皮質激素配合特布他林對急性加重期慢阻肺患者療效及外周血單核細胞PD- 1/ PD- L1表達的影響

馬玉

安國市中醫院內科，河北安國 071200

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一組進行性呼吸道疾病，其主要特點為氣流受限，主要累及肺部。 資料顯示，10 年間， 我國COPD 發病率從8.2%增長至10%～13%[1]。 該病起病緩慢，病程長，臨床多表現為咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀，在內、外多種因素刺激后，可能導致COPD 急性加重（AECOPD），誘發呼吸衰竭，嚴重威脅患者生命健康。AECOPD 治療以降低本次急性加重的影響、預防再次發生急性加重為原則，多數患者使用激素、抗生素和支氣管舒張劑治療，有較好的療效[2]。 程序性死亡受體（PD-1）/細胞程式死亡-配體（PD-L1）是一組參與機體免疫的協同刺激分子。 既往研究報道顯示，PD-1/PD-L1 作為多種腫瘤治療靶點有重要臨床價值[3-6]。 但關于PD-1/PDL1 是否參與AECOPD 的發生發展以及是否能夠作為AECOPD 的治療靶點的研究較少，鑒于此，該研究選取 2019 年 12 月—2021 年 12 月納入的 AECOPD 患者88 例作為研究對象，并給予單獨特布他林治療和皮質激素配合特布他林的治療， 觀察其效果，并探討其對PD-1/PD-L1 的影響。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理委員會批準， 選取該院收治的88 例AECOPD 患者，按信封法分為兩組，各44 例。其中觀察組：男 25 例，女 19 例；年齡 43～76 歲，平均（61.47±7.32）歲；基礎病：慢性肺氣腫 9 例，慢性支氣管炎 13 例，支氣管哮喘 22 例；病程 2～16 年，平均（6.85±1.43）年。 對照組：男 23 例，女 21 例；年齡 45～78 歲，平均（62.52±7.59）歲；基礎?。郝苑螝饽[ 11例，慢性支氣管炎12 例，支氣管哮喘21 例；病程2～19 年，平均（6.93±1.62）年。 兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

納入標準：均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）（二）》[7]中 AECOPD 的診斷標準；均為急性加重期；臨床資料完善；均對該研究知情同意。

排除標準：妊娠及哺乳期者；有過敏史者；合并免疫功能障礙者；合并器質性病變或惡性腫瘤者；溝通障礙或精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予抗感染、擴張血管等常規對癥治療。

對照組患者給予特布他林（批準文號H20140108；規格 2 mL∶5 mg）， 使用霧化器將 2 mL 藥液吸入小瓶中，手握小瓶，瓶口朝上，開啟瓶蓋給藥，后將小瓶中藥液貯存在霧化器貯液器中，3 次/d，1.5 mL/次，每次霧化持續時間為15～20 min。

觀察組在上述基礎上給予皮質激素，選用布地奈德混懸液（批準文號 H20140475；規格 1 mg∶2 mL），將霧化器操作方法同對照組，3 次/d，20 min/次。

兩組均治療1 周。

1.2.2 指標檢測方法 抽取患者外周血10 mL，分為兩份待測。 取其中1 份以乙二胺四乙酸 （EDTA）抗凝，在樣本中加入淋巴分離液，需緩慢加入，借助密度梯度離心技術分離出單核細胞， 使用磷酸鹽緩沖液洗滌，離心后取沉淀部分并置于-80℃下保存。 檢測當天復蘇細胞， 復蘇細胞流程參照標準程序嚴格執行，后加入Trizol 裂解液并搖晃均勻，使細胞完全裂解。 提取細胞中的總DNA 后進行反轉錄， 應用cDNA 合成試劑盒實現反轉錄， 使用PCR 分析儀擴增甘油醛-3-磷酸脫氫酶 （GAPDH）、PD-1 及 PDL1， 最后計算 PD-1、PD-L1 相對表達量 （內參為GAPDH）。

1.3 觀察指標

①兩組治療有效率比較：咳痰、咳嗽、肺部哮鳴音等癥狀明顯改善，或恢復至急性加重期之前，各項檢查指標基本在正常范圍內，為顯效；上述癥狀有所減輕，但未能恢復到急性加重期前，各項檢查指標有所改善，為有效；未達上述標準者為無效[7]。 總有效率=1-無效率。

②比較兩組治療前后外周血PD-1、超氧化物歧化酶（SOD）、PD-L1、過氧化脂質（LPO）水平。SOD 經放射免疫法測定，LPO 經生化法測定。

③比較兩組治療前后肺功能： 測定患者1 s 用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC），并計算FEV1/FVC 比值，測定儀器為肺功能監護儀。

④比較兩組治療前后血氣指標： 借助血氣分析儀測定患者二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）。

⑤比較兩組不良反應發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理該研究數據。符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，若兩組存在理論頻數＜1，采用Fisher精確概率法計算。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比

與對照組比較，觀察組總有效率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后外周血SOD、PD-1、LPO、PD-L1 水平比較

與對照組對比， 觀察組治療后PD-1、LPO、PDL1 更低，SOD 更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后外周血SOD、PD-1、LPO、PD-L1 水平比較（）

表2 兩組患者治療前后外周血SOD、PD-1、LPO、PD-L1 水平比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別SOD（NU/mL）治療前 治療后PD-1（%）治療前 治療后LPO（mmol/mL）治療前 治療后觀察組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值20.72±4.12 21.76±4.25 1.165 0.247（32.73±6.29）a（26.46±5.18）a 5.104＜0.001 56.12±9.37 55.94±9.22 0.091 0.928（33.82±5.59）a（42.31±7.23）a 6.162＜0.001 3.92±0.72 3.87±0.70 0.330 0.742（2.57±0.48）a（3.23±0.62）a 5.583＜0.001 PD-L1（%）治療前 治療后46.22±9.15 45.57±8.93 0.337 0.737（27.74±5.46）a（36.31±6.85）a 6.490＜0.001

2.3 兩組患者治療前后肺功能對比

相較于對照組， 治療后觀察組 FEV1、FVC、FEV1/FVC 均更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（）

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別FEV1（L）治療前 治療后FVC（L）治療前 治療后FEV1/FVC（%）治療前 治療后觀察組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值1.57±0.32 1.59±0.35 0.280 0.780（2.54±0.47）a（1.86±0.39）a 7.386＜0.001 2.43±0.52 2.46±0.49 0.279 0.781（3.57±0.73）a（2.73±0.52）a 6.217＜0.001 64.61±5.02 64.63±5.13 0.018 0.985（71.15±6.47）a（68.13±6.54）a 2.178 0.032

2.4 兩組患者治療前后血氣指標比較

相較于對照組，治療后觀察組PaCO2更低，PaO2更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者治療前后血氣指標比較[（），mmHg]

表4 兩組患者治療前后血氣指標比較[（），mmHg]

注：與同組治療前對比，aP＜0.05

組別PaCO2治療前 治療后PaO2治療前 治療后觀察組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值66.73±8.74 65.28±8.62 0.784 0.435（45.44±6.23）a（57.52±7.61）a 8.147＜0.001 53.84±6.62 54.03±6.83 0.133 0.895（75.59±11.47）a（63.34±10.54）a 5.216＜0.001

2.5 兩組患者不良反應發生情況對比

兩組患者不良反應發生率組間對比，差異無統計意義（P＞0.05）。 見表 5。

表5 兩組患者不良反應發生情況對比[n（%）]

3 討論

當前AECOPD 的主要病因及發病機制尚無明確定論，空氣污染、吸煙、粉塵等均可增加AECOPD發生的風險，機體免疫失調、氧化應激、蛋白酶-抗蛋白酶失衡及炎癥機制等與AECOPD 病理變化密切相關[8]。 盡管使用糖皮質激素治療AECOPD 存在爭議，例如療程長、產生不良反應等，但既往臨床實踐研究表明，AECOPD 應用糖皮質激素是有效的，與其他藥物合用療效更好[9-10]。 該研究采用皮質激素配合特布他林治療APCOPD， 治療有效率為95.45%，與李成博等[11]研究結果（治療有效率為98.33%）接近，存在略微差異可能與配合藥物或選取患者存在差異有關，但均證實糖皮質激素治療AECOPD 效果好。

PD-1 位于程序性細胞死亡受體1 （PDCD1）基因，由268 個氨基酸組成，是Ⅰ型跨膜蛋白，主要表達在T 細胞等多種免疫細胞上， 作為一種負性共刺激的分子參與免疫細胞之間的通訊過程， 具有免疫抑制作用。 PD-1 的配體PD-L1 由290 個氨基酸組成，其表達范圍更廣泛，分布于T 細胞、巨噬細胞、B細胞、心肺等多處，干擾素（IFN）-α、IFN-β 及白細胞介素（IL）-10 等多種炎癥細胞因子均可使PD-L1呈上調表達。 當機體發生針對病原體的免疫應答及自身免疫耐受時，PD-1/PD-L1 信號轉導通路發揮重要作用。 T 細胞及B 細胞免疫功能失衡是COPD 發生的重要機制。 在健康者中，PD-1/PD-L1 呈低水平表達，發生 APCOPD 后，CD4+、CD8+可通過誘導刺激上調PD-1 表達， 同時肺泡巨噬細胞分泌產生的IFN-β 也對 PD-L1 的表達產生驅動作用[12]。 張知遠等[13]研究證實AECOPD 患者 T 細胞中 PD-1/PD-L1呈上調表達。該研究中，治療后觀察組PD-1、LPO、PDL1、SOD 分別為（33.82±5.59）%、（2.57±0.48）mmol/mL、（27.74±5.46）%、（32.73±6.29）NU/mL， 與對照組相比， 治療后觀察組 PD-1、LPO、PD-L1 更低，SOD 更高（P＜0.05）。 說明兩種藥物配合應用可抑制PD-1/PD-L1 作用。其作用機制可能為：糖皮質激素有改善炎癥因子水平的效果， 而PD-1/PD-L1 的表達與機體的炎癥及免疫狀態密切相關， 因而其表達水平下降。 代巖等[14]研究指出， 應用兩種藥物配合治療AECOPD 后，PD-1、PD-L1、LPO、SOD 表達水平分別為 （31.81±14.06）%、（27.16±9.67）%、（2.62±0.59）mmol/mL、（31.76±4.15）NU/mL， 與對照組對比，PD-1、PD-L1、LPO 顯著降低，SOD 水平升高， 該研究結果與上述文獻報道一致。

該研究中，治療后觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC分別為（2.54±0.47）L、（3.57±0.73）L、（71.15±6.47）%，相較于對照組， 治療后觀察組 FEV1、FVC、FEV1/FVC 均更高（P＜0.05），表明糖皮質激素配合特布他林治療AECOPD 有助于患者肺功能恢復，且效果好于單獨使用特布他林。分析其作用機制為：特布他林有效成分為硫酸特布他林，可通過激動β2受體松弛平滑肌，擴張肺部氣道；糖皮質激素有緩解支氣管痙攣的作用。兩種藥物合用藥效疊加，因而觀察組改善程度更大。 張愛榮[15]研究結果顯示，對于AECOPD 患者， 使用糖皮質激素結合特布他林治療后其肺功能指標分別為（3.0±0.4）L、（2.1±0.7）L、（66±4）%，均有明顯改善， 與該研究結果對比存在一定差異可能是選取患者的病情嚴重程度不同導致的， 但均說明了兩種藥物聯合應用對于患者肺功能改善程度大于單獨應用。

該研究結果中，治療后觀察組PaCO2、PaO2分別為 （45.44±6.23）mmHg、（75.59±11.47）mmHg 與對照組比較， 治療后觀察組 PaCO2更低，PaO2更高 （P＜0.05）。 說明糖皮質激素與特布他林的聯合治療方案對于改善患者血氣指標的效果更明顯。分析其原因：AECOPD 患者會出現二氧化碳潴留及缺氧情況，通過特布他林與糖皮質激素聯合用藥， 可通過降低毛細血管滲透性減少溶酶體酶因子釋放， 抑制炎性介質分泌，糾正患者血流與通氣比例失衡，改善肺部通氣，從而二氧化碳潴留及缺氧癥狀得到顯著緩解，因而 PaCO2降低，PaO2升高。 李靜等[16]研究證實：糖皮質激素治療AECOPD 可顯著改善患者肺功能；龐博等[17]研究發現，在應用多索茶堿靜滴的基礎上給予患者布地奈德混懸液治療，患者氧分壓明顯升高，二氧化碳分壓指數明顯更低， 提示糖皮質激素可改善患者血氣分析指標。該研究將兩種藥品聯用，效果疊加，因而觀察組 PaCO2更低，PaO2更高。 李靜靜[18]研究結果顯示， 特布他林配合腎上腺皮質激素治療AECOPD 后，患者 PaO2、PaCO2分別為（9.65±6.23）kPa、（5.12±0.36）kPa，與對照組相比，PaO2更高，PaCO2更低，提示特布他林可改善患者血氣指標，該研究結果與之接近。 此外，該研究結果還顯示，兩組不良反應發生率比較（11.36% vs 4.55%），說明糖皮質激素配合特布他林使用不會產生其他不良反應， 安全性較好，代巖等研究結果也證實，糖皮質激素配合特布他林與單獨使用特布他林治療相比， 兩組治療期間不良反應發生率對比差異無統計學意義 （12.50% vs 4.17%）。

綜上所述， 兩種藥物配合應用治療的有效性和安全性較高，可抑制PD-1/PD-L1 作用，且有助于恢復肺功能及血氣指標。