腦干腫瘤患者術后并發吞咽障礙的護理體會

白雅靜　董利英　董朝暉

【關鍵詞】腦干腫瘤;吞咽障礙;護理

中圖分類號：R473.73文獻標志碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.05.016

腦干腫瘤指起源于中腦、腦橋、延髓等腦干組織的腫瘤，約占顱內腫瘤的2.4%，以腦橋發病率較高。過去人們對于腦干腫瘤方面的認識相對匱乏，在技術方面無法達到、在生理方面不被允許、在解剖方面也無法進行實踐，所以被認為是手術的禁區。隨著影像學的發展以及現代顯微和超聲技術的應用，腦干腫瘤的切除逐漸成功[1]。腦干腫瘤術后的并發癥包括吞咽困難和許多其他可能影響吞咽功能的疾病，吞咽障礙和誤吸是潛在的嚴重并發癥，會導致吸入性肺炎，也會出現突發的窒息甚至死亡，影響患者病情好轉后的生活狀態以及早期康復治療和融入社會速度[2～3]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構功能受損，從口進食很難獲得足夠的營養和水分[4]。吞咽障礙導致的誤吸和吸入性肺炎、窒息成為危及病人生命的嚴重并發癥[5]，因此對于腦干腫瘤術后并發吞咽障礙的相關護理研究，對提高患者的生命質量和生理功能的恢復尤為重要。自2017年7月至2019年6月，筆者選擇湖州市第一人民醫院神經外科的10例腦干腫瘤進行顯微外科手術，有4例患者術后并發吞咽障礙，經采取合理的護理措施，取得了較好的效果，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2017年7月～2019年6月我科共收治腦干腫瘤患者10例。其中男性6例，女性4例。年齡52～88歲，平均62.5歲。所有患者均經計算機斷層掃描（CT）或核磁共振掃描（MRI）檢查，符合腦干腫瘤診斷標準。

1.2 手術方法本組10例腦干腫瘤患者均在全身麻醉下行腦干腫瘤切除術，手術入路由腫瘤部位和大小決定。手術方式有頂枕入路、顳下經小腦幕入路、枕下后正中入路、乙狀竇入路、遠外側入路。

1.3 結果

10例腦干腫瘤患者手術后并發吞咽障礙4例（其中2例術前伴有進水嗆咳、進食困難的現象），經X線透視有2例由于誤吸而致吸入性肺炎。經全面治療、康復鍛煉及護理干預，3例吞咽障礙患者癥狀緩解，1例吞咽功能未恢復，在行經皮胃鏡下胃造口術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）后帶管出院。

2 護理對策

2.1 心理護理由于腦干腫瘤手術技術難度大、并發癥多，患者容易出現焦慮恐懼的情況。向患者及其家屬了解患者自身的心理情況，并介紹相關手術成功的案例，組織患者之間進行交流，與手術成功的患者進行溝通，邀請其舉行交流會，讓新入院的患者盡快感受醫護人員的專業和治療態度，使患者建立戰勝疾病的信心。同時醫護人員應進行疾病宣傳普及，包括疾病的性質、麻醉的方式和其他手術相關的知識，讓患者初步了解相關的治療過程，更進一步做好心理準備，在未來的治療過程中積極與醫護人員進行配合。

2.2 完善術前準備除完善術前常規準備外，還需要對患者進行攝食-吞咽功能的評估，了解患者手術前是否存在吞咽障礙及其發生的程度。如患者處于吞咽障礙的1～3級及時留置胃管[6]，防止術前發生誤吸。術后首次經口進食前進行GUSS篩查， 也可及早發現患者是否存在吞咽障礙，并有針對性地進行康復訓練，對降低吸入性肺炎的發生率起到一定的效果[7]。改良的吞鋇試驗，也稱為電視透視檢查吞咽評估（video fluoroscopy swallow study，VFSS）可以動態、全面地評估口、咽和食管上部吞咽功能，能證明患者是否發生誤吸和明確具體的原因，是吞咽困難評估的金標準[8]。由放射科醫師聯合康復師對所有腦干腫瘤患者進行VFSS檢查，明確是否存在吞咽障礙及其發生的程度。

2.3 加強口腔護理常規口腔護理一日兩次，避免使用過濕的棉球進行口腔護理，以免生理鹽水流入氣管導致誤吸。口腔定植菌較多，因吞咽障礙導致咽下困難，口腔內易發生逆行感染，大多是因口腔存留的食物殘渣沒有及時去除所致。根據患者具體病情發展制定特殊的口腔護理計劃，能夠從口進食或者間隙經口進食的患者需要餐后30分鐘內進行口腔清潔及護理。本組患者口腔內及時清潔、全面護理，沒有發生口腔感染。

2.4 建立動態化評估流程制定腦干腫瘤患者的首次評估流程，對相關醫護人員進行專業培訓，重點在于提高醫護人員對吞咽障礙患者出現誤吸狀況的辨別能力。文獻研究表明，早期吞咽功能評估在預防和減少吸入性肺炎方面有重要意義，并提出吞咽障礙篩查是降低肺炎發生率的重要手段[9]。在24小時內，醫護人員需要對腦卒中患者進行小口飲水試驗和洼田飲水試驗，對異常者進行早期干預。同時制定腦卒中吞咽障礙患者經口進食評價表及腦卒中吞咽障礙篩查匯總表，全面、整體、動態地評估患者。留置胃管的患者需要在置管后的7天、10天、15天、20天、25天分別進行洼田飲水試驗，判斷患者吞咽功能恢復狀況。

2.5 制定個性化飲食方案對洼田飲水試驗2～3級的患者進行吞糊試驗。將食物分為布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀3種類型。布丁狀食物的制作方法是用12.8 g增稠劑添加140 mL的溫開水進行充分攪拌后制作完成;蛋羹狀食物制作方法是用9.6 g增稠劑添加140 mL溫開水進行調制;糖漿狀食物是使用6.4 g增稠劑添加140 mL溫開水完成調制。試驗的具體步驟：囑患者進行端坐位或者30°～60°半坐臥位，頭部的正中稍稍向前屈，按照布丁狀食物5 mL、10 mL、20 mL，蛋羹狀食物5 mL、10 mL、20 mL，糖漿狀食物5 mL、10 mL、20 mL的劑量遞增喂食，囑每一位患者第一口咽下后，再進行第二口的喂食。咽下后查看患者是否發生嗆咳，如果發生嗆咳、出現聲音改變、血氧飽和度下降等癥狀即可判斷患者出現不安全吞咽，需要立刻停止試驗，吞糊試驗結果即為發生不安全吞咽前一級的黏稠度和量。制定吞咽障礙患者攝食狀況記錄表，每周一、四動態評估患者的吞咽狀況2次并對患者的進食情況做好記錄，營養師根據患者具體情況，制定個性化的飲食方案。

2.6 建立多學科團隊指導模式團隊成員包括4個臨床診療單元：營養科、康復科、神經外科醫護組、心理咨詢師[10]。護士需要向患者普及相關知識，包括進食體位、進食量等;醫生需對患者病情進行詳細評估;營養師為患者制定個性化飲食方案，并制作相關的飲食宣教手冊便于患者進一步了解病情。康復師針對患者的感覺促進、吞咽器官、吞咽輔助手法、吞咽姿勢改變等方面進行訓練[11]。心理咨詢師針對患者可能出現的心理狀態進行預測，并根據具體情況進行干預治療。

2.7 創新應用喂食輔助工具使用雀巢公司生產的順凝寶增稠劑來進行吞糊試驗，計量勺采用小的較為表淺的勺子，帶有刻度，大小適合患者的口型。日常所用的喂食工具多為深且過大，無法精準了解患者進食的量，避免因一次性進食過多而導致誤吸的現象，不利于試驗的精準化的操作流程。

2.8 腸內營養護理腸內營養開始的速度需要嚴格的控制，多選擇10～20 mL/h，坐位或半臥位為最佳體位，床頭需抬高30°～45°[12]，使用床頭角度尺，增加患者依從性，使用腸內營養輸注泵控制速度，每4～6小時測量殘余量，如出現胃腸道和代謝方面的并發癥，例如腹脹、腹瀉、電解質紊亂等異常情況應及時處理。

2.9 觀察PEG術的并發癥PEG是有創操作，需要通過外科方法和內鏡來完成，常見并發癥有輕度的皮膚感染、導管堵塞和滴漏、胃出血、嚴重的腹壁感染和胃瘺等。當高度懷疑皮膚感染時，應給予抗生素治療和局部換藥，同時應加強皮膚清潔的護理，增加換藥的次數。當出現嚴重營養不良、感染、應激、腹水時，應及時處理，如愈合延遲，可能會導致不能愈合。因此，在護理工作中需及時觀察并發癥并及早干預，從而減輕患者的痛苦，縮短治療時間，提高整體護理質量。

3小結

腦干腫瘤是致死率和致殘率很高的疾病，如若進行腦干腫瘤手術，對于患者和醫生都是一項具有極高風險的挑戰，曾被稱為“手術禁區”。然而隨著當代醫療技術如影像和顯微外科技術的逐漸發展，針對腦干及圍腦干腫瘤進行手術已經逐步成為可能[13]。隨著腦干腫瘤手術技術的提高，手術治療也逐步增多，這對護理也是一個挑戰。如何減少并發癥的發生，早期識別及處理吞咽障礙，減少患者術后誤吸的發生，對促進患者盡快康復至關重要。吞咽障礙是腦干腫瘤術后的常見并發癥，會導致其他并發癥的發生，從而造成患病時間長甚至無法治愈，最終導致住院時間延長、治療費用增加、再次入院次數增加。因此探討腦干腫瘤術后吞咽障礙的臨床護理，最大程度避免出現誤吸，對減少肺部感染及窒息的發生尤為重要[14]。本研究通過建立腦干腫瘤吞咽障礙護理團隊，加強心理護理和口腔護理，各學科之間相互合作溝通，制定適宜患者的個性化方案，包括相關的制度、流程、治療及護理方案，在喂食輔助工具方面進行創新，完善腸內營養及胃造瘺管的護理，改善營養狀況的同時促進患者康復，在促進患者神經功能恢復等方面具有重大意義[15]。在未來的護理工作中，如何結合各學科之間的資源優勢，充分發揮護理的樞紐作用，探討多學科協作在腦干腫瘤術后并發吞咽障礙患者降低誤吸管理中的作用值得我們進一步探索。

參考文獻

[1] 劉海峰，吳靜，李鵬程，等.顯微外科手術治療腦干腫瘤的療效及對炎性因子的影響[J].中國腫瘤臨床與康復，2019， 26（2）：133-136.

[2] MASIERO S， PIEROBON R， PREVIATO C， et al.Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia：a six-month follow-up study[J].Neurol Sci， 2008， 29（3）：139-145.

[3] SELLARS C， BOWIE L， BAGG J， et al.Risk factors for chest infection in acute stroke： a prospective cohort study[J].Stroke， 2007， 38（8）：2284-2291.

[4] 姚羽，王樹才.針灸和肌電生物反饋結合康復功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18（18）：32-34.

[5] 朱美紅，時美芳，萬里紅，等.吞咽-攝食管理預防腦卒中吞咽障礙患者相關性肺炎的研究[J].中華護理雜志，2016，51（3）：294-298.

[6] 劉萍，歐翠玲，敖友愛，等.早期評估與分級管理的康復護理模式對腦卒中后吞咽功能及誤吸的影響[J].中華物理醫學與康復雜志，2017，39（12）：934-936.

[7] 王紅，柏慧華，高燕芬，等.Gugging吞咽功能評估表篩查在神經外科術后患者首次進食中的應用[J].護士進修雜志，2019，34（6）：547-549.

[8] 卒中患者吞咽障礙和營養管理中國專家組.卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識（2013版）[J].中國卒中雜志，2013，8（12）：973-983.

[9] 何萃，姜迎萍，周麗華，等.不同劑量飲水試驗評估腦卒中后吞咽障礙誤吸的風險差異[J].中華物理醫學與康復雜志，2017，39（12）：915-917.

[10]劉玲玉，翟華，王惠芳，等.多學科團隊管理對腦損傷吞咽障礙患者吞咽功能的影響[J].中國康復，2018，33（5）：373-376.

[11]董利英，沈麗娟，韓慧，等.食品結構調整對后組顱神經損傷并發吞咽障礙患者的護理干預[J].中國中西醫結合急救雜志，2020，27（1）：119-121.

[12]中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）第二部分 治療與康復管理篇[J].中華物理醫學與康復雜志，2018，40（1）：1-10.

[13]楊承勇，周飛鵬，熊云彪，等.腦干腫瘤的顯微外科治療及圍手術期護理[J].護士進修雜志，2012，27（15）：1381-1382.

[14]TITSWORTH W L，ABRAM J，FULLERTON A，et al.Prospective quality initiative to maximize dysphagia screening reduces hospital-acquired pneumonia prevalence in patients with stroke[J].Stroke，2013，44（11）：3154-3160.

[15]章王媛，王俊，韓琳.腦卒中吞咽障礙患者的中醫綜合護理效果觀察[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（20）：2581-2582.

（收稿日期：2021-12-02修回日期：2022-01-01）

（編輯：黃研研）