陜西省公立醫院與民營醫院ICU感染病原菌分布特點及耐藥性差異分析*

劉海萍，韓 蕾，王 翠，韓 蓓，王洪亮

1.西安大興醫院檢驗科，陜西西安 710014;2.西安交通大學醫學部基礎醫學院病原生物學與免疫學系,陜西西安 710061;3.陜西省人民醫院檢驗科，陜西西安 710068;4.西安交通大學醫學部公共衛生學院營養與食品安全系,陜西西安 710061

公立醫院是政府投資建立的非營利性醫院，具有公益性質，代表政府發揮部分社會公益職能，為醫療衛生服務的主體。在國家和社會大力鼓勵社會資本辦醫的背景之下，社會辦醫(俗稱為民營醫院)迅速發展壯大，為經濟社會轉型發展注入新的動力。長期以來，民營醫院醫療服務質量參差不齊，社會信任度整體不高，民營醫院與公立醫院相比，各方面仍存在明顯差異[1-2]。即便同屬于三級綜合醫院，民營醫院在診療人數、入院人數、床位使用率、技術水平、人才儲備、民眾對其的信任度等方面與公立醫院依然還有差距，各種內外因素致使其診療范圍、患者來源與公立醫院有所不同。和培章等[3]報道了民營醫院臨床細菌分布及耐藥性變遷特征，但甚少有研究比較公立醫院與民營醫院病原菌分布及耐藥性的差異，尤其是易于分離出多重耐藥菌株的重癥監護室(ICU)，兩類醫院的差異鮮有報道。屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬合稱為ESKAPE病原體，是各級醫療機構分離的主要條件致病菌。本研究依據菌株上報機構的屬性將研究對象分為公立三級醫院ICU(公立ICU)和民營三級醫院ICU(民營ICU)，通過分析二者病原菌分布及ESKAPE病原體耐藥性特點，比較其差異性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1月至2020年12月陜西省49家公立三級醫院與4家民營三級醫院ICU分離的10 238株病原菌(為以上機構上報至陜西省細菌耐藥監測網的ICU數據)，剔除同一患者同一部位重復分離的相同菌株。

1.2質控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、大腸埃希菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC35218、銅綠假單胞菌ATCC27853、克柔假絲酵母菌ATCC6258、肺炎鏈球菌ATCC49619、肺炎克雷伯菌ATCC700603等質控菌株均購自國家菌種保藏中心。

1.3儀器與試劑 基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜(MALDI-TOF-MS)系統、梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統、BD Phoenix M50 全自動微生物鑒定及藥敏分析系統等儀器均為國內市面上常用設備。細菌K-B法藥敏紙片購于英國Oxoid公司，細菌E-test法藥敏檢測卡購于溫州康泰生物科技有限公司，所有培養基均購自鄭州安圖生物工程股份有限公司。

1.4方法 各類標本的鑒定及藥敏試驗均依據全國臨床檢驗操作規程(第4版)進行操作，抗菌藥物折點參照美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)M100文件進行結果判讀。

1.5統計學處理 采用WHONET5.6軟件對所有分離菌株的標本來源、病原菌種類及ESKAPE病原菌耐藥率進行數據分析。采用SPSS22.0統計軟件進行統計分析。計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1標本來源比較 公立ICU和民營ICU標本均以痰液標本的占比最大，而公立ICU占比高于民營ICU(高16.2%)，差異有統計學意義(P<0.05)。民營ICU肺泡灌洗液、尿液、引流液、傷口拭子的占比高于公立ICU，分別超出10.3%、2.7%、4.8%、2.4%，差異有統計學意義(P<0.05)。公立ICU血液、腹水、胸腔積液、腦脊液、無菌體液標本占比高于民營ICU，但差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2病原菌分布 公立ICU共分離細菌7 318株，其中革蘭陰性菌5 727株，占78.3%，革蘭陽性菌1 591株，占21.7%；民營ICU共分離細菌2 920株，其中革蘭陰性菌2 315株，占79.3%，革蘭陽性菌605株，占20.7%，兩類醫院均以革蘭陰性菌為主。其中，革蘭陰性菌中公立ICU檢出最多者為鮑曼不動桿菌，民營ICU檢出最多者為肺炎克雷伯菌。革蘭陽性菌中無論是公立ICU還是民營ICU，檢出最多者均為金黃色葡萄球菌。公立ICU和民營ICU檢出菌排名前6的均為ESKAPE病原體。見表1。

表1 2019-2020年公立ICU和民營ICU菌株構成比較[n(%)]

2.3公立ICU和民營ICU ESKAPE病原體耐藥性差異情況

2.3.1肺炎克雷伯菌耐藥率差異情況 公立ICU和民營ICU的肺炎克雷伯菌對阿米卡星、復方磺胺甲噁唑的耐藥率差異無統計學意義(P>0.05)。公立ICU的肺炎克雷伯菌對氨曲南、左氧氟沙星、慶大霉素、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率高于民營ICU(P<0.05)。其余抗菌藥物耐藥率比較，民營ICU高于公立ICU(P<0.05)。見表2。

表2 公立ICU和民營ICU肺炎克雷伯菌耐藥性差異情況[n(%)]

2.3.2鮑曼不動桿菌耐藥性差異情況 民營ICU鮑曼不動桿菌對頭孢曲松的耐藥率高于公立ICU，但差異無統計學意義(P>0.05)，其余抗菌藥物耐藥率公立ICU高于民營ICU(P<0.05)，其中耐藥率相差最大的抗菌藥物為妥布霉素，其次為左氧氟沙星。見表3。

表3 公立ICU和民營ICU鮑曼不動桿菌耐藥性差異情況[n(%)]

2.3.3大腸埃希菌耐藥性差異情況 公立ICU和民營ICU的大腸埃希菌對阿米卡星、慶大霉素、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南耐藥率差異無統計學意義(P>0.05)，其余藥物的耐藥率為公立ICU高于民營ICU(P<0.05)。見表4。

表4 公立ICU和民營ICU大腸埃希菌耐藥性差異情況[n(%)]

2.3.4銅綠假單胞菌耐藥性差異情況 公立ICU和民營ICU的銅綠假單胞菌對阿米卡星耐藥率差異無統計學意義(P>0.05)。其余抗菌藥物的耐藥率比較，公立ICU均高于民營ICU(P<0.05)。其中耐藥率相差最大的抗菌藥物為哌拉西林，公立ICU比民營ICU高63.3%；其次為頭孢他啶、氨曲南、頭孢吡肟，分別高60.7%、26.4%、22.6%。見表5。

表5 公立ICU和民營ICU銅綠假單胞菌耐藥性差異情況[n(%)]

2.3.5金黃色葡萄球菌耐藥性差異情況 公立ICU和民營ICU的金黃色葡萄球菌對苯唑西林、利福平、利奈唑胺、青霉素G、慶大霉素、替考拉寧、萬古霉素、左氧氟沙星耐藥率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。公立ICU的金黃色葡萄球菌對紅霉素、克林霉素、頭孢西丁耐藥率高出民營ICU(P<0.05)。對阿奇霉素的耐藥率比較，民營ICU高于公立ICU，差異有統計學意義(P<0.05)。民營ICU未發現對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌。見表6。

表6 公立ICU和民營ICU金黃色葡萄球菌耐藥性差異情況[n(%)]

2.3.6屎腸球菌耐藥性差異情況 公立ICU和民營ICU的屎腸球菌對利奈唑胺、紅霉素、萬古霉素的耐藥率差異無統計學意義(P>0.05)。公立ICU的屎腸球菌對高濃度鏈霉素、高濃度慶大霉素耐藥率高于民營ICU(P<0.05)。民營ICU的屎腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因、左氧氟沙星、利福平、青霉素G、四環素耐藥率高于公立ICU(P<0.05)。見表7。

表7 公立ICU和民營ICU屎腸球菌耐藥性差異情況[n(%)]

3 討 論

ICU是集中收治病情危重患者的病房，也是院內感染高發處。高齡、合并多種基礎疾病、聯合使用抗菌藥物、多器官功能障礙、自身免疫力低下、氣管切開、有創機械通氣治療等是ICU患者發生感染的獨立危險因素[4-5]。重癥患者合并細菌感染不僅可導致患者住院時間延長、抗菌藥物使用增加、醫療費用增加、病死率增加等一系列后果，還會造成耐碳青霉烯類細菌和多重耐藥菌感染[6-7]。

由于本省醫療系統以公立醫院為主，且三級醫院醫療與檢驗質量管理體系符合標準化要求，因此本研究選擇陜西省全部49家公立三級醫院和4家民營三級醫院2019-2020年ICU細菌監測數據作為研究資料。以上醫療機構均每年參加陜西省細菌耐藥監測中心的質量管理培訓，并遵照行業標準建立了標準化實驗室藥敏試驗的質量管理體系，同時定期參加國家衛生健康委員會臨床檢驗中心和陜西省臨床檢驗中心組織的微生物室間質評活動，成績合格。由于體制不同，公立醫院和民營醫院ICU患者來源有差異，因此了解公立ICU和民營ICU病原菌分布及耐藥性差異，可為該地區不同類型三級醫療機構重癥患者轉診后臨床治療提供病原學監測數據。

通過兩年細菌監測數據比較得知，公立ICU與民營ICU病原菌的標本來源、細菌種類和耐藥性等方面均存在差異。公立ICU和民營ICU盡管標本類型均以痰液標本為主，但是公立ICU痰液標本占比更高，民營ICU的肺泡灌洗液占比高于公立ICU。本研究中，無論是公立ICU還是民營ICU,檢出菌排名前6的均為ESKAPE病原體，與全國三級醫院主要細菌構成情況基本一致[8]。ESKAPE病原體作為ICU感染的主要病原菌[9]，對全球的人類健康構成威脅[10-11]。它們易于獲得耐藥基因導致細菌耐藥性增加，因此影響了患者嚴重感染時的治療藥物選擇，增加了疾病負擔及因治療失敗而導致的病死率。特別是近年來肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等革蘭陰性耐碳青霉烯類細菌的流行，使得ICU細菌多重耐藥問題更為突出。碳青霉烯類藥物是目前臨床治療多重耐藥菌株所致感染的最后一道防線，但隨著其在臨床的大量使用，細菌對其的耐藥性也逐漸增加。有研究表明，鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物耐藥的問題與碳青霉烯類藥物的使用強度呈一定相關性[12]。陳海潮等[13]、劉紅栓等[14]已證明碳青霉烯酶基因多位于可接合的質粒上，并通過耐藥質粒的轉移在不同菌株和不同菌種間傳遞。不合理、不規范地使用抗菌藥物使得菌株的耐藥性不斷加強[15]。此外，亞抑菌濃度抗菌藥物的使用會對不同細菌生物膜的形成帶來影響[16]，進而在細菌致病性和抗菌藥物耐藥性方面發揮重要作用[17-18]。

除此之外，本研究也提示各醫療機構應對本院的細菌耐藥性數據進行定期分析，通過適當的途徑讓每一位參與感染患者救治的醫務人員知曉。全國細菌耐藥監測網(CARSS)、中國醫院侵襲性真菌病監測網(CHIFNET)、各省細菌耐藥監測數據未必適用于本醫療機構，僅能作為治療方案制訂的參考，各醫療機構尤其重點科室應合理利用本單位細菌耐藥監測數據，努力制訂更加合理的治療方案，實現對病原菌感染的精準治療。