冠狀動脈分叉病變介入治療D K C rush技術與經典C rush技術療效比較

楊斌，馬娟，田倪妮

昆明市第一人民醫院心內科，云南昆明 650011

隨著我國目前人口老齡化的加劇，導致我國心腦血管疾病的發病率呈現持續增長、年輕化趨勢[1]。冠心病嚴重危害人類的健康，具有發病率、病死率高的特點，隨著醫學技術的不斷發展，介入手術治療成為了治療冠心病的轉機[2]。經皮冠狀動脈介入治療是目前醫學中難題之一，分叉病變是支架內血栓的獨立危險因素，所以選擇何種技術應用在分叉病變介入治療顯得尤為重要[3]。分叉病變介入治療模式策略應該趨向簡單治療遠期療效好的方向，但是由于分叉病變自身的復雜與多樣，所以在臨床操作中應尋找相對簡單的處理原則，讓復雜的技術簡單[4]。基于此，該文對該院2019年6月—2020年6月收治的66例冠狀動脈分叉病變患者應用DK Crush技術與經典Crush技術的療效進行討論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經醫院醫學倫理委員會批準，將該院收治的冠狀動脈分叉病變患者66例作為研究對象，以隨機數表法分為研究組（n=33）和對照組（n=33）。對照組：男16例，女17例；年齡41～72歲，平均（55.6±5.6)歲；穩定型心絞痛20例，不穩定心絞痛7例；急性心肌梗死6例，糖尿病19例，高血壓14例；LADDI 18例，LAD-LCX 4例，RPLA-RPDA 6例，LCXOM 5例；主干病變長度（23.16±7.64）mm，分支病變長度（13.16±2.67）mm，遠端夾角（58.16±19.02）°。研究組：男17例，女16例；年齡40～75歲，平均（56.3±6.2)歲；穩定型心絞痛19例，不穩定心絞痛7例，急性心肌梗死7例；糖尿病18例，高血壓15例；LADDI 19例，LAD-LCX 3例，RPLA-RPDA 7例，LCXOM 4例；主干病變長度（23.67±7.19）mm，分支病變長度（13.04±2.59）mm，遠端夾角（58.01±18.67）°。兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：經冠狀動脈造影術診斷為真性冠狀動脈分叉病變L分型：Ⅰ型，Ⅳ型；患者均知曉該次研究，簽署知情同意書[5]。

排除標準：嚴重肝腎功能不全者；合并惡性腫瘤者；左主干分叉病變者；嚴重出血傾向者[6]。

1.2 方法

兩組患者手術前24 h服用300 mg阿司匹林（國藥準字J20171021；規格：100 mg），300 mg硫酸氫氯吡格雷片（國藥準字H20123116；規格：75 mg），冠脈造影，明確血管病變。

對照組行經典Crush技術治療，MV、SB分別送入導絲，并行球囊擴張術。MV、SB分別送入支架，將SB端支架近端進入MV中，并趨于更近的位置，釋放SB支架，將SB導絲與球囊去除，釋放MV支架，SB重新送入導絲，并擴張，MV及SB均行FKB手術。

研究組行DK Crush技術治療，MV、SB分別送入導絲，并行球囊擴張術。MV送入球囊，SB送入支架，SB支架近端進入MV，MV球囊近端標志位于MV內更近的位置，釋放SB支架，撤去SB導絲與球囊并擴張MV球囊，MV送入支架，支架近端與SB支架近端更為接近，定位后釋放MV支架，SB重新進入導絲并擴張，完成對吻術。

兩組手術成功定義為：MV與SB術后支架內殘余狹窄在30%以下，且無臨床并發癥發生。

手術后送CCU常規觀察24 h，加用低分子肝素，且服用300 mg/d的阿司匹林，服用1個月后，改為100 mg口服，若無禁忌，終身服用，1次/d，服用氯毗格雷75 mg，至少服用1年半。對兩組患者進行隨訪。

1.3 觀察指標

①對比兩組患者手術中、手術后院內的相關指標，手術中指標包括造影劑總量、PCI耗時、FKBI、MACE、球囊數量；手術后院內指標包括急性心肌梗死、心源性死亡、再次PCI、CABG。

②分析兩組手術后血管QCA測定結果，包括主支血管和分支血管中的參考血管直徑、最小管腔直徑、直徑狹窄度、即刻管徑獲得、最終對吻擴展失敗情況。

③手術后12個月血管QCA測定結果，包括主支血管和分支血管中的參考血管直徑、最小管腔直徑、直徑狹窄度、晚期管徑獲得、再狹窄率。

1.4 統計方法

對所有患者的臨床數據應用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術中、手術后院內的隨訪結果分析

研究組手術中造影劑總量（192±34）mL少于對照組（150±42）mL，PCI耗時（60±11）min高于對照組(40±11)min，球囊數量（2.5±0.5）少于對照組個，差異有統計學意義（t=6.166、7.385、10.667，P<0.001）,FKBI優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組手術后5例發生急性心肌梗死，4例再次行PCI手術，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術中和手術后院內的隨訪結果比較

2.2 兩組患者手術后即刻定量灌裝動脈造影結果比較

研究組主支血管中最終對吻擴展失敗0例、對照組最終對吻擴展失敗0例，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組主支血管其余指標與對照組比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組分支血管中除最終對吻擴張失敗例數（0 vs 5），組間差異無統計學意義（χ2=3.462，P=0.062）外，其余指標與對照組比較，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術后血管QCA測定結果比較（±s）

表2 兩組患者手術后血管QCA測定結果比較（±s）

組別主支血管參考血管直徑（mm）最小管腔直徑（mm）直徑狹窄度（%）即刻管徑獲得（mm）分支血管參考血管直徑（mm）最小管腔直徑（mm）直徑狹窄度（%）即刻管徑獲得（mm）對照組（n=33）研究組（n=33）t值P值3.49±0.31 3.52±0.26 0.426>0.05 2.70±0.31 2.71±0.29 0.135>0.05 10.64±5.11 12.01±6.05 0.994>0.05 1.43±0.40 1.47±0.41 0.401>0.05 2.57±0.31 2.99±0.25 6.058<0.05 2.65±0.39 2.97±0.26 3.922<0.05 18.12±11.20 8.31±5.06 4.585<0.05 0.74±0.42 1.22±0.37 4.927<0.05

2.3 兩組患者手術后12個月即刻定量灌裝動脈造影結果

研究組主支血管中再狹窄率0.00%，對照組主支血管中再狹窄率6.06%，差異無統計學意義（χ2=0.515，P>0.05）。手術后12個月，兩組主支血管中其余指標差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組分支血管中最小管腔直徑大于對照組，直徑狹窄度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組再狹窄率（0.00%）少于對照組（12.12%），差異無統計學意義（χ2=2.395，P=0.122）。見表3。

表3 兩組患者手術后12個月血管QCA測定結果比較（±s）

表3 兩組患者手術后12個月血管QCA測定結果比較（±s）

組別對照組（n=33）研究組（n=33）t值P值主支血管參考血管直徑（mm）最小管腔直徑（mm）直徑狹窄度（%）晚期管徑獲得（mm）分支血管參考血管直徑（mm）最小管腔直徑（mm）直徑狹窄度（%）3.11±0.36 3.24±0.10 1.999>0.05 2.87±0.29 2.85±0.29 0.280>0.05 13.16±5.34 14.81±7.61 1.020>0.05 0.13±0.26 0.12±0.60 0.088>0.05 2.46±0.30 2.54±0.29 1.101>0.05 1.73±0.41 2.25±0.24 6.288<0.05 32.21±1.13 1.21±7.52 23.418<0.05晚期管徑獲得（mm）0.18±0.30 0.16±0.25 0.294>0.05

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是全世界要積極面對和解決的問題，冠狀動脈病變中分叉病變很常見，患者在經經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的概率在15%～20%之間，解剖結構千變萬化，在治療過程中解剖結構隨之改變，所以沒有相同的分叉病變[7～8]。

分叉病變的分類主要為主支和分支，根據MB與SB的夾角特征為Y型與T型病變，若二者夾角在70°以內，則稱為Y型病變，SB進入比較容易，但是斑塊很容易移位，若二者夾角在70°以上，則稱為T型病變，SB進入比較困難，對于角度較大、手術較為困難的病變，可以通過導絲調整角度，以獲取最佳的手術點[9]。有學者對于分叉病變進行分型，提出Duke分型，Ssfian分型、Le-fevre分型、Sanborn分型等方法[10]，目前臨床主要應用Le-fevre分型方法，將其分為4種類型，Ⅰ型為“真性”分叉病變，范圍累及主分支分叉前后與分支血管的開口位置；Ⅱ型位于分叉處主支血管，病變很容易發生斑塊移位現象；Ⅲ型位于分叉前的主支血管；Ⅳ型位于分叉遠端的分支開口位置，分叉近端無病變，分為Ⅳa型和Ⅳb型。手術中斑塊移位、MB與SB放置導絲后二者夾角的改變與MB球囊擴張對SB的影響，以上分型并不能代表分叉病變的真實情況。用IVUS評估斑塊分布與病變程度時，以上分型與血管造影相關性很差，所以根據每一個分叉病變的具體解剖特征不同而分別對待[11]。

目前，初步總結有單支架技術、雙支架技術、MINI-crush技術、DK-crush（double kissing crush）技術，TAP技術（T-stenting and small protrusion）及Provisional T技術，分叉病變介入治療臨床試驗很少，分叉病變解剖，分型較為特殊，每個病變都有自身特殊性。所以如果做隨機對照，醫學倫理學角度下不公平，樣本少并不能夠進行研究，對于系統評價的方法也并無系統評價[12]。

經典Crush技術操作有缺陷，能降低主支支架與邊支支架最終對吻擴張的成功率，且發生再狹窄或是支架內血栓等不良情況，而DK Crush技術能免除多重金屬絲網重疊，讓藥物得到全面地釋放，且對吻擴張率在100%以上，所以這項技術從理論上來說，能有效降低血栓發生率，經典Crush技術與DK Crush技術比較，最大的不足之處在于經典Crush技術的成功率低，再次對吻擴張次數多[13-14]。冠心病治療自從進入支架時代，再狹窄問題為了不可回避的一大并發癥[15]。若病變需要，雙支架技術分支口可覆蓋更完全，該次研究結果顯示：研究組手術后，分支血管參考血管直徑、最小管腔直徑、直徑狹窄度、即刻管徑獲得指標均優于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），充分說明DK Crush技術的優勢，也具有更為廣闊的發展前景。

經典Crush技術比較，DK Crush技術手術中研究組造影劑總量（92±34）mL少于對照組（150±42）mL，球囊數量（1.5±0.2）個少于對照組（2.5±0.5）個(P＜0.05)，這與作者洪浪等[16]研究基本一致，其結果顯示，前送球囊DK-Crush組造影劑使用量小（68±25）mL、使用球囊數量（1.7±0.4）個均少于經典DK-Crush組的(83±24）mL、（2.6±0.7）個(P＜0.05)。結果還顯示，手術后12個月，研究組分支血管中最小管腔直徑、直徑狹窄度指標均優于對照組(P＜0.05)，由此可見，DK Crush技術可降低血栓發生率。如果沒有相關禁忌證，臨床建議這兩種技術都可以考慮應用血小板細胞膜手提拮抗劑PCI操作，在患者手術后維持劑量減半，24 h后，觀察臨床療效。

經典Crush技術中，已知FKBI十分困難，甚至不可能，部分FKBI雖然能成功，但并不能達到滿意的膨脹效果，這也最有特征的表現，分支球囊單獨膨脹能夠完全擴張，若主支球囊對吻時無法充分膨脹，分析可能與分支球囊位于分支支架的某半個側孔內或是處于極度變形的兩個支架之間，對吻時主干內的球囊不能再次將分支血管內的球囊壓縮回來存在相關性[17]。提示對吻時主干內的球囊限制了分支球囊的膨脹，這一點與Colomb中描述：“對吻絕不能是概念問題，要做到真正的對吻，需要指出正確的球囊直徑和位置”的說法基本一致[18]。這種問題在DK Crush技術中沒有出現，原因可能與分支開口始終只有一層金屬鋼網有關。

綜上所述，DK Crush技術可有效保證FKBI的成功進行，且具有提升手術的安全性，縮短手術時間的優勢。另外，DK Crush技術對吻擴張成功率較為顯著，球囊對吻有助于分支支架充分擴張塑形，貼壁效果良好，可充分改善分支血管再狹窄，值得臨床應用探討。