“醫院-社區-家庭”三元聯動癌痛醫養結合模式的構建及實施

蔡姣芝 肖舒靜 楊敏菲 李娟

廣州中醫藥大學第二附屬醫院廣東省中醫院內二科，廣州 510370

通信作者：蔡姣芝，Email：caijiaozhi@163.com

據世界衛生組織（WHO）統計，癌癥已成為全球人類主要死因之一，2020年約有一千萬人死于癌癥，且癌癥患者和死亡病例數仍在不斷增加［1-2］。癌性疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，會影響患者的睡眠、食欲，降低患者的抵抗力，導致其整體生活質量下降［3-5］。經不斷的專業培訓與實踐，我國三甲醫院的癌痛管理工作取得良好的效果，尤其是針對住院患者癌痛管理方面已經比較成熟和完善，而癌痛患者出院后居家及社區管理方面仍比較薄弱［6］。因此，本研究對出院后癌痛患者實施“醫院-社區-家庭”三元聯動癌痛醫養結合模式，探索適用、高效的癌痛延續性護理模式，使出院后癌痛患者得到有效的管理，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

本研究為隨機對照試驗。選取2020 年10 月至2021 年8 月廣東省中醫院腫瘤科收治的126 例癌痛患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各63 例。本研究經廣東省中醫院醫學倫理委員會審批通過。（1）納入標準：①符合《中國常見惡性腫瘤診治規范》［7］中的相關診斷標準診斷為惡性腫瘤，伴有癌痛，需要居家或者轉診的患者；②年齡18～80歲；③患者預期生存時間大于3個月；④患者本人（或固定照顧者）能定期接受電話或微信隨訪，會使用微信；⑤自愿參加本項研究，并簽署知情同意書，因行為能力受到限制等原因不能簽署知情同意的，由其監護人或授權委托人簽署。（2）排除標準：患者合并腦梗死、心肌梗死等重大疾病；合并除癌痛外其他類型的疼痛。研究過程脫落6 例（家庭居住地變更導致失訪2 例，因患者病情變化自愿退出4 例），共有120 例完成隨訪，對照組60 例和觀察組60 例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，具體見表1。

表1 兩組癌痛患者一般資料比較

2、方法

對照組實施常規出院指導及電話隨訪。觀察組實施“醫院-社區-家庭”三元聯動癌痛醫養結合模式，具體如下。

2.1、組建管理團隊 根據多學科協作、個性化護理、疼痛全程管理的原則成立癌痛管理團隊，團隊成員共11 人，其中隊長1 人、組員10 人，包括疼痛醫生2 人、疼痛護士2 人、疼痛藥師1 人、社區疼痛管理人員5 人、心理咨詢師1人。團隊成員均具備豐富的臨床經驗，可為癌痛患者提供個性化、規范化的治療、護理及健康宣教。正式實施方案前，由組長與疼痛醫生統一培訓團隊成員，使其掌握本模式下的癌痛延續性護理服務工作。

2.2、建立個人疼痛檔案 患者出院時由癌痛管理團隊的成員為其建立電子化個人疼痛檔案，團隊成員規范填寫檔案，主要信息包括疼痛部位、性質、頻率、強度、用藥方案、治療過程等。其次，疼痛檔案需詳細記錄患者出院后長期居住的住址、居住地所屬社區及衛生服務機構的名稱，患者本人、患者家屬及其主要照顧者的聯系方式等，疼痛護士與社區醫院相關工作人員交接疼痛管理計劃和方案，并通過網絡渠道與社區衛生服務中心實現遠程信息交換與共享。

2.3、醫院管理 （1）患者住院期間由疼痛護士進行癌痛相關知識宣教，包括癌痛的評估方法、癌痛三階梯治療原則、止痛藥物的不良反應等，向患者發放癌痛宣教小冊子，播放癌痛宣教小視頻，使患者充分了解癌痛治療的意義，患者及其家屬正確認識癌痛知識。（2）出院當日，疼痛護士考核患者及家屬對相關癌痛知識的掌握度：如癌痛正確的評估方法、止痛藥物的使用、不良反應的應對、爆發痛的處理等，針對患者和家屬的不足方面再次進行培訓和指導，提高患者及其家屬出院后癌痛鎮痛及復診的依從性。患者出院帶藥長效阿片類鎮痛藥和即釋阿片類鎮痛。疼痛護士指導患者遇到爆發痛時及時服用即釋阿片類藥物止痛，必要時回疼痛門診或急診處理。（3）出院當日、門診或電話隨訪時，研究團隊成員運用焦慮量表及抑郁量表評估患者心理狀態，發現患者不良情緒及時干預。

2.4、社區管理 （1）培訓社區護士。研究團隊成員利用騰訊視頻軟件對社區護士進行線上直播培訓，每周2 次，每次2 學時，彌補社區護士專業知識及技術的不足，內容包括癌痛的評估方法、止痛藥物的類型使用、癌痛的三階梯原則、藥物不良反應及應對、爆發痛的處理、中醫適宜技術處理癌痛等。培訓課程結束后支持回放，可反復觀看。（2）開展中醫特色技術。發揮中醫在癌痛治療中的優勢，在疼痛護士的指導下開展癌痛中醫輔助治療，如止痛一號等通過外涂、外擦、外敷等方式起到外用鎮痛，姜夏臍療穴位貼敷等預防阿片類藥物所致的不良反應。（3）社區衛生服務人員通過近距離的入戶訪視，提供癌痛的知識宣教和護理服務。關注癌痛患者的心理健康狀況，及時發現不良情緒并進行疏導，針對患者及家屬存在的具體問題，及時給予解答和護理服務。社區工作人員對不能及時解決或解決有困難的問題，向疼痛護士尋求社區干預及家庭支持方面的合理化癌痛控制方案及建議。

2.5、家庭管理 家庭護理主要由患者及其主要照顧者實施，主要護理內容包括：（1）按時按量使用止痛藥物，積極觀察止痛藥物的不良反應，及時發現、處理；（2）及時發現自身不良情緒，對無法解決的問題向社區工作人員或疼痛護士尋求幫助；（3）配合社區護士完成隨訪工作，主動尋求社區護理服務，遵醫囑完成門診復診。

2.6、隨訪方式 在癌痛居家管理中，隨訪時間為出院后1 周、出院后2 周，隨訪內容包括：疼痛情況（性質、強度、頻率、是否發生爆發痛等）、用藥情況（用藥類型、劑量、用藥調整等）、不良反應發生情況、生活質量、焦慮及抑郁情況等，通過以下方式進行隨訪。（1）網絡平臺：由癌痛管理團隊建立的微信群和QQ群組成，由組長與研究人員進行日常維護與管理，癌痛患者出現問題時可通過微信群和QQ群進行咨詢，研究人員及時回復。（2）預約患者每周四回疼痛門診復診，通過疼痛門診開展面對面溝通、心理疏導及營養支持等措施，以實現對患者心理癥狀的全面評估與管理。（3）電話隨訪：由癌痛管理團隊完成，疼痛護士每周五進行電話隨訪，每次隨訪時間不少于15 min，并為有服務需求的患者做好記錄，若癌痛患者出現明顯的負性情緒及時轉交給心理咨詢師，由心理咨詢師每周為患者進行心理疏導，鼓勵癌痛患者積極參加癌痛管理團隊開展的健康小講堂和中醫特色技術體驗會。

3、觀察指標

在癌痛患者出院當日、出院后1 周、出院后2 周分別評估其疼痛強度、爆發痛發生情況、癌痛知識知曉情況及遵醫行為，出院后2 周評估其焦慮、抑郁情況。（1）癌痛知識知曉率。在Ferrell［9］制定的《癌癥患者疼痛調查表》基礎上進行修改，咨詢專家后將其改為通俗易懂的文字，共10 個疼痛相關知識調查條目，并用百分比表示回答問題的正確率。（2）疼痛強度。數字評價量表（NRS）是將疼痛用一線段表示，評分的范圍為0～10 分，然后讓患者通過0～10 在直線上進行標記，以此來描述疼痛強度，0 表示無痛，1～3 表示輕度疼痛，4～6 表示中度疼痛，7～10 表示重度疼痛［8］。（3）焦慮情況。焦慮自評量表（SAS）由Zung 于1971 年編制，主要用于評估有無焦慮癥狀及其嚴重程度，共20 個條目，采用李克特（Likert）4 級評分法，1～4 分分別表示沒有、有時、經常、總是［10］。將量表每個條目得分相加為總粗分，標準分=總粗分×1.25后取整數，標準分越高，表明焦慮程度越嚴重。（4）抑郁情況。抑郁自評量表（SDS）由Zung 開發研制，主要用于評估有無抑郁癥狀及其嚴重程度，共20 個條目，該量表能反映患者的精神性情感癥狀、精神運動性障礙、軀體性障礙以及心理障礙這4 組抑郁癥狀［10］。每個條目采用4 級計分法，從“沒有”至“總是”分別計1～4 分，將量表每個條目得分相加為總粗分，標準分=總粗分×1.25后取整數，標準分越高，表明抑郁程度越嚴重。

4、統計學方法

本研究數據均使用SPSS 20.0 統計學軟件處理，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的計量資料以［M（QR）］表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組患者知識知曉率及遵醫行為比較

出院當日兩組患者的知識知曉率及遵醫行為率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；出院后1 周及出院后2 周，觀察組患者的疼痛知識知曉率均高于對照組（均P＜0.05）；出院后2 周，觀察組患者遵醫行為中的按量用藥、觀察及處理不良反應、疼痛自評和按計劃復診均高于對照組（均P＜0.05）。具體見表2、表3。

表2 兩組癌痛患者不同時期的知識知曉率比較（%，± s）

表2 兩組癌痛患者不同時期的知識知曉率比較（%，± s）

注：對照組實施常規護理，觀察組實施“醫院-社區-家庭”三元聯動癌痛醫養結合模式

組別對照組觀察組t值P值例數6 0 6 0出院當日5 1.8 3±1 2.8 2 4 7.5 0±1 8.0 0 1.5 2 0.1 3出院后1周5 8.8 3±1 4.9 7 7 0.1 5±1 3.4 7-4.3 6＜0.0 1出院后2周5 8.0 0±1 2.3 2 7 6.0 0±1 1.2 3-8.3 6＜0.0 1

表3 兩組癌痛患者不同時期的遵醫行為比較[例（%）]

2、兩組患者爆發痛發生率、疼痛情況比較

出院后2 周內，對照組患者有11 例（18.2%）發生爆發痛，觀察組患者有3 例（5.0%）發生爆發痛，差異有統計學意義（χ2=5.175，P=0.023）。

觀察組患者在出院后1 周和出院后2 周的24 h 平均疼痛評分均低于對照組（均P＜0.05），其中出院后2 周差異更明顯（P＜0.01），詳見表4。

表4 兩組癌痛患者不同時期的24 h平均疼痛評分比較[分，M（QR）]

3、兩組患者焦慮及抑郁情況比較

出院當日，兩組患者的焦慮、抑郁評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；出院后2 周，觀察組患者的焦慮評分和抑郁評分均低于對照組（均P＜0.05）。具體見表5。

表5 兩組癌痛患者不同時期焦慮評分及抑郁評分比較（分，± s）

表5 兩組癌痛患者不同時期焦慮評分及抑郁評分比較（分，± s）

注：對照組實施常規護理，觀察組實施“醫院-社區-家庭”三元聯動癌痛醫養結合模式

組別對照組觀察組t值P值例數6 0 6 0焦慮評分出院當日4 2.9 8±5.3 7 4 5.0 4±8.4 6-1.6 0 0.1 1出院后2周4 5.0 2±6.9 2 4 1.9 8±8.5 9 2.1 3 0.0 4抑郁評分出院當日5 4.2 9±7.7 5 5 6.8 5±1 1.4 0-1.4 4 1.7 8出院后2周5 7.4 6±9.1 4 5 2.8 3±1 1.0 0 2.5 0 0.0 1

討 論

1、提高癌痛患者知識掌握，改善遵醫行為

本研究結果顯示，“醫院-社區-家庭”三元聯動癌痛醫養結合模式實施后，觀察組癌痛患者的疼痛知識掌握率在出院后1 周、出院后2 周均明顯高于對照組（均P＜0.05），提示三元聯動癌痛醫養結合模式運用于居家癌痛患者能幫助患者了解更多的疼痛相關知識，提高患者的知識掌握程度，更加了解自身疾病情況。多項研究顯示在冠心病患者的管理中應用醫院-社區-家庭聯動模式效果顯著，能更好地提高冠心病患者的疾病知識管理、癥狀管理及依從性管理能力，改善自我管理行為［11-13］。同時，本研究中觀察組癌痛患者的遵醫行為中的按量用藥、觀察及處理不良反應、疼痛評分、按計劃復診均優于對照組（均P＜0.05），提示三元聯動癌痛醫養結合模式運用于居家癌痛患者能提高患者的用藥依從性、復診依從性，改善患者的遵醫行為，患者更加配合醫護人員的治療及護理，規范三階梯止痛藥物的使用。吳偉偉等［14］的研究結果顯示將醫院-社區-家庭一體化防治管理用于靜脈血栓栓塞癥高危患者中，能提高患者對靜脈血栓的認知及家庭防栓措施的落實度，使社區醫護人員更有效地掌握防治知識，且提高患者相關知識掌握度和健康依從性。“醫院-社區-家庭”三元聯動癌痛醫養結合模式的實施能讓患者認識到疼痛管理的重要性，改變癌痛患者自我認知與思考問題的方式，并幫助患者掃除疼痛知識盲區、減輕認知偏差帶來的顧慮，進而積極應對疾病，配合治療［15-16］。

2、降低焦慮及抑郁的發生率，緩解癌痛患者不良情緒

本研究結果顯示，出院后2 周觀察組患者的焦慮和抑郁得分均低于對照組（均P＜0.05），提示“醫院-社區-家庭”三元聯動癌痛醫養結合模式能減少癌痛患者不良情緒的發生，較好改善癌痛患者的心理狀態。研究表明“醫院-社區-家庭”干預模式對緩解慢性疾病患者的不良情緒有良好效果，可改善輕度認知功能障礙患者和抑郁癥患者的認知功能及焦慮、抑郁情緒［17-21］。受疾病本身及相關治療的影響，癌癥患者出現疼痛，再加上放化療后不良反應較大，癌痛患者普遍存在焦慮、抑郁情況，嚴重影響患者心理狀態［22-23］。癌癥患者的治療與康復所需時間長，而癌痛是長期存在的，患者住院時接受了較為規范的疼痛管理，出院后仍需社區和家庭的持續治療和護理支持［13，24］。“醫院-社區-家庭”三元聯動癌痛醫養結合模式關注出院后癌痛患者的身體狀況及心理狀態，疼痛護士及社區工作人員在隨訪時能及時發現癌痛患者存在的不良情緒，及時進行心理干預，緩解不良情緒，減少癌痛患者焦慮、抑郁的發生。

癌癥居家患者病程較長、癌痛管理難度較大［25］。實施“醫院-社區-家庭”三元聯動癌痛醫養結合模式，加強社區醫護人員的培訓，及時進行轉診，加強多學科合作，重視癌癥患者的疼痛管理可促進患者疼痛知識的正確掌握、提高患者及其照護者配合治療及護理的依從性，改善患者的生活質量。但目前居家疼痛患者的管理還處于探索階段，尚未建立有效、規范的管理模式，社區醫護人員癌痛管理水平仍較低，還需加大培訓力度［26-29］。社區相關配套設施不夠完善，仍需加強分級診療聯動，進一步整合資源［30］。