54 59堅(jiān)忍力量樂觀總分干預(yù)前32.25±5.14 33.10±5.28-0.867 0.388干預(yù)后32.98±7.12 35.26±4.49-2.015 0.047干預(yù)前17.65±4.15 17.60±4.22 0.064 0.950干預(yù)后19.33±5.41 21.98±4.86-2.730 0.007干預(yù)前7.35±2.13 7.40±2.09-0.126 0.900干預(yù)后7.23±1.88 9.69±2.31-6.231＜0.001干預(yù)前57.15±10.33 58.11±9.14-0.521 0.603干預(yù)后58.60±12.39 65.74±12.83-3.008 0.003

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（見表4）

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（±s） 單位：分

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（±s） 單位：分

項(xiàng)目活力P精神健康生理功能總體健康軀體疼痛社會(huì)功能生理職能情感功能總分時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組（n=54）64.40±8.36 65.84±9.36 66.39±9.81 71.53±5.64 71.53±9.88 74.56±13.56 32.15±4.10 39.23±14.25 54.98±23.20 71.60±13.99 48.25±14.28 56.22±19.58 48.32±15.11 51.28±14.23 52.84±22.54 51.23±21.65 54.98±6.21 60.33±12.59觀察組（n=59）64.31±9.25 69.70±8.22 65.84±9.25 74.52±5.20 72.60±8.11 79.84±12.23 33.25±4.26 49.83±22.60 54.75±22.86 76.93±12.76 46.33±15.10 65.79±18.36 48.10±16.27 56.98±14.60 53.10±21.98 65.33±23.64 55.10±6.29 67.16±14.55 t 值0.054-2.260 0.306-2.922-0.626-2.166-1.398-3.595 0.053-2.110 0.695-2.674 0.075-2.101-0.062-3.310-0.102-2.754 0.957 0.026 0.760 0.004 0.533 0.033 0.165＜0.001 0.958 0.037 0.489 0.009 0.941 0.038 0.951 0.001 0.919 0.007

3 討論

慢性心力衰竭作為一種持續(xù)存在的不良心血管狀態(tài)，以不同程度的呼吸困難、乏力以及體液潴留等為主要臨床癥狀及體征，其病程較長，可表現(xiàn)出穩(wěn)定、進(jìn)展甚至惡化等多種表現(xiàn)，對病人生命健康造成了嚴(yán)重影響[10]。部分慢性心力衰竭病人因疾病表現(xiàn)、病床分配以及個(gè)人經(jīng)濟(jì)問題等，無法長時(shí)間在院接受治療，常選擇居家或回歸社會(huì)生活，無法接受專業(yè)的醫(yī)療干預(yù)，造成病情貽誤[11]。心力衰竭常規(guī)干預(yù)多集中在院內(nèi)，院外實(shí)施的延續(xù)性干預(yù)以電話隨訪為主，多為以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)的健康宣教，缺乏醫(yī)患互動(dòng)交流，未能引起病人及其家屬重視[12]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，健康賦權(quán)理論開始成為諸多慢性病管理的重要形式。

賦權(quán)理論來自美國的“自助”“自立”運(yùn)動(dòng)，在我國也被翻譯為“賦權(quán)”“授權(quán)”等，主要指讓人們具有主導(dǎo)自我所處環(huán)境，并對自身情況做出決策的權(quán)力[13]。將賦權(quán)理論應(yīng)用于醫(yī)療單位，旨在進(jìn)一步幫助病人更好地發(fā)揮并發(fā)展自身潛能，使其更好地對自身健康負(fù)責(zé)，最終達(dá)到提高病人自我管理的目的[14]。賦權(quán)理論的理論框架包括自主支持以及自主決定兩個(gè)方面，其中，自我支持通過幫助病人更好地了解自我需求及自我感受，使其參與具有實(shí)際臨床意義的自我疾病管理，以維持病人健康行為及自我決定，賦權(quán)理論與延續(xù)性干預(yù)二者相輔相成[15]。我院為進(jìn)一步提高延續(xù)性干預(yù)效果，基于賦權(quán)理論構(gòu)建延續(xù)性干預(yù)措施，并在慢性心力衰竭病人中應(yīng)用，借助電話隨訪，幫助病人明確問題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、制定計(jì)劃和進(jìn)行結(jié)果評價(jià)，有利于提高病人自主意識(shí)，幫助病人樹立疾病好轉(zhuǎn)甚至康復(fù)的信心，也有利于增強(qiáng)病人自我管理能力及責(zé)任感，更好地促進(jìn)其身心健康[16]。表2 結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組病人對干預(yù)的依從性高于對照組（P＜0.05），原因可能為在延續(xù)性干預(yù)過程中通過賦權(quán)給病人及其家屬，不僅可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)在延續(xù)性干預(yù)期間的問題并及時(shí)糾正，也可以滿足病人需求，充分保障其利益，從根本上提高了病人對干預(yù)的依從性[17]。心理彈性指個(gè)人在面對創(chuàng)傷、逆境以及挫折時(shí)能夠更好地從困境中恢復(fù)，并具有積極調(diào)整并適應(yīng)的能力[18]。在基于賦權(quán)理論構(gòu)建的延續(xù)性干預(yù)實(shí)施期間，利用電話隨訪的方式與病人進(jìn)行溝通，時(shí)刻關(guān)注其心理及情感變化，并鼓勵(lì)其主動(dòng)宣泄情感，幫助其解決當(dāng)前心理上存在的問題，協(xié)助病人制定短期目標(biāo)[19]，有利于提高病人心理彈性。表3 結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人心理彈性得分高于對照組（P＜0.05）。此外，實(shí)施基于賦權(quán)理論構(gòu)建的延續(xù)性干預(yù)也可進(jìn)一步提高病人生活質(zhì)量。表4 結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人生活得分高于對照組（P＜0.05）。病人住院期間接受了疾病知識(shí)宣教，但由于病人年齡較高，且缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，短期內(nèi)無法良好掌握健康常識(shí)；而基于賦權(quán)理論構(gòu)建的延續(xù)性干預(yù)實(shí)施期間，護(hù)理人員會(huì)不斷強(qiáng)化病人干預(yù)方法，有利于保證計(jì)劃的連續(xù)性，使病人逐步掌握相關(guān)知識(shí)，并達(dá)到更好的目的，在根本上促進(jìn)了病人身心健康恢復(fù)[20]。

總之，在慢性心力衰竭病人中應(yīng)用基于賦權(quán)理論構(gòu)建的延續(xù)性干預(yù)，可提高病人對干預(yù)的依從性，改善病人心理彈性，提高病人生活質(zhì)量。在接下來的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，增加觀察指標(biāo)，延長隨訪時(shí)間，以更好地對基于賦權(quán)理論構(gòu)建的延續(xù)性干預(yù)的臨床效果進(jìn)行探討。