痰菌陰性肺結核經驗診斷模型的建立

呂振梁，賴清誼，陳鎮清

鶴山市人民醫院內科，廣東鶴山 529700

肺結核是我國嚴重的公共衛生問題之一，如何有效實現對肺結核的早期診治以及減少其于人群中的傳播是臨床研究的熱點以及難點。目前，臨床上針對肺結核的診斷仍依靠臨床癥狀、培養以及X線檢查等，然而上述診斷方式均無較高的特異性，臨床漏診、誤診概率較高，從而導致臨床推廣應用存在一定的局限性。痰菌陰性肺結核主要是指連續3次痰涂片以及1次痰培養結果顯示均為陰性的活動性肺結核，在所有肺結核中占比65%～75%[1]。該類肺結核屬于肺結核診斷的難點、重點，當患者無典型癥狀，涂陰以及培養陰性，影像學亦無典型表現時往往會導致誤診、漏診情況的發生[2]。該文通過回顧性分析2020年5月—2021年5月醫院收治的60例初治痰菌陰性肺結核患者為研究對象，參照痰菌陰肺結核臨床診斷標準相關影響因子選取相對全面、普及的自變量，以建立可靠的痰菌陰肺結核經驗診斷模型，繼而為臨床的快速診斷提供一種有效方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫院收治的60例初治痰菌陰性肺結核患者病歷資料，記作病例組。納入標準：①均為成年人；②痰涂片找抗酸桿菌陽性；③入組前并未接受抗結核治療；④抗結核治療有效。排除標準：①合并肺炎或（和）肺癌者；②神志異常或無法完成相關研究者；③臨床病歷資料缺失。其中男女分別為34例、26例；年齡19～80歲，平均（46.38±5.31）歲。另取同期醫院收治的非結核肺病患者60例作為對照組。納入標準：①均為成年人；②肺炎符合中華醫學會呼吸病學分會所制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]相關標準；③肺癌均經手術病理組織活檢確診；④臨床病歷資料完整。排除標準：①合并肺炎或（和）肺癌者；②神志異常或無法完成相關研究者；③臨床病歷資料缺失。其中男女分別為34例、26例；年齡19～80歲，平均（46.38±5.31）歲。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。入組人員均于同意書上具名，醫院倫理委員會獲悉并核準。

1.2 方法

（1）所有受試者入院后均完善相關檢查。針對留取合格痰標本的受試者，開展3次的抗酸桿菌金胺“O”熒光染色痰涂片鏡檢，分枝桿菌培養、血清結核抗體（TB-Ab）檢測以及痰GeneXpert MTB/RIF檢測各1次。針對無法留取合格痰標本受試者，通過纖維支氣管鏡實現支氣管肺泡灌洗液標本的采集，并將其作為標本完成上述檢測。（2）分別采集所有受試者的清晨空腹靜脈血6 mL，完成血常規，血清總蛋白、白蛋白、糖類抗原-125（CA-125）以及全血結合分枝桿菌γ-干擾素釋放試驗（IGRA）檢測。同時對所有受試者均進行常規胸X線以及CT檢查。血常規以及血清指標均通過全自動檢測儀以及相關配套試劑盒完成。（3）模型建立：①參照《WS288-2017肺結核診斷》標準，將病例組患者的各項臨床癥狀、體征，胸部CT掃描特征，實驗室檢查結果等作為觀察指標。②首先完成上述相關觀察指標的規格化以及數量化處理，篩選出和對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）的指標作為鑒別痰菌陰性肺結核以及非結核肺病的獨立因素。之后按照獨立因素回歸系數實現對痰菌陰性肺結核診斷的數據學模型建立。

1.3 觀察指標

對比兩組臨床特征，分析痰菌陰性肺結核診斷相關因素，以及診斷模型應用于痰菌陰性肺結核診斷中的效能。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床特征對比

病例組咳嗽時長≥2周，咯血，全身結核中毒癥狀人數、并發其他疾病、病灶處于單側或雙側肺上葉尖后段或（和）下葉背段、空洞形成，A/G＞1.2、CA-125＞35 kU/L、IGRA陽性、血清TB-Ab陽性與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床特征對比[n(%)]

2.2 痰菌陰性肺結核診斷相關因素的非條件Logistic回歸分析

以痰菌陰性肺結核與否為因變量，賦值如下：痰菌陰肺結核=1，非痰菌陰肺結核=0。咳嗽時長≥2周、咯血、全身結核中毒癥狀、并發其他疾病、病灶處于單側或雙側肺上葉尖后段或（和）下葉背段、空洞形成、A/G＞1.2、CA-125＞35 kU/L、IGRA陽性、血清TB-Ab陽性均是痰菌陰性肺結核的獨立因素（P＜0.05）。見表2。

表2 痰菌陰肺結核診斷相關因素的非條件Logistic回歸分析

2.3 診斷模型應用于痰菌陰性肺結核診斷中的效能分析

以臨床診斷結果作為金標準，診斷模型對診斷痰菌陰性肺結核的靈敏度、特異度及準確度分別為88.33%（53/60）、83.33%（50/60）、85.83%（103/120）。見表3。

表3 診斷模型應用于痰菌陰性肺結核診斷中的效能分析

3 討論

世界衛生組織（WHO）所發布的《全球結核病報告（2019年）》指出[4]，全球結核病患者的平均病原學檢測陽性率不足60%，且國內2017年的一項研究發現，病原學檢測陽性率僅32.5%，其中痰菌陰性肺結核約占70%[5]，臨床往往需要結合患者的既往疾病接觸史，臨床癥狀、體征，影像學特征，診斷性治療等多個方面實施綜合診斷。然而，因醫生的臨床經驗有限，患者臨床表現不典型，加之診斷性治療可能引發一系列不良反應等，從而無法避免誤診以及漏診情況的發生[6-7]。基層醫院是國內絕大部分結核疾病診斷的首站，存在醫療資源相對匱乏的特點，缺乏液基夾層杯法、噬菌體法、核酸分子探針雜交等相關檢驗技術[8]。尤其是老年結核患者存在臨床癥狀以及影像學表現不典型的特點，往往合并一種或多種合并癥，在一定程度上增加了其診斷難度[9]。此外，另有部分患者存在檢查依從性較差的特點，可能因一般狀況不良、經濟條件不佳以及心理障礙等因素的影響，導致難以接受相關有創檢查，進一步促使痰菌陰性肺結核診斷效能降低，最終導致誤診率升高[10-12]。

該文結果發現，經多因素二分類非條件Logistic回歸分析，病例組咳嗽時長≥2周、咯血、全身結核中毒癥狀人數占比低于對照組、并發其他疾病、病灶處于單側或雙側肺上葉尖后段或（和）下葉背段、空洞形成、A/G＞1.2、CA-125＞35 kU/L、IGRA陽性、血清TB-Ab陽性，均是痰菌陰肺結核的獨立因素（P＜0.05）。分析原因，該研究所納入的病例組患者均為初治痰菌陰肺結核，具有病程較短、病情較輕以及無典型臨床癥狀等特點，或是在入學、就業體檢篩查中所發現，基本無肺結核的相關癥狀以及體征。相對對照組納入的對象往往是在各級醫療機構接受一段時間診治之后，因診斷不明確或療效欠佳而轉入該院接受診治的患者，因此普遍具有相對明顯的臨床癥狀，亦是導致咳嗽時長較長以及咯血、全身結核中毒癥狀發生概率較高的重要原因。另外，影像學檢查在痰菌陰肺結核的診斷上起著至關重要的作用，而差異性因素引起的肺部病灶存在進展以及播散形式上截然不同，繼而導致差異性影像學表現以及特點的形成[13-14]。由以上結果可知，以臨床診斷結果作為金標準，診斷模型診斷痰菌陰性肺結核的靈敏度、特異度及準確度分別為88.33%（53/60）、83.33%（50/60）、85.83%（103/120）。這與陳振華等[15]學者在相關研究中得出，診斷模型診斷痰菌陰性肺結核的敏感度和特異度分別為86．67%、76．10%,準確率為79.61%，與該文所得結果相近，具有臨床意義。

綜上所述，痰菌陰性肺結核經驗診斷模型的建立，可為臨床痰菌陰性肺結核的診斷提供重要依據，值得臨床推廣應用。