信息化醫聯體管理與家庭協同管理在腦卒中患者居家康復中的應用

于向英 桑盛華 遲靜 杜霞 任秋樺 張琳威海市中心醫院門診部，威海 600；威海市中心醫院關節外科，威海 600； 威海市中心醫院神經內科，威海 600； 威海市中心醫院康復醫學科，威海600

通信作者：于向英，Email：whwdyuxiangying@163.com

腦卒中具有發病率、復發率、致殘率、病死率高等特點，是嚴重危害人類健康的疾病［1］，我國已將腦卒中列為重大疾病的防治對象和公共衛生課題。眾所周知，中風患者因其病程長，致殘率較高，難以在住院期間徹底治愈，出院時大部分患者留有活動障礙、吞咽功能障礙等后遺癥。患者康復治療要在院外進行，需要個人和家屬的積極參與及社會的支持。良好的家庭照護是促進腦卒中患者功能恢復和保持心理健康的關鍵，但主要照顧者由于角色的轉變、腦卒中知識缺乏以及患者康復的不確定性，導致照顧能力欠缺和照顧準備不充分［2-4］。為確保腦卒中患者出院后和住院期間都能接受到一體化和規范化的康復護理，威海市中心醫院依托信息化醫聯體管理與家庭協同管理模式，神經內科和康復科牽頭，社區衛生服務中心、家庭簽約服務共同參與的腦卒中聯合體防治，取得了較好效果，現總結如下。

資料與方法

1、研究對象

選取2020年6月至2021年6月在威海市中心醫院神經內科病區住院的首發腦卒中患者60 例作為研究對象。患者納入標準：符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準［5］，經頭顱CT 或MRI 檢查，科室專家確診為首發腦卒中患者；18 歲≤年齡≤70 歲；有家庭照顧者；入院時生活不能完全自理，日常生活功能量表評分≤60 分，四肢肌力≤3 級者；出院后以家庭為康復場所。患者排除標準：合并其他嚴重疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭、腎功能衰竭等。將來自進行腦卒中康復三級聯動管理的3 個社區符合納入標準的30 例腦卒中患者列入試驗組，將來自其他社區符合納入標準的30 例腦卒中患者列入對照組。主要照顧者納入標準：為患者家屬，包括配偶、父母、子女、兒媳（女婿）、兄弟姐妹等；在患者住院期間承擔主要照顧工作（每天照顧患者時間≥4 h，出院仍承擔主要照顧工作）；年齡≥18歲；意識清楚，具有良好的閱讀理解和溝通表達能力。對照組中男19 例，女11 例，年齡50～70（63.72±3.97）歲，接受常規出院指導和健康宣教。試驗組中男18 例，女12 例；年齡51～70（64.21±3.54）歲，接受信息化醫聯體管理與家庭協同管理。兩組患者及照顧者的性別、年齡、受教育程度等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組首發腦卒中患者一般資料比較

表2 兩組首發腦卒中患者的照顧者一般資料比較

本研究已獲得威海市中心醫院倫理委員會批準（倫理審查編號WHSZXYYKYLL-2021-07），獲得腦卒中患者和其主要照顧者的知情同意。

2、方法

2.1、對照組 對照組患者出院前接受常規出院指導和健康宣教，包括飲食指導、用藥指導、康復鍛煉指導和生活指導等；發放出院康復指導手冊，出院后患者常規進行門診復診隨訪和接受社區的家庭醫生簽約服務，住院科室主治醫生和責任護士于患者出院后第8 天、1 個月、3 個月、5個月、7個月電話隨訪。

2.2、試驗組

2.2.1、組建腦卒中康復聯動管理團隊 威海市中心醫院于2018 年成為國家高級腦卒中中心，醫院設有5 個神經內科和1 個康復醫學科病區。高級腦卒中中心自成立以來，積極探索急性卒中救治新模式，為探索、加強卒中后患者的康復管理，于2020 年1 月組建腦卒中康復聯動管理團隊，成員有神經內科、康復醫學科和全科醫學科主任各1 名，心理治療師1 名、康復治療師3 名，神經內科和康復科護士長各1 名，神經內科和康復科教育護士各1 名，山東省社區護理和康復護理專業委員會委員各1 名、家庭簽約醫生和護士各3 名（試驗組3 個鄉鎮衛生院，每個鄉鎮衛生院家庭簽約醫生和護士各1 名），康復科主任和護士長分別任組長和聯絡員。

2.2.2、腦卒中信息化管理 緊密型醫聯體互聯互通的信息共享平臺開設了雙向轉診管理平臺和自動化護理管理系統，基于自動化護理管理系統的延續護理方案，包括：信息錄入、數據跟蹤、健康宣教以及信息回訪。分別建立供工作人員使用的腦卒中釘釘工作群和指導患者康復的腦卒中微信康復群，通過釘釘群和微信群開展醫院-社區-家庭三位一體的動態追蹤管理。另由康復醫學科、神經內科負責錄制康復訓練教育視頻，以《循序漸進-偏癱患者的全面康復治療》一書為藍本，內容包括腦卒中120 科普宣教、良肢位擺放、平衡功能訓練、偏癱功能訓練、生活自理指導、語言訓練和并發癥的預防視頻共7 個方面，25 個康復訓練教育視頻在自動化護理管理系統內發布，同時推送至釘釘工作群，供醫聯體內醫護人員隨時點播自主學習，另根據患者居家康復的個體需要，有針對性地向患者和照顧者推送相關康復訓練教育視頻。

2.2.3、聯動干預管理 第一階段：住院治療階段。由教育護士收集患者信息，在自動化護理管理系統的滿意度隨訪和疾病隨訪兩個項目內建立檔案。采用相關量表對患者進行生活自理能力評估，住院期間對患者及照顧者進行相關疾病的護理和康復指導，出院前2 d 再次評估，由教育護士邀請照顧者共同參與患者的出院指導，將居家護理的內容介紹給患者和主要照顧者，與他們共同明確照顧問題，完善出院后計劃書，同時告知患者和照顧者回家后的照護由社區家庭簽約服務、醫院醫護人員下鄉義診時入戶訪視、住院科室醫護的電話隨訪、腦卒中康復群內尋求幫助等方式指導幫助患者康復，使其放心、滿意地出院。第二階段：家庭簽約服務。社區家庭簽約醫生、護士登錄雙向轉診管理平臺，查詢患者的住院診療情況，根據出院計劃書和患者的需求，前兩個月每個月至少入戶訪視2 次，后4 個月至少每月訪視1 次。第1 個月的訪視內容是評估和改善患者居家環境、進行日常生活活動能力訓練指導、對可控卒中危險因素結合生活習慣進行干預指導、康復指導、心理狀態評估與干預。患者出院的當日或次日，簽約的家庭醫生和護士共同入戶，評估并幫助改善居家環境：因地制宜指導其采用家用器具進行功能鍛煉，或幫助照顧者在網上購買適合居家鍛煉的康復小器材；溝通評估后將患者或照顧者或其他家人加入腦卒中康復群；留置胃管和尿管等患者，根據病情相應增加次數，做好置管患者的視頻宣教和現場演示；訪視患者時，家庭醫生連線康復治療師微信視頻隨訪，讓患者做一些肢體功能恢復訓練，根據患者康復情況再次發送針對性的康復訓練視頻，并給予指導，家庭醫生對照康復教育視頻現場指導患者鍛煉的方法、應注意的問題，實現指導實時化；患者和照顧者可在微信康復群分享自己的恢復情況，康復小組成員對于患者的問題及時解答，糾正其錯誤的康復訓練措施，以此避免滯后或過于激進的鍛煉。如評估患者病情加重需門診復診，提前為患者預留門診就診的號源，需再入院治療時，在雙向轉診管理平臺上傳患者信息后安排患者住院治療，對需要緊急救護的患者安排綠色救治通道。

3、觀察指標與評價方法

3.1、日常生活自理能力（ADL） 采用Barthel 指數量表調查兩組患者ADL［6-7］，該表分別從進食、穿衣、平地行走、床椅轉移、修飾、洗澡、小便控制、大便控制、如廁、上下樓梯10個方面進行評定。每個項目根據是否依賴或依賴程度分為0分、5分、10分、15分4個等級，總分0～100分，得分越高代表自理能力越好、依賴性越小。

3.2、滿意度 征求患者和照顧者對臨床醫護及家庭簽約醫生和護士的滿意度。滿意度調查表參考文獻［8］自行設計，內容包括患者對臨床醫護及家庭簽約醫生和護士的態度、疾病專科知識、用藥指導、操作技能、耐心程度、康復效果共7項，7分。評分標準：0～2分不滿意，3～5分基本滿意，6～7 分滿意；滿意度：（滿意人數+基本滿意人數）∕患者總人數×100%。

3.3、康復認知和康復治療依從性 比較兩組患者的康復認知和康復治療依從性，以此評價試驗組干預模式的效果。評價效果表參考相關文獻，結合自身需要進行設計，內容包括患者和照顧者對腦卒中早期癥狀和突發處理的認知、按時服藥、定期康復鍛煉3 個方面。每個方面評價標準：非常符合（10 分）、符合（6 分）、一般符合（3 分）、不符合（0 分）。得分越高代表患者對康復認知和康復治療的依從性越高。

4、統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；當兩總體方差不等（方差不齊）時，兩獨立樣本均數比較采用t'檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組患者的Barthel指數量表評分比較

出院后6 個月時，試驗組患者Barthel 指數得分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組首發腦卒中患者出院時與出院后6個月的Barthel指數量表評分比較（分，± s）

表3 兩組首發腦卒中患者出院時與出院后6個月的Barthel指數量表評分比較（分，± s）

注：對照組患者給予常規出院指導和健康宣教，試驗組在對照組基礎上采取信息化醫聯體管理與家庭協同管理

項目進食穿衣控制小便控制大便如廁床椅轉移平地行走修飾洗澡上下樓梯總分出院時試驗組（3 0例）4.3 8±2.6 3 4.2 7±1.9 4 5.7 9±2.1 4 4.5 6±1.8 2 5.6 4±1.7 2 6.5 9±2.0 7 8.8 9±2.9 5 2.2 3±1.2 7 1.9 5±1.6 4 3.7 2±2.6 9 5 1.1 2±6.3 2對照組（3 0例）4.2 9±2.7 4 4.2 1±2.0 3 5.8 4±1.9 7 4.7 8±2.2 3 5.5 8±1.8 1 6.6 4±2.0 1 8.8 4±3.0 2 2.2 9±0.9 6 2.0 1±1.6 1 3.7 8±2.8 4 5 2.2 9±6.1 7出院后6個月試驗組（3 0例）7.1 5±2.2 3 6.8 9±2.8 4 7.5 1±2.0 3 7.3 2±1.7 9 7.7 8±1.2 6 1 1.8 4±3.1 5 1 2.3 7±2.1 5 3.6 8±0.9 7 3.2 5±1.2 4 6.5 6±2.2 3 8 0.7 7±6.7 6對照組（3 0例）6.2 3±1.4 9 5.7 2±1.4 6 6.3 8±1.5 2 6.6 7±1.4 5 6.7 2±1.3 7 9.0 5±2.3 6 9.7 4±2.5 1 2.9 4±1.0 2 2.7 4±1.1 5 4.5 3±2.1 5 7 0.5 3±6.3 5 t/t'值出院時∕出院后0.1 3 0∕1.8 7 9 0.1 1 7∕2.0 0 7-0.0 9 4∕2.4 4 1-0.4 1 9∕1.5 4 5 0.1 3 2∕3.1 1 2-0.0 9 5∕3.8 8 2 0.0 6 5∕4.3 5 9-0.2 0 6∕2.8 8 0-0.1 4 3∕1.6 5 2-0.0 8 4∕3.5 8 9-0.7 2 6∕6.0 4 7 P值出院時∕出院后0.8 9 7∕0.0 6 7 0.9 0 7∕0.0 5 1 0.9 2 5∕0.0 1 8 0.6 7 7∕0.1 2 8 0.8 9 6∕0.0 0 3 0.9 2 5∕＜0.0 0 1 0.9 4 9∕＜0.0 0 1 0.8 3 7∕0.0 0 6 0.8 8 7∕0.1 0 4 0.9 3 3∕0.0 0 1 0.4 7 1∕＜0.0 0 1

2、兩組患者和照顧者對臨床醫護及家庭簽約醫生和護士的滿意度評分比較

出院時，試驗組和對照組患者和照顧者對臨床醫護滿意度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出院6 個月時，試驗組患者和照顧者對家庭簽約醫生和護士的滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組首發腦卒中患者出院不同時間對臨床醫護及家庭簽約醫生和護士的滿意度比較

3、兩組患者和照顧者康復認知和康復治療的依從性比較

出院后6 個月時，試驗組患者和照顧者對腦卒中復發的識別與及時就診、按時服藥、定期康復鍛煉3 個方面得分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組首發腦卒中患者出院不同時間的康復認知和康復治療依從性比較（分，± s）

表5 兩組首發腦卒中患者出院不同時間的康復認知和康復治療依從性比較（分，± s）

注：對照組患者給予常規出院指導和健康宣教，試驗組在對照組的基礎上采取信息化醫聯體管理與家庭協同管理

組別試驗組對照組t值P值例數3 0 3 0早期癥狀和應急處理的認知出院第2天2 5.5 0±0.8 8 2 5.0 6±1.2 7 1.5 6 6 0.1 2 3出院6個月2 7.4 8±1.2 8 1 9.5 0±0.7 9 2 8.9 9 4＜0.0 0 1按時服藥出院第2天2 8.5 5±0.7 7 2 8.5 7±0.7 6 0.0 8 9 0.9 2 9出院6個月2 6.5 2±1.3 6 2 0.1 6±0.8 8 2 1.4 9 7＜0.0 0 1定期康復鍛煉出院第2天2 8.2 4±0.9 5 2 8.3 9±0.7 9 0.6 6 4 0.5 0 9出院6個月2 9.0 7±0.3 4 2 0.5 2±0.5 0 7 7.4 2 0＜0.0 0 1

討 論

信息化管理系統同時助力三級醫院做好卒中患者的出院延伸服務和社區醫院的家庭簽約服務，增強了患者和照顧者的康復信念，提高了滿意度。秦素萍等［9］提出腦卒中居家康復模式中，三級醫院要隨時指導幫助社區，并強化自身延續性服務的意識，分工合作，最大限度滿足腦卒中患者的健康需求；有研究提出將信息化融入腦卒中患者出院后健康教育和康復指導，有效地提高了腦卒中患者的生活質量和自我效能［10-12］。基于信息化管理的醫聯體-家庭簽約協同管理模式中，患者的診療情況、康復情況、健康狀況都可在自動化護理管理系統和雙向轉診平臺實現共享，三級醫院醫護通過信息平臺可動態追蹤患者恢復情況，及時指導家庭簽約醫生、護士給予干預；且在自動化護理管理系統內發布的25 個康復訓練教育視頻，可供醫聯體內醫護人員隨時點播自主學習，提高基層醫院醫護人員的卒中康復核心能力；另通過腦卒中工作群和康復群也實現了醫院-社區-家庭三位一體的動態追蹤管理。多措并舉，三級醫院與基層醫院聯手進行腦卒中患者居家康復干預，既助力三級醫院通過社區醫院的位置優勢做好出院后的延續服務，同時助力社區醫院借助三級醫院資源優勢和專業優勢切實做好家庭簽約服務。上下級醫院互存互補的模式強化了照顧者和患者康復鍛煉的依從性和規范性，循序漸進的康復效果增強了患者和照顧者的康復信心，提高了居民對基層醫療機構的信任度，醫護患聯系密切，增進了感情，對照組反饋家庭簽約醫生和護士沒能給予具體有效的幫助，試驗組患者和照顧者對家庭簽約醫生和護士的滿意度明顯優于對照組。康復認知和康復治療的依從性、康復效果試驗組均明顯優于對照組。

信息化醫聯體管理提升了醫聯體醫院內醫護人員腦卒中的預防、診治、康復能力。腦卒中康復聯動管理團隊不定期召開座談會，共同分享外出學習的先進理念和方法，多學科多層次地吸納提升了醫聯體內醫護人員系統化、整體性的治療理念和方法；為提高基層醫院的服務能力，家庭簽約醫生到神經內科和康復科進修學習，神經內科和康復科的醫生到社區醫院組織學術講座、康復治療技能演示等多學科的培訓，“上輸下送”的培訓模式提升了社區醫護人員腦卒中康復的核心能力。且腦卒中工作群不僅方便上級指導下級解決患者康復中的疑難問題，且助力上級醫院醫師全面地了解腦卒中預防、治療和康復實踐，避免其孤立于治療環節，有機地整合不僅達到腦卒中專業體系內預防、治療和康復實踐的共識，且來自各級醫院的腦卒中案例治療經驗積累，也為科學研究和制訂臨床決策提供了第一手的證據材料。

有研究提出，落實好分級診療和雙向轉診難在基層醫院的醫療服務能力［13-14］。基于信息化管理的醫聯體-家庭簽約協同管理模式下，醫院與社區醫療中心的合作逐漸增加，逐步提高了社區醫護人員的專科素質和服務能力，醫院、社區醫護人員、患者及照顧者的共同努力，形成以家庭為單位、以社區管理為中心、醫院管理為指導的三位一體醫護聯動管理模式，能有效地改善患者的遵醫行為，加強患者疾病自我管理能力，改善患者的健康結局。本研究只在3 個較大型的社區實施，社區數量較少，以后加強與周邊更多的社區中心合作，不斷完善聯動管理，為腦卒中患者提供連續、系統、全面及全程的康復干預，從而形成一套科學、有效、可操作的符合我國實際情況的模式，為其他醫院和社區提供參考。