血清TK1、Hcy及細胞形態學檢查對骨髓增生異常綜合征和巨幼細胞性貧血的鑒別診斷價值

徐茂茂

江蘇省泰州市第四人民醫院檢驗科，江蘇泰州 225300

骨髓增生異常綜合征(MDS)發生多與遺傳不穩定、克隆性造血干細胞異常有關，典型特征為造血功能異常[1]；巨幼細胞性貧血(MA)發病與機體葉酸不足或維生素B12缺乏致使細胞脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙有關，是一種常見的貧血性疾病。兩種疾病雖發病機制不同，但均存在乏力、貧血、胸骨壓痛、感染等表現，故僅依靠臨床體征評估，誤診率較高，可能錯失最佳治療時機。因此，選擇一種科學、合理的鑒別方式尤為重要[2]。早期對兩種疾病的鑒別主要依靠細胞形態學，主要從骨髓涂片、外周血涂片形態兩個方面分辨MDS、MA，這種方法具有一定的診斷效能，但隨著相關研究增多，學者發現兩種疾病也有諸多相似之處，極易混淆，故需聯合血清指標進行檢測，以降低誤診率[3-4]。血細胞含有血清同型半胱氨酸(Hcy)代謝所需的酶類，當紅細胞受損，機體DNA酶可出現合成障礙，引起溶血、無效造血兩種病理生理異常，提示Hcy水平與機體貧血狀態有關，故有學者提議將其用于貧血類疾病篩查[5]；血清胸苷激酶1(TK1)水平與細胞增殖密切相關，是DNA合成過程中的關鍵酶，其水平能夠反映腫瘤細胞和正常細胞的增殖性，在血液惡性腫瘤診斷中具有一定效能[6]。然而，目前關于血清TK1、Hcy、細胞形態學檢查聯合診斷的報道較少，診斷效能仍處于商討階段，基于此，本文進一步分析細胞形態學檢查、TK1、Hcy單獨及聯合診斷的效能，并用受試者工作特征(ROC)曲線分析各項診斷方式在鑒別診斷MDS、MA中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年2月至2021年5月本院收治的53例MDS患者(MDS組)、55例MA患者(MA組)一般資料。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學要求。MA組中男28例、女27例，平均年齡(53.96±4.12)歲，平均體質量(67.49±8.55)kg，平均病程(5.33±1.17)個月；MDS組男30例，女23例，平均年齡(53.82±4.38)歲，平均體質量(67.22±8.46)kg，平均病程(5.78±1.29)個月。兩組性別、年齡、體質量、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)MDS組符合《骨髓增生異常綜合征2011 NCCN診療指南》中關于MDS的診斷標準[7]；(2)MA的組符合《造血系統疾病》關于MA的診斷標準[8]；(3)臨床資料齊全。排除標準：(1)合并心血管疾病者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并全身性感染、嚴重內分泌疾病者。

1.2方法 細胞形態學檢查：從兩個方面判斷細胞形態，即骨髓涂片、外周血涂片，采用瑞吉染色法評估骨髓涂片結果，油鏡下觀察兩組細胞形態變化，必要時需開展免疫組化染色檢測。

血清檢測：抽取受檢者3 mL外周靜脈血，在收集標本2 h內完成檢測。分離血清，2 000 r/min離心5 min，使用日立7600型全自動生化分析儀檢測Hcy水平，采用化學發光酶免疫法檢測TK1水平。

2 結 果

2.1骨髓細胞形態學比較 53例MDS患者中，骨髓增生減低8例(15.09%)，骨髓增生活躍16例(30.19%)，骨髓增生明顯活躍29例(54.72%)。其中16例(30.19%)成熟中性粒細胞細胞質嗜酸性，6例(11.32%)出現假性Pelger-Huet畸形，10例(18.87%)出現巨桿狀核粒細胞、巨大晚幼粒細胞。紅系核型異常中，增生低下6例(11.32%)，骨髓涂片中幼紅細胞增生28例(52.83%)，巨幼樣病變15例(28.30%)，紅系增生低下4例(7.55%)，細胞核分裂顯示多核樣、雙核樣幼紅細胞18例(33.96%)。

55例MA患者中，骨髓增生減低6例(10.91%)，骨髓增生活躍6例(10.91%)，骨髓增生明顯活躍43例(78.18%)。紅系、粒系細胞核及細胞間質發育失衡明顯，紅系增生顯著的有43例(78.18%)，以早巨幼細胞、中巨幼細胞為主，部分存在毫周氏小體，粒系中多分葉核巨晚幼粒細胞48例(87.27%)。

兩組患者骨髓增生情況比較，差異無統計學意義(χ2=0.385，P=0.535)，但細胞核及細胞間質發育情況比較，差異有統計學意義(χ2=7.702，P=0.006)。

2.2兩組臨床表現比較 兩組貧血、感染、淋巴結腫大、胸骨壓痛發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，出血發生率差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床表現對比[n(%)]

2.3兩組TK1、Hcy和外周血涂片細胞形態學參數比較 MDS組TK1水平高于MA組(P<0.05)，Hcy水平，以及單核細胞異常形態率、單核細胞正常形態率、細胞總數低于MA組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組TK1、Hcy和外周血涂片形態學參數比較

2.4分析各項指標的鑒別診斷價值 ROC曲線分析顯示，TK1、Hcy、單核細胞異常形態率、單核細胞正常形態率、細胞總數分別鑒別診斷MDS、MA的AUC為0.902、0.913、0.893、0.585、0.836。將上述5項指標納入Logistic回歸，根據回歸結果中的回歸系數值擬合5項聯合預測的計算公式。經SPSS22.0統計得出聯合診斷的數據，進一步分析顯示，5項聯合檢測鑒別診斷MDS、MA的AUC為0.991。見表3。

表3 分析各項指標預測價值

依據AUC及標準誤，采用Z檢驗分析各指標AUC的差異。5項聯合與TK1、Hcy、單核細胞異常形態率、單核細胞正常形態率、細胞總數的AUC分別比較，差異均有統計學意義(Z=2.528、2.793、2.108、5.759、3.548，P=0.010、0.002、0.034、<0.001、<0.001)。ROC曲線見圖1。

圖1 5項聯合檢測的ROC曲線

3 討 論

MDS是一種后天克隆性造血干細胞病變，主要是因祖細胞發育異常、克隆性造血干細胞異常，導致無效造血，表現為外周各系血細胞明顯減少；MA是一種良性貧血，臨床癥狀與MDS較為相似，但MDS屬于惡性細胞克隆增生范疇，二者預后大不相同，故需盡早分辨、診治[9]。由于兩種疾病癥狀相似，均存在貧血、感染、淋巴結腫大、胸骨壓痛、出血等表現，因此不可將體征作為獨立評判依據。本研究也進一步佐證兩種疾病在臨床表現比較中，大部分指標差異無統計學意義(P>0.05)，基于此，還需深入探討鑒別MDS、MA的方法。

從骨髓細胞形態學角度分析，MDS患者中，54.72%表現為骨髓增生明顯活躍，30.19%表現為骨髓增生活躍；MA患者中，78.18%的患者出現骨髓增生明顯活躍，10.91%出現骨髓增生活躍，雖較MDS患者出現骨髓增生明顯活躍的比例更高，但二者增生情況差異無統計學意義(P>0.05)。進一步比較細胞核及細胞間質發育特征，52.83%的MDS患者骨髓涂片中幼紅細胞增生，而MA患者中78.18%出現紅系增生顯著，在比較細胞核及細胞間質發育特征時發現差異有統計學意義(P<0.05)，說明MA、MDS骨髓細胞形態中既有相同之處，也有不同之處，可作為評判指標，但不可作為獨立性指標。錢小鴻等[10]也在研究中進一步佐證此項觀點。而從外周血涂片角度分析，本研究結果顯示，MDS患者相較于MA患者，其單核細胞異常形態率、單核細胞正常形態率、細胞總數更低，差異有統計學意義(P<0.05)，說明細胞形態學檢查在鑒別MDS、MA中具有一定診斷效能[11-12]。

Hcy是蛋氨酸中間代謝產物，屬于機體蛋白質代謝時合成的含硫氨基酸，正常情況下，其依靠蛋氨酸的分解代謝，機體無法合成[13]。本研究中，MA組血清HCy水平高于MDS組，是因MA患者體內缺乏維生素B12和葉酸。而葉酸和維生素B12正是Hcy在甲基化過程中的輔酶，導致MA患者無法正常代謝Hcy，導致其在體內堆積，造成高Hcy水平。若Hcy水平達到一定程度后，可產生神經毒性，直接對神經元細胞造成損傷，破壞其正常功能，誘發冠心病、腦血管疾病。因此，在鑒別MA人群時，需注重Hcy水平檢測，從而盡早治療，控制病情惡化[14]。

胸苷激酶(TK)是胸腺嘧啶核苷酸合成DNA的關鍵酶，分為TK1和TK2兩種不同的同工酶，由于兩者起源于不同基因，故作用、效能大不相同。其中TK1與細胞增殖密切相關，主要存在于細胞質中，是細胞周期依賴性標志物，故早期常用于評價腫瘤細胞增殖情況[15]。自20世紀80年代初，TK1開始用于血液系統疾病診斷，作為細胞增殖標志物，可判斷白血病發生、預后等情況[16]。本研究發現，MDS患者的TK1水平高于MA患者，分析原因：MDS患者骨髓造血干細胞在造血組織和骨髓內大量增殖，從而釋放大量TK1，導致血液中TK1水平較高。為了進一步驗證上述指標的診斷價值，本研究將其納入ROC曲線中，結果顯示，TK1、Hcy、單核細胞異常形態率、單核細胞正常形態率、細胞總數的AUC分別為0.902、0.913、0.893、0.585、0.836，5項聯合檢測的AUC為0.991，相比之下，5項聯合診斷的效能更高，可相互彌補不足之處，更好為臨床鑒別診斷提供科學依據[17]。

綜上所述，細胞形態學檢查在鑒別診斷MDS、MA時，因形態學表現存在一定相似之處，容易混淆，故需聯合血清TK1、Hcy進行診斷，從而更好地分辨MDS、MA，為臨床疾病診斷、治療方案擬定提供科學依據。