大承氣湯治療脊柱創傷后腹脹、便秘的臨床療效

高明強，馬嘯，蔣自樂，坎旭，羅曉俊，丁杰，于振金

張掖市中醫醫院骨傷科，甘肅張掖 734000

脊柱創傷為臨床常見骨關節創傷性疾病，近年來我國交通業、工業發展，受交通事故、墜落等意外傷害引發的脊柱創傷發病率逐漸升高，主要臨床表現為腰背部疼痛、脊椎活動功能受限等，影響患者活動能力[1]。保守治療、手術治療均為該病主要治療方案，但無論何種治療辦法，患者創傷后早期均需臥床制動，以保證脊柱康復質量，避免影響骨愈合質量、降低脊柱關節愈合畸形發生風險。但臥床制動，會影響患者胃腸道功能運動能力，并受患者創傷應激反應影響，易出現腹脹、便秘癥狀，增加患者痛苦感受，甚至誘發心血管疾病，影響預后。中醫認為，骨骼創傷后腹脹、便秘發病原因與陰氣不足、燥熱內生引發，需予以峻下熱結治療。大承氣湯為中醫方劑，屬瀉下劑，主治陽明腑實證、熱結旁流證等證型，以改善大便不通、脘腹痞滿等癥狀[2]。相關研究表示，對便秘患者常規治療中，聯合應用大承氣湯治療，可改善患者便秘癥狀，效果顯著[3]。該研究選擇該院2018年6月—2021年6月收治的60例脊柱創傷后腹脹、便秘患者為研究對象，探究常規西藥治療基礎上聯合大承氣湯治療臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院60例脊柱創傷后腹脹、便秘患者為研究對象，以隨機數表法分為對照組、觀察組，各30例。對照組男17例，女13例；年齡28～69歲，平均（52.13±3.12）歲；病程2～9 d，平均（4.51±1.00）d。觀察組男18例，女12例；年齡26～71歲，平均（52.45±4.35）歲；病程2～10 d，平均（4.61±1.04）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經CT、X線診斷確診為脊柱骨折，未伴脊髓損傷；②符合《便秘中醫診療專家共識意見(2017)》[4]中便秘診斷標準，患者主訴合并腹脹癥狀，并經查體確診；③患者精神狀態正常，可配合完成治療；④患者、家屬對研究知情同意。

排除標準：①合并功能性消化道疾病者；②合并消化道炎癥反應、潰瘍、腫瘤等；③接受其他便秘、腹脹治療藥物者；④合并其他腹部器官受損者；⑤骨折前存在便秘癥狀者；⑥出現嚴重不良反應，需中斷治療者。

1.3 方法

對照組（常規西藥治療）：給予患者乳果糖（批準文號H20171057；規格：15 mL/袋）口服治療，起始用藥劑量為5 mL，早餐時服用，若治療后2 d無明顯改變則酌情增加劑量；指導患者多飲水、增加膳食纖維攝入量等，必要時應用開塞露干預，以改善患者便秘癥狀，共治療28 d。

觀察組（常規西藥+大承氣湯治療）：在對照組治療基礎上予以大承氣湯治療：桃仁、厚樸、芒硝、紅花、焦三仙各10 g，陳皮、大黃、赤芍各15 g，枳實12 g，木香、滑石、蘇木各9 g，甘草6 g；陰液不足，加生地、玄參、麥冬；氣血虛虧，加當歸、黨參；偏痞證者加大枳實用量；偏實證者，加大黃用量；偏滿證者，加厚樸用量；水煎，大黃后下，取汁后沖入芒硝，口服，1劑/d，早晚分服。7 d為1個療程，共治療4個療程。

1.4 觀察指標

①比較兩組治療有效率。治療前后對患者進行中醫證候積分評估，參照《便秘中醫診療專家共識意見(2017)》[4]中便秘主要體征、癥狀擬定評分，包括排便困難、大便性狀、排便時間、排便不盡感、腹脹腹痛、腸鳴音積分，每項評分0～4分，評分高表示癥狀嚴重；治療后中醫證候積分較治療前下降＞75%為顯效，下降50%～75%為有效，＜50%為無效；總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100.00%。②比較兩組治療前、治療14、28 d時中醫證候積分水平。③比較兩組治療前、治療14、28 d時疼痛感受。以疼痛視覺模擬法（VAS）[5]表示，評價方法為：指導患者在標有0～10 cm直線上，從0 cm端向10 cm端劃線，數值高表示疼痛感受嚴重。④比較兩組治療期間藥物不良反應發生率。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療有效率比較

觀察組治療有效率為96.67%，較對照組73.33%高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較

治療前，兩組排便困難、大便性狀、排便時間、排便不盡感、腹脹腹痛、腸鳴音積分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；治療14、28 d時，觀察組排便困難度、大便性狀、排便時間、排便不盡感、腹脹腹痛、腸鳴音積分水平均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后兩組患者中醫證候積分比較[（±s），分]

表2 治療前后兩組患者中醫證候積分比較[（±s），分]

注：與對照組治療前相比，①P>0.05；與對照組治療14 d相比，②P＜0.05；與對照組治療28 d相比，③P＜0.05

證候治療前對照組（n=30） 觀察組（n=30）治療14 d對照組（n=30） 觀察組（n=30）治療28 d對照組（n=30） 觀察組（n=30）排便困難大便性狀排便時間排便不盡感腹脹腹痛腸鳴音3.41±0.28 3.32±0.33 3.06±0.47 3.25±0.32 3.42±0.31 3.15±0.26（3.43±0.35）①（3.37±0.20）①（3.12±0.58）①（3.31±0.34）①（3.43±0.50）①（3.18±0.33）①2.65±0.43 2.77±0.28 2.36±0.42 2.41±0.39 2.50±0.41 2.35±0.57（2.27±0.36）②（2.44±0.39）②（2.03±0.32）②（2.13±0.3）7②（2.32±0.39）②（2.00±0.34）②2.01±0.34 2.09±0.41 1.96±0.35 1.99±0.36 2.03±0.30 1.95±0.37（1.67±0.25）③（1.77±0.31）③（1.83±0.24）③（1.79±0.30）③（1.69±0.32）③（1.67±0.27）③

2.3 兩組患者治療前后疼痛感比較

治療前，兩組VAS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；治療14、28 d時觀察組VAS評分較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后兩組患者疼痛感比較[（±s）,分]

表3 治療前后兩組患者疼痛感比較[（±s）,分]

組別 治療前 治療14 d 治療28 d對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值6.51±1.02 6.54±1.36 0.097 0.923 3.75±1.00 2.96±0.87 3.264 0.002 2.30±0.45 1.74±0.41 5.038＜0.001

2.4 不良反應

兩組治療期間均未見嚴重不良反應。

3 討論

脊柱創傷性疾病，包括胸椎創傷、腰椎創傷、混合創傷等，康復期間需患者臥床休息，避免因用力過猛、脊柱受力不均而出現骨折端移位、骨愈合延遲等情況。但骨創傷性疾病疼痛感明顯，會增加患者生理創傷應激反應，出現胃腸道運動節律性改變、排便障礙等癥狀，誘發便秘。同時受脊柱創傷后疼痛感會增加患者應激情緒，誘發睡眠障礙、血壓升高等癥狀，影響患者內分泌穩定性及胃腸道黏膜供血質量，胃腸道蠕動能量減緩，食物消化吸收能力下降，胃排空質量下降，增加腹脹發生率[6]；而疼痛狀態下會影響患者運動意愿，下床排便、排尿行為較抵觸，故意減少飲水量及食物進食量，影響患者糞便質量，出現大便秘結、排便困難等癥狀。患者長時間臥床休息時，運動量顯著下降，影響患者胃腸道運動狀態[7]。

在腹脹狀態下會增加患者不適感，進一步影響其飲食意愿，會影響患者營養攝入能力，影響其骨折愈合質量。在便秘狀態下，用力排便不僅會增加痔瘡發生風險，同時用力排便狀態下會使腹腔壓力增加、血壓升高，增加心腦血管疾病發病風險，影響骨折端周圍血運質量，進而影響骨折愈合質量；而用力排便會增加胸椎、腰椎受力點，嚴重者可能會因為用力排便出現骨折端移位情況，增加骨愈合畸形發生風險，影響患者康復質量[8]。因此需積極改善脊柱創傷患者腹脹、便秘癥狀，以保證其骨折端血運穩定、促進骨愈合。

常規治療方案中指導患者多飲水、增加高膳食纖維食物攝入量為基礎治療方案，在此基礎上，多聯合西藥導瀉治療，以促進患者排便。開塞露為便秘主要治療藥物，通過潤滑直腸以減少糞便在直腸、肛門卡頓，促進排便。此種治療方案具快速、效果確切等特點，但開塞露干預方案為一次性治療辦法，難以有效改善患者胃腸道功能，便秘、腹脹復發率較高，且用藥治療時患者存在一定痛苦感。乳果糖屬導瀉劑，口服后在腸道中被腸道菌群代謝轉化，形成低分子量有機酸，并通過物理滲透作用參與患者腸道pH調解，促進其腸道pH下降，改善其腸道運動能力；同時乳果糖可增強腸道及糞便水分保留質量，避免因重吸收作用出現大便秘結情況，刺激結腸恢復正常蠕動節律性，進而改善臨床癥狀。

人體外傷后出現腹脹、腹痛等癥狀，與氣血瘀滯相關，使瘀熱燥濕相結合，致經絡壅塞、臟腑之氣不通、氣液運行不暢；同時在外傷后，氣血瘀滯，會使津液不布、化熱傷津，丟失腸道濡潤；患者創傷后失血過多，會使臟腑虛虧，出現腸道傳導失常，進而發生便秘，臨床表現以大便排出困難、排便時間延長、大便質硬等癥狀[9]。其中陽明腑實證為主要證型，其發病原因為傷寒之邪內傳至陽明之府，熱里化熱，或溫病邪入胃腸，熱盛灼津所致，主要表現為大便不通、脘腹痞滿、腹痛拒按，甚者潮熱譫語、手足汗出，苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實，需實施瀉熱降燥治療，以去內熱，改善患者臨床癥狀[10]。

大承氣湯出自《傷寒論》，主治陽明腑實證，通過峻下熱結作用，以通大便、消脘腹痞滿。方中大黃可蕩滌腸胃、瀉熱通便，為君藥；芒硝可助大黃通便，并能軟堅潤燥，為臣藥，兩者共同應用，峻下熱結之力可進一步強化；枳實、厚樸可行氣散結、消除痞滿，改善積滯內阻、腑氣不通癥狀，并可助君、臣二藥加速熱結排泄，為佐藥。諸藥合用可消除痞滿，瀉下通便、減輕腹脹之效[11]。該研究中在基礎方劑中應用焦三仙、紅花、桃仁、赤芍、陳皮、木香、滑石等藥物，主要目的為活血化瘀、調解腸胃、增強導瀉，焦三仙可消積化食，陳皮可生津開胃，木香可醒脾開胃，三者合用可改善患者食欲狀態，提升患者飲食依從性；紅花、桃仁、赤芍可活血化瘀、疏通經絡，改善因氣滯血瘀引發的疼痛、胃腸虛虧等癥狀；滑石可鎮吐止瀉，清熱解暑，避免腹瀉，在促進患者腸道蠕動基礎上，改善因氣血瘀滯引發的疼痛、胃腸道蠕動緩慢等癥狀，增強藥物療效。

該研究中，觀察組患者常規西藥治療基礎上，聯合大承氣湯治療，結果顯示，觀察組治療有效率為96.67%，較對照組73.33%高（P<0.05），治療14、28 d觀察組排便困難、大便性狀、排便時間、排便不盡感、腹脹腹痛、腸鳴音積分水平均較對照組低（P<0.05），考慮原因：單純飲食指導、乳果糖治療中，可在一定程度上緩解患者腹脹、便秘癥狀，但易受患者腸道內菌群紊亂、便秘嚴重程度、疼痛刺激等因素影響治療效果；而在聯合應用大承氣湯治療中，大黃主要成分含有大黃酸，具瀉下作用，能刺激大腸、結腸、十二指腸，以推進大便向肛門進行性蠕動，同時可促進腸道黏液分泌量增加，進而促進排便；大黃中龍膽大黃酸具消炎、鎮痛作用，用藥治療期間在改善患者疼痛感受，清除其局部微炎癥反應狀態，起到鎮痛、導瀉作用[12]；芒硝主要成分為硫酸鈉，口服后被水解為硫酸根離子，難以被腸壁吸收，會出現腸道內滲透壓升高、腸腔內水分吸收受阻情況，進而促進腸道容積增加、促進腸蠕動，以增強患者排便能力[13]；厚樸主要成分包括厚樸酚、和厚樸酚、異厚樸酚等成分，水煎劑具調整胃腸道運動、刺激消化腺分泌作用，在促進胃腸道蠕動的同時，可通過增強消化液分泌能力，以改善大便質量，避免大便秘結[14]；枳實主要成分包括黃酮類、揮發油等，作用緩和，對胃腸道平滑肌具雙向刺激作用，可興奮胃腸道平滑肌，促進排便，同時可降低平滑肌張力，避免發生腹瀉，以保證導瀉安全性；在此基礎上應用焦三仙、陳皮、紅花等藥物，可通過改善患者胃腸道黏膜、骨折端血運狀態，緩解腹脹癥狀，以進一步改善患者胃腸道黏膜運動狀態，促進骨愈合，減少疼痛對患者胃腸道運動功能影響，在此基礎上實施隨癥加減治療，可強化患者胃腸道節律性蠕動質量，進而可改善患者便秘、腹脹癥狀，提升治療有效率。何海梅[15]在對便秘患者治療中，分別應用常規西藥治療、西藥+大承氣湯治療，結果顯示聯合治療患者治療有效率顯著提升（95.83%vs 77.08%），且便質恢復時間、排便次數恢復時間、住院時間均明顯縮短，提示聯合治療患者臨床癥狀改善效果好、癥狀消失時間短，與該研究結果一致。

該研究結果顯示，治療前兩組VAS評分相近，治療14、28 d時觀察組VAS評分較對照組低（P<0.05），考慮原因為患者腰背部疼痛感受主要原因為脊柱創傷后周圍血運受損，出現局部缺血性疼痛感受，而患者生理機能穩定、營養狀態良好，為改善患者病灶處血運狀態、為骨愈合提供充足養分、促進骨愈合基礎；常規西藥治療中，在一定程度上會改善患者腹瀉癥狀，但經上述研究結果可見，單純應用常規西藥治療對患者腹脹、便秘癥狀改善不顯著，可能會影響患者飲食意愿及食物消化吸收能力，骨折端血運改善難度較大，缺血性疼痛感受持續時間長，因此在治療期間各時間點VAS評分比較中，對照組均保持VAS評分稍高狀態；聯合大承氣湯治療中，通過大黃、芒硝、枳實等可提升導瀉作用，與乳果糖協同治療可促進患者大便排泄，快速改善患者便秘癥狀；在此基礎上通過陳皮、焦三仙等藥物刺激，可促進胃腸道運動、增強消化道津液分泌，改善患者自身胃腸道運動能力，以改善腹脹癥狀、提升患者食欲狀態[16-17]；在此基礎上，應用紅花、桃仁、大黃等藥物，在改善患者胃腸道黏膜供血質量同時，可改善患者骨折端血運狀態，緩解患者疼痛感受，提升病灶消炎鎮痛質量，以改善因疼痛對患者消化道功能應激性刺激，并減少疼痛感受對其飲食依從性影響，通過提升患者營養攝入能力、改善病灶血運等方面作用，緩解病灶缺血、促進骨愈合，進而達到降低患者腰背部疼痛感受之效[18]。該研究結果顯示，兩組患者治療期間均未見嚴重不良反應，提示聯合治療安全性理想。

綜上所述，對脊柱創傷患者常規西藥治療基礎上應用大承氣湯治療，可提升治療有效率、降低中醫證候積分、緩解患者腰背部疼痛感受，且治療安全性良好，與單純應用西藥治療相比效果顯著。