腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術治療肝外膽管結石的療效分析

施振峰

張家港市第五人民醫院普外科，江蘇張家港 215600

肝外膽管結石作為常見的膽道系統疾病，患者多以上腹疼痛、黃疸及熱寒戰等表現為主，好發于膽總管中下段。目前肝外膽管結石的治療主要以外科手術為主，其中傳統剖腹膽道探查取石術創傷大、并發癥多，患者術后恢復緩慢。近年來肝外膽管結石的治療主要以腹腔鏡膽總管切開取石術為主，取石術后多采用T管引流及Ⅰ期縫合術[1-2]。腹腔鏡膽總管切開取石術后T管引流為膽道結石治療的經典術式，但術后膽漏等并發癥發生率較高，不利于患者術后康復。近年來術后Ⅰ期縫合治療獲得了越來越多外科醫師的關注，且有研究指出，只要熟練掌握手術操作技巧及嚴格把握適應證，Ⅰ期縫合能夠取得良好的成效[3-4]。鑒于此，該研究選擇2018年5月—2020年5月該院治療的50例肝外膽管結石患者，觀察腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術治療肝外膽管結石的臨床效果，并與腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術治療效果進行比較，以優化肝外膽管結石治療方案，以提高肝外膽管結石治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院治療的50例肝外膽管結石患者為研究對象，按隨機數字表法將其分為兩組，各25例。觀察組：男13例，女12例；年齡32～75歲，平均（47.10±3.09）歲；結石直徑5～13 mm，平均（9.85±1.04）mm；體質指數（BMI）18.0～27.5 kg/m2，平均（23.48±1.09）kg/m2；其中單發、多發結石各有8例、17例；合并癥：糖尿病、高血壓、高血脂各有8例、10例、5例。對照組：男15例，女10例；年齡32～77歲，平均（47.06±3.13）歲；結石直徑5～14 mm，平均（9.89±0.98）mm；BMI 18.0～28.0 kg/m2，平均（23.74±1.13）kg/m2；其中單發、多發結石各有6例、19例；合并癥：糖尿病、高血壓、高血脂各有8例、11例、4例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲院內醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者及患者家屬知情同意，并簽署知情同意書；②患者均經影像學檢查確診；③均首次接受手術治療；④治療依從性高，無精神疾病。

排除標準：①肝內膽管結石；②急性膽管炎癥；③合并自身免疫性疾病；④膽總管狹窄；⑤存在腹部手術史。

1.3 方法

1.3.1 術前處理術前兩組均常規進行磁共振胰膽管造影及B超等檢查，對患者病情進行評估，針對合并高血壓等基礎疾病患者，需要對血壓、血糖等進行調控，針對膽紅素、轉氨酶明顯異常患者，需要進行藥物調節，以充分排除手術禁忌。

1.3.2 手術治療患者均行腹腔鏡膽總管切開取石術治療，麻醉成功后，取切口于臍下并建立氣腹，并取切口于劍突下、右肋緣下鎖骨中線、右腋前線平臍部位，于腹腔鏡下探查，先行膽囊切除，再觀察膽總管位置，依據結石位置、大小等對膽總管中上段進行切開處理，通過腹腔鉗取出鏡下直視可見的結石；針對結石較多或較小不易取出結石，向腹腔置入標本袋，結石放入標本袋后取出；通過一根腦室引流管，將一端置入膽總管內與高壓注入生理鹽水，將結石沖出；膽總管上端結石能夠通過腔鏡鉗緩慢推擠至切口處取出；針對位置較低結石，將膽道鏡進入膽總管內經取石網籃取石；針對嵌頓結石采用鈥激光碎石取石；經膽道鏡證實結石取凈后，觀察組采用Ⅰ期縫合術治療，通過4-0可吸收線Ⅰ期連續縫合膽總管創口，縫合時保持針距2 mm左右，并要將對齊黏膜。對照組采用T管引流術治療，對膽管壁采用4-0可吸收線間斷縫合。最后放置腹腔引流管。

1.3.3 術后處理術后兩組均預防性應用抗生素，給予補液及鎮痛處理，排氣后開放飲食，并逐漸恢復至低脂飲食，術后對腹腔引流液的量及性質進行觀察。

1.4 觀察指標

①術中指標（術中出血量、手術時間）、術后恢復指標（腹腔引流時間、排氣時間、住院時間、VAS評分）。其中，VAS評分在術后24 h通過VAS評分法[5]評估，評分范圍0～10分，其中0分、10分分別代表無痛、劇烈疼痛，疼痛程度與評分間呈正相關。②殘石率：術后隨訪6個月，復查磁共振胰膽管成像及B超觀察結石殘留情況。③并發癥：術后隨訪6個月，統計膽管狹窄、急性腹膜炎、膽漏等發生情況。④生活質量：采用健康狀況量表（SF-36）評估，主要包括心理狀態及身體狀態方面，滿分100分，生活質量與評分間呈正相關，2次評估時間分別為術前、術后1個月時。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數資料以頻數及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中指標對比

觀察組手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中指標對比（±s）

表1 兩組患者術中指標對比（±s）

組別術中出血量（mL） 手術時間（min）對照組(n=25)觀察組(n=25)t值P值37.91±6.53 36.79±6.28 0.618 0.539 127.42±38.51 105.63±31.98 2.177 0.035

2.2 兩組患者術后恢復指標對比

觀察組排氣時間及住院時間均短于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組腹腔引流時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后恢復指標對比（±s）

表2 兩組患者術后恢復指標對比（±s）

組別 VAS評分（分）腹腔引流時間（d）排氣時間（h） 住院時間（d）對照組(n=25)觀察組(n=25)t值P值3.46±0.72 2.83±0.64 3.270 0.002 4.27±1.12 4.16±0.98 0.370 0.713 32.67±5.19 25.41±4.86 5.105＜0.001 8.94±1.72 6.08±1.46 6.338＜0.001

2.3 兩組患者并發癥及殘石率對比

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組殘石率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥及殘石率對比[n（%）]

2.4 兩組患者SF-36評分對比

術前，兩組SF-36評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組SF-36評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的SF-36評分對比[（±s），分]

表4 兩組患者的SF-36評分對比[（±s），分]

組別術前 術后對照組(n=25)觀察組(n=25)t值P值63.67±6.52 63.49±6.61 0.097 0.923 75.94±4.20 81.64±3.09 5.466＜0.001

3 討論

肝外膽管結石發病率較高，主要包括膽總管結石、肝總管結石及膽囊結石等，其發生與衛生習慣、飲食結構等有關。少數肝外膽管結石患者結石存在多年，長期結石梗阻膽道會增加膽道系統感染風險，損傷肝臟功能，更為嚴重者會誘發腎衰竭、休克甚至死亡，對患者生命安全造成威脅[6-7]。傳統開腹膽道探查取石術為治療該病常用術式，取石效果理想，但該術式其出血量多、創傷較大，會影響患者術后恢復[8]。

近年來腹腔鏡技術已在肝外膽管結石治療中逐漸應用，腹腔鏡膽總管切開取石術已成為治療該病的優選術式，具有創傷小、并發癥少等優點，能夠一次手術將膽總管結石清除，術后主要采用T管引流及Ⅰ期縫合兩種方法[9-10]。該研究中探討肝外膽管結石患者采用腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術治療的療效，并與T管引流術進行比較，研究結果顯示，較對照組，觀察組手術時間（105.63±31.98）min、排氣時間（25.41±4.86）h及住院時間（6.08±1.46）d均短于對照組，VAS評分、并發癥總發生率較低，術后SF-36評分較高（P<0.05）；兩組術中出血量、腹腔引流時間及殘石率對比差異無統計學意義（P>0.05）。陳書德等[11]研究中分析腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的臨床應用效果，其研究結果顯示，一期縫合組術后住院時間為（5.0±1.2）d，短于留置T管組（P<0.05），與該研究結果較為相似。由此可見，與T管引流相比，腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術臨床應用安全可行，結石殘留率低、患者術后疼痛輕微且手術耗時短，能夠加快胃腸功能恢復，患者術后早期下床活動，減少相關并發癥，可提高患者生活質量，治療肝外膽管結石具備優越性。術后T管引流能夠發揮支撐膽管的作用，有助于引流膽汁，降低膽道壓力，降低膽道狹窄及膽漏等發生風險，促使膽管內殘留結石得以清除[12]。但T管引流時間長，多為6～8周，在增加患者家庭經濟負擔外，影響患者術后心理健康，增加護理工作量，置管不當或拔管困難時會誘發膽汁性腹膜炎及膽漏，需要再次手術治療[13]。T管放置時間長，患者術后疼痛明顯，會導致膽汁大量流失，造成營養不良及水、電解質平衡紊亂，延長患者臥床時間，導致拔管困難；同時T管留置時間長，壓迫膽道內壁，會造成局部炎癥、糜爛及缺血性壞死等，促使新的結石形成，且T管為異物，會增加細菌感染膽道風險[14-15]。Ⅰ期縫合術中利用腹腔鏡放大效果，視野清晰，有利于提升操作精確度，直接縫合膽管切口，能夠防止膽汁大量流失，促進患者胃腸道功能的恢復，避免T管放置后對膽道的壓迫及拔管困難現象，臨床應用費用少，能夠促進患者術后恢復[16-17]。雖然Ⅰ期縫合術治療效果良好，但針對膽總管直徑＜8 mm，膽總管下端存在水腫或狹窄，膽道系統伴有殘余結石，或合并急性胰腺炎等患者建議使用T管引流術，不符合Ⅰ期縫合術適應證[18]。但該研究中僅納入50例肝外膽管結石患者，樣本量小，故為進一步分析腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術或T管引流術治療肝外膽管結石的臨床效果與安全性，還有待臨床深入分析研究，以獲得更為準確的研究數據，指導臨床治療。

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術治療肝外膽管結石手術耗時短、并發癥少且患者術后疼痛輕、胃腸功能恢復快，有利于患者術后早期下床活動，促使患者生活質量得以改善，是一種安全、有效的微創術式。