重癥急性胰腺炎并發急性呼吸窘迫綜合征發病特點、死亡因素分析及風險評估模型的建立

黃文煉，劉鴻雁，祝瑞，唐飛，唐瑜，尚娟

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的消化系統急腹癥［1］，具有進展快、并發癥多、病死率高等特征，若不及時診斷和治療，嚴重威脅病人生命安全［2］。急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是SAP最常見的并發癥之一，可由多種因素導致肺病理改變而引起缺血缺氧損傷，肺不張，肺功能受損，氧合功能下降［3］。國外統計數據顯示，SAP早期并發ARDS的概率高達15%～60%，且病人的病死率約60%［4］。目前臨床針對ARDS的治療主要采用高濃度吸氧和機械通氣來改善病人低氧性損傷，提高病人存活率，但是效果仍不理想，因而本研究通過SAP并發ARDS發病特點、死亡因素分析及風險評估模型的建立，為臨床研究提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年3月至2018年9月南充市中心醫院收治的310例SAP并發ARDS病人臨床資料，其中男143例，女167例；年齡（52.3±10.9）歲，范圍為24～81歲，所有病人均無SAP家族史。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。納入標準：所有病人均符合《急性胰腺炎診治指南（2014）（一）》中有關SAP的診斷標準［5］；年齡18歲以上；并發ARDS者符合柏林標準［6］。排除標準：合并惡性腫瘤者；合并慢性肺疾病者；中途放棄治療者；合并精神疾病或認知功能障礙者；哺乳期或妊娠期婦女；不配合者。

1.2研究方法由研究人員通過查閱病歷，整理納入所有病人的臨床資料，內容涉及性別、年齡、吸煙史、飲酒史、病因等人口學資料；實驗檢查指標（入院后48 h內）血白蛋白、血肌酐、總膽紅素、尿素氮、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、電解質（Ca2+、K+、Na+）、淀粉酶、脂肪酶、降鈣素原；病情資料：改良的CT嚴重指數（MCTSI）評分（從胰腺炎癥反應、胰腺壞死和胰外并發癥等三個維度，滿分10分，輕度：0～2分；中度：4～6分；重度：8～10分）、24 h急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHEⅡ）評分（該評分系統由急性生理學評分、年齡評分及慢性健康狀況評分3個維度，滿分71分，分值越高，病情越嚴重）、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數（BISAP）評分（該評分系統包括尿素氮、精神狀態、全身炎癥反應綜合征（SIRS）、年齡及胸腔積液等指標構成，滿分5分，分值越高，病情越嚴重），住院天數，腹內壓監測分級（Ⅰ級：12～15 mmHg，Ⅱ級：>15～20 mmHg，Ⅲ級：>20～25 mmHg和Ⅳ級：>25 mmHg）等；統計病人病相關并發癥發生率。

1.3統計學方法采用SPSS22.0軟件分析。計數資料以例數或百分數表示，采用χ2檢驗。正態分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用兩獨立t檢驗。采用前進法logistic回歸分析，建立logistic回歸模型（α納入=0.05，α排除=0.10）。并繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價回歸模型的預測病人死亡風險能力。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1SAP病人臨床表現及實驗室檢查指標本研究共納入310例SAP并發ARDS病人，其中男143例，女167例，男女比例為1∶1.17；年齡（52.3±10.9）歲，范圍為24～81歲，其中60歲及以上病人138例（44.52%）。發病至就診時間范圍為1～81 h。175例（56.45%）病人確診患有膽道疾病，其中膽囊切除術16例（5.16%），華支睪吸蟲感染26例（8.39%）。臨床表現：本組310例SAP并發ARDS病人中307例病人均以腹痛為臨床起始癥狀，疼痛多突然發作，部位多集中于中上腹部。除表現腹部疼痛外，263例（84.84%）病人伴有消化道癥狀，主要表現為惡心嘔吐，偶爾可見發熱、腹瀉、黃疸。

多數病人發病初期體溫可能正常或低于正常，但數小時內可升高，但多數低于38.9℃（297例，95.81%）。呼吸正常或淺快，多數低于35次/分（298例，96.13%）。血壓呈一過性地降低或升高，平均動脈壓多數≤130 mmHg（299例，96.45%）。

實驗室檢查指標：白細胞增高者207例（66.77%），血淀粉酶活性增高者266例（85.81%），多于發病7 d內恢復正常。血糖（8.55±2.08）mmoL/L，>12.0 mmol/L者97例（31.29%）。血鈣（2.14±0.22）mmoL/L，<2.0 mmoL/L者73例（23.55%）。109例ALT異常（>40 U/L），94例AST異常（>40 U/L），39例堿性磷酸酶異常，154例γ-谷氨酰轉移酶異常。

2.2SAP并發ARDS病人影像學特點

2.2.1腹部超聲 310例SAP并發ARDS病人均接受腹部超聲檢查，超聲結果顯示胰腺異常者155例，陽性率50.00%。影像特點主要表現為胰腺輪廓不清、可見明顯腫大，偶爾可見低回聲壞死灶。

2.2.2腹部CT檢查 139例病人接受CT檢查（發病后72 h內），CT改變彌漫性或局灶性胰腺腫大，實質中可見少量積液，胰腺周圍可常見炎性改變或滲出，假性囊腫或膿腫形成、胰腺內可見明顯積液壞死。

2.3SAP病人病情評估及并發癥情況310例病人中24 h APACHEⅡ評分（19.30±4.28）分，范圍為0～30分，≥11分者82例（26.45%）；BISAP評分（3.01±0.76）分，范圍為1～6分，≥3分81例（26.13%）；310例病人接受CT檢查病人MCTSI評分（5.58±1.31）分，范圍為0～10分，≥4分有76例（24.52%）。并發癥情況：310例病人中最主要的并發癥為肝功能異常（96例）、胰性胸水（57例）、心律失常（43例）。

2.4基線資料比較根據是否死亡，將病人分成死亡組和存活組。兩組病人在年齡、飲酒史、合并感染、白蛋白、血肌酐、降鈣素原、空腹血糖、24 h APACHEⅡ評分、BISAP評分及MCTSI評分方面差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組病人在性別、吸煙、糖尿病、冠心病、血淀粉酶、ALT、AST、電解質、總膽紅素、白細胞、ICU天數、尿素氮、腹內壓、胰腺炎類型及ARDS嚴重程度差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 重癥急性胰腺炎（SAP）并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡組與存活組基線資料比較

2.5logistic回歸分析以單因素分析中差異有統計學意義的10項指標為自變量X，以是否發生死亡為因變量Y，進行logistic回歸分析。logistic回歸分析表明年齡（≥60歲）、飲酒、合并感染、白蛋白（<35g/L）、24 h APACHEⅡ評分（>11分）、BISAP評分（>3分）和空腹血糖（>12.0 mmol/L）是發生死亡的獨立危險因素（P<0.05），預測方程logit（P）=?0.665+0.545X年齡+0.259X飲酒+1.132X感染+0.654X白蛋白+1.023XA‐PACHEⅡ評分+0.998XBISAP評分+1.046X空腹血糖，見表2，3。以0.5為預測臨界值，軟件預測該模型的準確率為85.0%，證實預測SAP病人死亡風險評估模型建立的合理性，見圖1。

圖1 預測重癥急性胰腺炎（SAP）并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）310例發生死亡的logistic回歸方程的ROC曲線圖

表2 重癥急性胰腺炎（SAP）并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）310例發生死亡的logistic回歸分析變量賦值情況

3 討論

臨床實踐表明，SAP在早期誘發SIRS/多器官功能不足綜合征（MODS）過程中，肺通常是最先受損的器官組織，從而容易并發ARDS［7］。ARDS在感染、中毒、休克、創傷等多種因素影響下導致肺病理病變，升高血管阻力，降低肺泡膜的通透性和順應性，影響氣體交換，加劇肺缺氧損傷，從而形成惡性循環，導致肺不張，肺功能受損，氧合功能下降，嚴重影響病人的生命健康［8］。SAP為ARDS的誘發因素，發病機制復雜，但越來越多的研究證實，胰腺腺泡細胞的大量死亡是其病理改變的基礎，在此過程中往往伴隨大量炎性因子的釋放，并通過炎癥級聯反應進一步損傷肺組織［9］。

表3 重癥急性胰腺炎（SAP）并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）310例發生死亡的logistic回歸分析結果

根據是否死亡，將病人分成死亡組和存活組，單因素、多因素分析結果表明年齡、飲酒、合并感染、白蛋白、24 h APACHEⅡ評分BISAP評分和空腹血糖是發生死亡的獨立危險因素。分析認為，隨著病人年齡的增加，合并肺部疾病概率增加，且機體本身肺組織數病理生理結構改變以及機能下降，肺順應性降低，呼吸功能下降。同時高齡病人免疫功能相對低下，呼吸氣道以及黏膜防御能力降低，若病人發生感染，極易發生死亡［10］。因此臨床針對高齡以及合并感染的SAP病人，應密切監測病人生命體征和各項生化指標的變化情況，根據病人情況給予機械通氣改善機體缺氧損傷。近年來，由于生活水平的提高以及工作應酬的增加，酗酒已經成為國內SAP發病的重要病因，酒精性SAP發病率甚至開始接近西方發達國家水平［11］。皮玉琪等［12］研究證實飲酒能夠降低了肺泡上皮谷胱甘肽水平，而SAP病人病情進展存在全身炎癥反應，機體處于應激狀態，氧自由基不斷增加，導致肺上皮細胞損傷。Zhou等［13］研究發現長期飲酒的ARDS病人中支氣管肺泡灌洗液以及血管內皮細胞選擇素水平明顯增加，其中血管內皮細胞選擇素可增加肺血管內皮細胞和白細胞之間粘連，增加肺泡毛細血管通透性，加劇肺水腫，因而在臨床治療時因告誡病人飲酒量和飲酒頻次，降低病死率，且盧婷、朱澤湘［14］研究表明，ARDS病人的生存率和血清白蛋白水平密切相關，是影響病人預后的重要因素。ARDS病人輸注外源性白蛋白能夠降低外周血HMGB-1、CRP水平，對肺毛細血管漏出具有一定抑制作用，同時可以減少機械通氣時間［15］。Martin等［16］研究發現白蛋白聯合呋塞米可以改善急性肺損傷病人血流動力學和氧合糾正體液平衡，提示在SAP的治療過程中可依據病人具體病情補充白蛋白，在降低病人病死率方面有一定的優勢。長期高血糖可使糖基化終產物大量堆積，進而誘發肺組織細胞凋亡，同時高血糖可干擾細胞連接作用，損傷肺血管細胞，最終誘發ADRS［17］。24 h APACHEⅡ評分、BISAP評分是SAP病情嚴重程度和預后的重要評分系統，其中APACHEⅡ評分主要從年齡、慢性健康狀況、急性生理學等方面對病人的體征進行綜合評估，已在臨床廣泛應用，但對于SAP特異性略有不足，而BISAP評分評估簡便，且在病情初期能夠結合多次結果動態評估病情變化［18-19］。研究證實BISAP評分能夠較早地評估SAP的嚴重程度，且對病人的預后具有重要的預測價值［20］。血糖升高可促進機體血管內皮氧化應激損傷和細胞凋亡，惡化SAP病情，提高病死率，祁瑋等［21］證實，血糖波動是SAP死亡的獨立影響因素，因而臨床需控制血糖波動程度。本次研究對象僅限于南充地區南充市中心醫院作為研究調查點，具有一定局限性。

綜上所述，年齡、飲酒、合并感染、白蛋白、BISAP評分、24 h APACHEⅡ評分和空腹血糖是SAP合并ADRS病人死亡的獨立影響因素，建立的模型可進行合理地風險評估。