快速康復外科對早期胃癌腹腔鏡輔助保留幽門胃切除術患者營養狀態的影響分析

李宗富 陳鐵良 丁梅 王增輝 陳建利

胃癌(gastric cancer,GC)是全世界范圍內發病率較高的惡性腫瘤之一，由于飲食結構的差異，我國的發病率遠超世界平均水平[1]。隨著胃鏡檢查技術的普及，早期胃癌被發現的概率顯著提高，為臨床手術治療提供有利條件[2]。但胃大部切除對病人消化系統損傷較大，導致病人術后恢復較慢，預后較差[3]。Maki等[4]提出保留幽門胃切除術治療胃潰瘍，可以減少胃切除范圍、保留幽門功能，促進病人恢復，減少術后并發癥，后該技術逐漸應用于早期胃癌治理療，使得早期胃癌病人預后進一步改善。盡管如此，胃癌病人術后營養狀況以及預后仍不容樂觀。康復外科理念加速胃癌病人術后康復，改善預后[5]。本研究探討快速康復外科對早期胃癌腹腔鏡輔助保留幽門胃切除術病人營養狀態的影響?，F將報道如下。

對象和方法

一、對象

2014年3月～2018年8月在我院確診并行早期胃癌腹腔鏡輔助保留幽門胃切除術的早期胃癌病人80例，根據是否實施快速康復外科，分為對照組和觀察組。對照組48例，男性25例、女性23例，年齡38～60歲，平均年齡(47.13±6.71)歲，平均病程(0.59±0.15)年，體重指數(BMI)(22.43±2.37)kg/m2，平均腫瘤直徑(2.51±0.60)cm；觀察組32例，男性17例、女性15例，年齡36～60歲，平均年齡(45.75±6.28)歲，平均病程(0.63±0.17)年，BMI(22.16±2.09)kg/m2，平均腫瘤直徑(2.47±0.58)cm。兩組病人性別、年齡、病程、BMI、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標準：(1)年齡18～75歲，性別不限；(2)胃原發病灶經組織活檢病理診斷為胃腺癌；(3)結合術前多層螺旋CT(multi-slice computertomography，MSCT)等影像學檢查，根據AJCC第7版TNM腫瘤分期為cT1N0M0；(4)腫瘤部位位于胃體中部，預計可施行保留幽門胃切除(D1+淋巴結清掃)獲得 R0；(5)術前 ECOG 體力狀態評分0/1；(6)術前 ASA 評分Ⅰ～ Ⅲ；(7)病人及法定監護人簽署知情同意書。排除標準：妊娠或哺乳期婦女；患有嚴重精神疾?。簧细共渴中g史(腹腔鏡膽囊切除術史除外)；胃手術史(包括針對胃癌的 ESD / EMR)；術前影像學檢查提示區域腫大淋巴結；5年內有其他惡性疾病史；已實施新輔助治療或推薦新輔助治療的胃癌病人；6個月內有不穩定性心絞痛或心肌梗死史；6個月內有腦梗塞或腦出血病史；1個月內有持續全身皮質激素治療史；需要進行其他疾病的同期手術治療；胃癌合并癥(出血、穿孔、梗阻)需要急診手術；術前胃鏡診斷膽汁反流性胃炎(BRG)；依從性較差 ，未按規定隨訪病人；隨訪期間病人意外死亡。

二、方法

1.對照組：常規圍手術期處理，術前與病人及家屬溝通病情，簽署手術知情同意書并告知手術風險，麻醉醫生對病人進行評估，腸道準備(禁食10個小時、禁水8小時)，常規抗生素預防性用藥3～5天；術后常規留置尿管48小時，口服鎮痛藥。

2.觀察組：術前：(1)術前宣講：術前對病人以及家屬進行手術方案的講解，告知病人手術利弊，術前術后的飲食指導。(2)胃腸道準備：術前2～3小時禁止口服碳水化合物、術前90分鐘禁止飲水。術中：(1)術中保溫；(2)術中液體管理。術后：(1)術后鎮痛；(2)術后導管留置；(3)早期腸營養；(4)早期活動。

對所有病人進行術后3個月門診復查隨訪研究，叮囑住院時間在7天以內的病人于術后第7天、14天、30天、90天來院進行復查，住院時間在7天后的病人于術后第14天、30天、90天來院進行復查。

3.觀察指標：觀察記錄術后病人首次排氣時間、胃管拔除時間、恢復流質飲食時間、排便時間以及住院時間，術后3個月記錄病人生活質量、并發癥發生情況。并發癥分級：Ⅰ級：術后常見原因導致不需要藥物、手術、內鏡等干預的臨床癥狀；Ⅱ級：需要輸血、腸外營養等干預；Ⅲ級：需要手術、內鏡干預；Ⅳ級出現威脅生命的并發癥包括器官衰竭；Ⅴ級：死亡。

營養狀況評分，分別于術前1天、術后7天、術后30天以主觀整體營養狀況評量表(PG-SGA)評估病人主觀營養狀態，量表含7項，1～4項由病人填寫，屬于A項評分；5～7項由護士填寫，屬于B、C、D項評分。評分結果為A、B、C、D 4項總分，分數越高營養不良越嚴重。0～1分、2～8分、8分以上分別為營養良好、中度或可疑營養不良、重度營養不良。相關營養狀況比較包括血清白蛋白(ALB)及前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(HB)水平。分別于術前1天以及術后7天、術后14天清晨6點抽取病人靜脈血測量ALB、PAB、HB水平。

三、統計學分析

結果

1.兩組病人術后恢復情況比較見表2。結果表明，觀察組術后住院時間、首次排氣時間、胃管拔除時間、恢復流質飲食時間以及排便時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術后恢復情況比較

2.兩組病人術后營養狀況比較見表3、4。結果表明，術前兩組病人PG-SGA 評分無明顯差異(P>0.05)，術后14天兩組病人PG-SGA 評分均有所降低，但觀察組病人PG-SGA 評分降低更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，術后30天，觀察組PG-SGA 評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，術前兩組病人ALB、PAB、HB水平無明顯差異(P>0.05)，術后7天兩組病人ALB、PAB、HB顯著降低，但對照組病人PAB降低更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，術后14天兩組病人ALB、PAB、HB較術后7天均有所回升，且觀察組ALB、PAB、HB水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術后PG-SGA 評分比較(分)

3.兩組病人術后生活質量比較見表5。結果表明，術后隨訪發現，觀察組病人生活質量總分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組病人術后生活質量比較(分)

4.兩組病人術后并發癥比較見表6。結果表明，觀察組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級并發癥發生率分別為15.63%、40.63%、6.25%、3.13%和3.13%，對照組分別為16.67%、50.00%、8.33%、6.25%和4.17%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表6 兩組病人術后并發癥比較(例，%)

討論

快速康復外科理念自從其被提出就備受關注，如今已在臨床外科多領域應用得到實踐[6-7]。主要通過術前宣講，減少引流管道的使用，縮短禁食時間，改善麻醉方案，術中嚴格輸液管理，術后早期下床活動等方式，減少病人術中應激，加速病人術后康復進程，減少病人住院時間，從而改善病人預后[8-9]。

本研究結果結果表明，觀察組術后住院時間、首次排氣時間、胃管拔除時間、恢復流質飲食時間以及排便時間均短于對照組，說明快速康復外科治療方式同樣適用于胃癌病人的治療。術后7天兩組病人ALB、PAB、HB顯著降低，但對照組病人PAB降低更明顯，術后14天兩組病人ALB、PAB、HB較術后7天均有所回升，且觀察組ALB、PAB、HB水平明顯高于對照組。術后病人營養水平下降，主要由于手術創傷對病人自身調節的影響，但是快速康復外科病人營養恢復水平高于常規外科處理病人，說明采用快速康復外科治療病人可以盡早恢復正常營養水平，從而改善機體免疫，使得遠期治療效果更好。術后隨訪發現，觀察組病人生活質量總分高于對照組，觀察組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級并發癥發生率均顯著低于對照組。說明長期療效來看，快速康復外科處理病人能有效改善病人預后，減少并發癥的發生，提高病人生存率?？焖倏祻屯饪聘纳撇∪碎L期預后，一方面可能由于醫生為病人提供足夠的疾病相關知識講解，解除病人的心理負擔，同時有助于病人恢復期的自我調理，使得疾病在長期內惡化風險降低，其次由于早期康復外科所造成病人身體創傷小，且短時間內創傷恢復，從而減少并發癥發生風險，提高病人遠期生存率。本研究樣本量較小，隨訪周期短，還需要臨床實踐中不斷積累經驗。

綜上，快速康復外科可以加速病人術后康復，減少住院時間，且術后病人營養水平恢復更快，有利于病情預后，減少并發癥，降低死亡率。