PDCA循環(huán)法在中藥處方質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用

黃蘭珍 王景濤 吳秀君 辜學(xué)敏 何水平

廣東省婦幼保健院藥學(xué)部，廣州 510010

通信作者：何水平，Email：msw81922@qq.com

處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》的要求，對(duì)處方中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象進(jìn)行發(fā)現(xiàn)、點(diǎn)評(píng)、歸納、統(tǒng)計(jì)分析，尋找問(wèn)題處方的原因，著手解決處方不合理現(xiàn)象的行為。

中藥處方是中醫(yī)生根據(jù)病情為患者開(kāi)具的用藥情況，是患者的疾病診斷的依據(jù)，也是患者的繳費(fèi)依據(jù)，同時(shí)也是藥師調(diào)配藥品的依據(jù)，還是患者的診斷和用藥的法律依據(jù)。

美國(guó)質(zhì)量管理專家沃特·阿曼德·休哈特（Walter A.Shewhart）首先提出PDCA 循環(huán)，戴明不斷采納和宣傳，因此獲得普及，又被稱為戴明環(huán)。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理的基石，將質(zhì)量管理分為4 個(gè)階段，即plan（計(jì)劃）、do（執(zhí)行）、check（檢查）和act（處理）。在質(zhì)量管理活動(dòng)中，把各項(xiàng)工作按照做出計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施、檢查實(shí)施效果，然后將成功的納入標(biāo)準(zhǔn)，不成功的留待下一循環(huán)去解決。將PDCA 循環(huán)運(yùn)用于處方點(diǎn)評(píng)近年來(lái)已經(jīng)屢見(jiàn)報(bào)道，并取得了良好的效果［1-6］，同時(shí)PDCA 循環(huán)方法在各醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)域均被作為質(zhì)量管理的基本方法［7-18］。

針對(duì)中藥飲片處方存在的問(wèn)題，廣東省婦幼保健院藥學(xué)部自2021 年4—8 月引入PDCA 循環(huán)管理法，降低了不合理中藥飲片處方的發(fā)生率，提高了中藥飲片處方質(zhì)量。

資料與方法

PDCA 循環(huán)法包括計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、行動(dòng)或處置（A）4 個(gè)階段。⑴計(jì)劃階段：分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出原因，特別是主要原因，制定改進(jìn)計(jì)劃；⑵執(zhí)行階段：執(zhí)行計(jì)劃，認(rèn)真組織實(shí)施；⑶檢查階段：檢查計(jì)劃執(zhí)行情況及結(jié)果；⑷處置階段：在總結(jié)結(jié)果的基礎(chǔ)上找出不足或發(fā)現(xiàn)未完成的問(wèn)題，提出新的問(wèn)題，把沒(méi)有解決或新出現(xiàn)的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)［4］。

1、資料

以2021 年1—3 月廣東省婦幼保健院門(mén)診和住院處方作為改進(jìn)前的樣本即對(duì)照組，同年4—8 月廣東省婦幼保健院門(mén)診和住院處方作為改進(jìn)后的樣本即觀察組，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出當(dāng)月所有的中藥門(mén)診和中藥住院處方，按照處方的抽樣原則和等間距抽樣的方法進(jìn)行處方抽取，對(duì)抽取的處方進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)分析，采取逐張審查的方式，按衛(wèi)生部2007 年實(shí)施的《處方管理辦法》、2010 年發(fā)布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范試行》等為依據(jù)，并根據(jù)規(guī)定的項(xiàng)目和方法進(jìn)行歸類(lèi)和統(tǒng)計(jì)分析，記錄處方點(diǎn)評(píng)資料［19-23］。

2、方法

2.1、P——分析原因和計(jì)劃階段 ⑴廣東省婦幼保健院按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》的要求，對(duì)中藥門(mén)診處方和住院處方分別進(jìn)行處方抽樣點(diǎn)評(píng)，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出本月所有中藥飲片處方，按照處方的抽樣原則和等間距抽樣的方法進(jìn)行處方抽取和點(diǎn)評(píng)，比較2021年1—3月份中藥處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開(kāi)具的處方不合理問(wèn)題包括用法用量不適宜、臨床診斷與用藥不符、臨床診斷證型未使用中醫(yī)證型等方面，其中以下2 種類(lèi)型比較集中：臨床診斷證型未使用中醫(yī)證型和用法用量不適宜（特殊煎煮要求有誤、顆粒和飲片使用方法混淆）。⑵原因分析。①醫(yī)生原因是主要因素：每位取得處方權(quán)的醫(yī)生都經(jīng)過(guò)專業(yè)的相關(guān)培訓(xùn)，具備相關(guān)法規(guī)知識(shí)和合理用藥知識(shí)，對(duì)規(guī)范開(kāi)具處方具有基本的必備基礎(chǔ)，醫(yī)院信息系統(tǒng)中有安裝合理用藥軟件，但每日門(mén)診患者眾多，醫(yī)生門(mén)診工作量大，沒(méi)有足夠的時(shí)間審查所開(kāi)具的處方是否符合要求。有部分醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)的操作不熟悉也是導(dǎo)致處方出現(xiàn)不合理情況的原因。②藥師原因：藥師經(jīng)過(guò)專業(yè)的學(xué)習(xí)和考試，取得相關(guān)的上崗資格證后才進(jìn)行相應(yīng)的崗位操作，具有基本的合理用藥知識(shí)，目前在很多的三甲醫(yī)院都使用了電子信息系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)置，處方進(jìn)行系統(tǒng)前置審核，但藥師有時(shí)會(huì)沒(méi)有審核出不合理處方；同時(shí)門(mén)診患者較多時(shí)，發(fā)現(xiàn)某些問(wèn)題不能及時(shí)反饋給醫(yī)生予以改正，如果出現(xiàn)用法用量方面的不合理處方，一般會(huì)直接跟患者進(jìn)行溝通，同時(shí)在系統(tǒng)里進(jìn)行問(wèn)題處方登記，方便查詢。③患者原因：電子處方開(kāi)具后，如果需要修改，患者要來(lái)回往返于醫(yī)生、收費(fèi)部門(mén)和藥學(xué)部，各個(gè)部門(mén)都有相關(guān)的手續(xù)，患者辦理時(shí)間延長(zhǎng)，容易引起患者滿意度下降。④軟件原因：電子處方前置審核系統(tǒng)設(shè)置不夠完善，系統(tǒng)模塊設(shè)置和自動(dòng)提示功能設(shè)置不夠完善，如飲片的煎煮和顆粒劑的沖服自動(dòng)識(shí)別等。

2.2、D——執(zhí)行階段 ⑴在處方前置審核的過(guò)程中，藥師工作模式為事前審核、監(jiān)督和溝通、事后評(píng)估的藥事閉環(huán)式管理，攔截問(wèn)題處方，并進(jìn)行干預(yù)，與醫(yī)師實(shí)時(shí)溝通，在系統(tǒng)中進(jìn)行問(wèn)題處方登記，規(guī)范醫(yī)師處方行為，減少不合理使用情況。⑵每月先由處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)門(mén)診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果經(jīng)過(guò)處方點(diǎn)評(píng)小組相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行流程審核后，放到醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示，同時(shí)將本月的相關(guān)問(wèn)題處方的具體內(nèi)容通過(guò)郵件書(shū)面通知醫(yī)生本人，并對(duì)本月的問(wèn)題處方的醫(yī)生與上月的問(wèn)題處方醫(yī)生進(jìn)行比較，對(duì)于出現(xiàn)相同問(wèn)題的處方醫(yī)生進(jìn)行再次郵件通知，及時(shí)向處方點(diǎn)評(píng)小組反饋意見(jiàn)。⑶加強(qiáng)與信息部門(mén)同事聯(lián)系，提出處方開(kāi)具過(guò)程中的實(shí)際應(yīng)用相關(guān)需求，完善功能，從技術(shù)上給予支持。如醫(yī)生的處方開(kāi)具的都是飲片時(shí)，系統(tǒng)默認(rèn)為用法為煎煮，如醫(yī)生開(kāi)具的處方是顆粒時(shí)，系統(tǒng)默認(rèn)的用法為沖服，對(duì)處方的用法在系統(tǒng)中進(jìn)行源頭把控，以減少處方開(kāi)具過(guò)程中出現(xiàn)相關(guān)的不規(guī)范現(xiàn)象。對(duì)于先煎、后下、包煎等需要特殊處理的藥物進(jìn)行信息系統(tǒng)設(shè)置，從源頭上進(jìn)行把控和規(guī)范。⑷對(duì)于某些科室醫(yī)生出現(xiàn)比較多的相同的處方不合理情況，在分別單獨(dú)郵件的基礎(chǔ)上，在后續(xù)的處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)還是出現(xiàn)相同的處方不合理情況時(shí)，基于科室負(fù)責(zé)人也是處方點(diǎn)評(píng)小組中的審核人員，科室內(nèi)部在相關(guān)學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)的時(shí)間進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容強(qiáng)化學(xué)習(xí)，減少和避免同類(lèi)不合理處方現(xiàn)象一再出現(xiàn)。

2.3、C——檢查階段 目標(biāo)完成情況檢查：按照處方時(shí)間先后順序等距分層抽取符合數(shù)量要求的中藥飲片門(mén)診處方及住院處方，門(mén)診處方實(shí)施了處方前置審核、監(jiān)督和及時(shí)溝通的處理原則，門(mén)診處方合格率一直保持在較好的水平，在系統(tǒng)使用的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不斷進(jìn)行改善，因此經(jīng)過(guò)信息系統(tǒng)的相關(guān)設(shè)置，用法用量不適宜（特殊煎煮要求有誤、使用方法有誤）的不合理處方數(shù)量明顯減少，住院處方中的臨床診斷證型未使用中醫(yī)證型的不合理處方也不斷減少。

2.4、A——處置階段 通過(guò)PDCA 循環(huán)法的實(shí)施，發(fā)現(xiàn)不少良好的改進(jìn)措施都獲得了良好的效果，在以后的相關(guān)工作中可以使用。對(duì)于仍存在需要繼續(xù)改進(jìn)的問(wèn)題，將作為下一個(gè)PDCA 循環(huán)管控的重點(diǎn)，如此周而復(fù)始，不斷提高處方質(zhì)量。

結(jié) 果

比較實(shí)施PDCA 循環(huán)法前后，門(mén)診不合理處方中的用法用量不合適和飲片顆粒用法混淆的不合理處方數(shù)量上不斷減少，在整體上呈下降趨勢(shì)，結(jié)果見(jiàn)表1；住院不合理處方中證型未使用中醫(yī)證型的不合理處方數(shù)量在實(shí)施PDCA 循環(huán)后不斷減少，整體上呈較明顯的下降趨勢(shì)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 2021年1—8月廣東省婦幼保健院中藥飲片門(mén)診不合理處方數(shù)量（張）

表2 2021年1—8月廣東省婦幼保健院中藥飲片住院不合理處方類(lèi)型和數(shù)量（張）

通過(guò)比較實(shí)施PDCA前后的處方合格率，門(mén)診處方合格率由實(shí)施前的97.6%（965∕988）上升到97.8%（1 506∕1 540），住院處方合格率在實(shí)施PDCA 循環(huán)后從89.1%（106∕119）上升到95.6%（259∕271），具有明顯的上升。

討 論

在2021 年4—8 月實(shí)施PDCA 循環(huán)法進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)分析的應(yīng)用中，中藥飲片門(mén)診處方的合格率在數(shù)值上變化比較小，原因可能是門(mén)診中藥飲片處方總體上比較規(guī)范，門(mén)診處方的基數(shù)比較大，所以不合格處方數(shù)量的變動(dòng)對(duì)數(shù)值（率）的影響比較小；住院中藥飲片處方的合格率有較大的提升，一方面是因?yàn)閷?shí)施了相應(yīng)的措施，比如藥師在發(fā)現(xiàn)相關(guān)中醫(yī)診斷和證型不合適的問(wèn)題處方時(shí)有及時(shí)提醒，另一方面在事后點(diǎn)評(píng)處方時(shí)也會(huì)郵件跟醫(yī)生溝通，同時(shí)也會(huì)在平時(shí)的相關(guān)業(yè)務(wù)中加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，因此出現(xiàn)的診斷與用藥不符合的住院中藥飲片處方在整體數(shù)量上有下降的趨勢(shì)。

藥師要提升專業(yè)知識(shí)能力和分析問(wèn)題的能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的合作力和執(zhí)行力，提升工作積極性和責(zé)任感，對(duì)于處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展是重要的專業(yè)基石。

處方點(diǎn)評(píng)是回顧性分析方法，是事后干預(yù)處方的方式，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)法修改，但通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，能發(fā)現(xiàn)存在的共性問(wèn)題，將每次處方點(diǎn)評(píng)的共性問(wèn)題尋找可能的影響因素，形成合適的解決辦法，為后續(xù)規(guī)范開(kāi)具處方提供保證。

加強(qiáng)溝通。電子處方涉及部門(mén)和人員范圍廣，加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)科、信息科及相關(guān)臨床科室的溝通，減少不合理處方，提高處方質(zhì)量，加強(qiáng)各個(gè)科室成員的互相協(xié)作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題多溝通，盡早解決問(wèn)題。

加強(qiáng)培訓(xùn)。處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)，具有法律意義。醫(yī)院要持續(xù)進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)和合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，不斷加強(qiáng)醫(yī)生和藥師的法律意識(shí)，提高認(rèn)識(shí)，從主觀上重視規(guī)范開(kāi)具處方和嚴(yán)格審核處方的重要性。

醫(yī)院信息系統(tǒng)廣泛運(yùn)用于各個(gè)醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院根據(jù)各自實(shí)際運(yùn)行模式和關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，在系統(tǒng)的使用過(guò)程中會(huì)進(jìn)行不斷優(yōu)化和完善，因此對(duì)系統(tǒng)的操作和使用培訓(xùn)也是保證處方合理的重要前提，尤其是當(dāng)系統(tǒng)進(jìn)行提升優(yōu)化的時(shí)候和新進(jìn)入的醫(yī)務(wù)人員。

在中藥處方點(diǎn)評(píng)中采用PDCA 循環(huán)理論，有助于提升中藥處方的合格率，使處方的質(zhì)量得到顯著提高，提高用藥的合理性，保障患者醫(yī)療安全，同時(shí)提升科室的管理水平和服務(wù)質(zhì)量［24-28］。