不同劑量瑞馬唑侖全麻誘導對老年患者鎮靜深度及血流動力學的影響

王蕓，蘇俊宏

江蘇省如皋市博愛醫院麻醉科，江蘇如皋 226500

隨著人口老齡化進程的加快，老年全麻手術病例不斷增加，由于患者年齡大，心血管系統調節能力以及應激能力弱，故在麻醉誘導與氣管插管期間容易發生明顯的血流動力學指標波動，增加心腦血管意外的風險，故有必要探討理想的麻醉誘導藥物[1-2]。瑞馬唑侖屬于新型超短效苯二氮卓類藥物，可對γ-氨基酸丁酸（GABA）受體產生作用，抑制神經元，促使機體鎮靜、遺忘等[3-4]。研究指出，瑞馬唑侖在0.075～0.3 mg/kg范圍內，隨著劑量的遞增能夠促使鎮靜深度不斷增加，對循環系統影響小，用藥安全可靠，但在具體劑量的選用上，仍然存在一定的爭議，尚無用于老年患者全麻誘導的推薦劑量[5-6]。基于此，該研究選擇該院2020年5月—2021年2月收治的全麻手術治療的老年患者91例，比較瑞馬唑侖0.3 mg/kg與0.2 mg/kg誘導對患者鎮靜深度以及血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的91例老年全麻手術患者為研究對象。納入標準：①滿足全麻手術指征[5]；②年齡65歲以上；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級I～Ⅱ級；④對研究知情同意。

排除標準：①既往嚴重心腎等臟器功能不全者；②合并自身免疫系統疾病者；③長期使用鎮靜、鎮痛藥物者；④既往精神疾病史或近期遭遇重大變故者；⑤瑞馬唑侖用藥禁忌證者。

根據麻醉誘導方案不同將患者分為對照組與研究組。對照組中男25例，女20例；年齡65～83歲，平均（74.26±5.10）歲；體質指數18.76～27.60 kg/m2，平均（22.41±1.07）kg/m2。研究組中男26例，女20例；年齡65～85歲，平均（73.95±5.05）歲；體質指數18.82～27.74 kg/m2，平均（22.38±1.15）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究通過醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均常規進行全麻手術，在入室后維持安靜仰臥5 min，開放外周靜脈通路，進行心電監護、腦電雙頻指數（BIS）監護等，誘導前去氮給氧3 min，氧流量5 L/min。對照組在全麻誘導時靜脈推注泩射用甲苯酸瑞馬唑侖（國藥準字H20190034；規格：36 mg）0.2 mg/kg，30 min內完成操作。研究組則在全麻誘導時靜脈推注瑞馬唑侖0.3 mg/kg，30 min內完成操作。在BIS＜60后，繼續靜脈推注維庫溴銨（規格：4 mg）0.2 mg/kg與枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H2011 3509，規格：1 mL:50μg）4μg/kg，密切監護，在達到氣管插管條件后進行插管操作即可。兩組患者在麻醉誘導過程中均密切監護，如果BIS值持續＞60，可靜脈注射瑞馬唑侖，每次0.05 mg/kg，間隔給藥時間控制在1 min以上。如果3次注射仍然未達到要求，可聯合使用其他麻醉誘導藥物干預。期間如MAP升高20%以上，需要靜脈推注烏拉地爾（國藥準字H20040501；規格：5 mL:25 mg）5 mg，如降低20%以下，可靜脈推注麻黃堿（國藥準字H32020051；規格：1 mL:30 mg）3 mg。對心率效率50次/min，可靜推阿托品（國藥準字H4402 4022；規格：1 mL:5 mg）0.25 mg。對血氧飽和度90%以下者，面罩加壓輔助呼吸。期間做好監護與記錄工作。

1.3 觀察指標

①兩組鎮靜深度比較，指標設定為腦電雙頻指數（BIS）、改良警覺/鎮靜（MOAA/S）評分，于麻醉誘導前與氣管插管后評價。BIS值[7-8]范圍0～100，BIS值越低鎮靜深度越深，20～60為理想鎮靜深度。MOAA/S評分[9-10]1～5分，分值越高鎮靜深度越深，3～4分為理想鎮靜深度。②兩組血流動力學指標比較，指標設定為平均動脈壓與心率，記錄麻醉誘導前與氣管插管后的監護儀數值進行分析。③兩組不良事件比較，常見追加藥物、血壓異常、注射痛、心動過緩等。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮靜深度比較

麻醉誘導前，兩組BIS值與MOAA/S評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。氣管插管后，研究組BIS值小于對照組，MOAA/S評分大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者鎮靜深度比較（±s）

表1 兩組患者鎮靜深度比較（±s）

組別BIS值麻醉誘導前 氣管插管后MOAA/S評分（分）麻醉誘導前 氣管插管后對照組（n=45）研究組（n=46）t值P值91.26±4.38 92.08±4.50 0.881 0.381 64.25±8.60 58.73±7.53 3.260 0.002 1.31±0.10 1.28±0.11 1.360 0.177 3.06±0.69 3.55±0.42 4.102＜0.001

2.2 兩組患者血流動力學指標比較

麻醉誘導前與氣管插管后，兩組心率、平均動脈壓水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組患者血流動力學指標比較（±s）

組別心率（次/min）麻醉誘導前 氣管插管后平均動脈壓（mmHg）麻醉誘導前 氣管插管后對照組（n=45）研究組（n=46）t值P值74.58±9.25 75.16±9.07 0.302 0.763 77.52±9.11 78.05±8.66 0.285 0.777 102.41±10.35 101.98±11.05 0.192 0.849 95.44±8.74 94.83±7.66 0.354 0.724

2.3 兩組患者不良事件發生率比較

研究組不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良事件發生率比較[n(%)]

3 討論

目前隨著國內居民生活質量、醫療技術水平的提升，老年人數不斷增加。老年患者普遍合并較多基礎疾病，對手術、麻醉的耐受能力弱，故在全麻手術期間容易發生血流動力學指標波動，增加心腦血管意外的風險，對此需要積極探討有效的麻醉誘導方案[11-12]。目前臨床常用的靜脈麻醉誘導藥物較多，如丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖等，該類藥物臨床應用各有其優劣，故有必要探討更為理想的誘導藥物以及用藥方案[13-14]。瑞馬唑侖屬于新型水溶性超短效靜脈麻醉藥物，能夠降低神經元的興奮性，在1 min左右即可達到血藥濃度峰值，不經肝臟代謝，在體內無蓄積作用，平均滯留時間短，僅為咪達唑侖的1/7，代謝產物唑侖丙酸，基本無藥理活性，可經腎臟代謝[15-16]。瑞馬唑侖作為新型鎮靜藥物，集合了咪達唑侖與丙泊酚的優點，并減少了兩種藥物的缺陷，起效迅速，作用時間短，對機體刺激小，對呼吸循環系統以及血流動力學指標的影響小，誘導平穩，適用于老年患者的全麻誘導[17]。但臨床研究中，對瑞馬唑侖的推薦劑量仍然缺乏可靠的臨床實驗支持，普遍認為其在0.075～0.3 mg/kg范圍內，隨著劑量的遞增，能夠促使鎮靜加深。

為了探討瑞馬唑侖用于老年全麻手術患者麻醉誘導的適宜劑量，該次研究比較了0.3 mg/kg與0.2 mg/kg誘導的效果差異，研究結果顯示，氣管插管后，研究組BIS指數（58.73±7.53）小于對照組，MOAA/S評分（3.55±0.42）分大于對照組（P＜0.05），說明0.3 mg/kg瑞馬唑侖能夠獲得理想的鎮靜深度。而在血流動力學指標上，兩組各時間節點的平均動脈壓與心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩種劑量均能夠維持患者血流動力學指標的穩定，原因在于瑞馬唑侖在0.075～0.3 mg/kg范圍內對循環呼吸的影響小，安全性高。研究組瑞馬唑侖追加率為0.00%，低于對照組13.33%（P＜0.05），提示0.3 mg/kg瑞馬唑侖能可減少追加麻醉藥物，保障鎮靜效果，降低患者麻醉風險。陳瑜等[18]學者的研究顯示，0.3 mg/kg組瑞馬唑侖追加率為0.00%，低于0.2 mg/kg組的24%（P＜0.05），與該研究結果高度一致，進一步證明0.3 mg/kg瑞馬唑侖能可減少追加麻醉藥物，獲得理想的麻醉效果。

綜上所述，對老年全麻手術患者采用0.3 mg/kg瑞馬唑侖進行麻醉誘導鎮靜效果理想，對患者血流動力學指標的影響小，可降低不良事件的發生風險，用藥安全可靠。