我國鄉村醫生薪酬現狀研究

劉 倩，李志遠，宋若萌，黃琳晏，吳華章

(中國醫科大學，遼寧 沈陽 110122)

鄉村醫生是我國農村基本醫療衛生服務的主要提供者，是廣大農民群眾健康的守門人。然而近年來由于薪酬待遇偏低、保障制度不健全等原因造成了鄉村醫生隊伍發展受限[1，2]。我國《基本醫療衛生與健康促進法》中明確提出“國家加強鄉村醫療衛生隊伍建設，建立縣鄉村上下貫通的職業發展機制，完善對鄉村醫療衛生人員的服務收入多渠道補助機制和養老政策”。當前我國鄉村醫生的薪酬水平如何？其滿意度多高？鄉村醫生的薪酬制度還存在哪些問題？這些問題的回答對下一步國家進行相關改革具有重要意義。現有文獻資料中關于上述問題的研究主要集中在2012年基層醫療衛生機構實施基本藥物制度前后，近幾年的研究較少，而且對鄉村醫生薪酬問題成因的分析也主要集中在村衛生室的政府投入不足、補償機制不健全等方面[3，4]，未能全面深入探析。文章針對我國鄉村醫生的薪酬現狀進行系統研究，以期為完善鄉村醫生醫療衛生隊伍建設提供參考。

1 對象和方法

1.1 調查對象

本研究采用分層隨機抽樣的調查方法，綜合考慮我國東、中、西部的經濟差異和各省基層衛生人力的建設情況，在東、中、西部地區各選取2個省，每個省按經濟發展水平高低選取2個縣，共計12個縣參與調查。見表1。

表1 調查對象及樣本量統計

調查在2019年1-7月進行。本研究所調查的鄉村醫生是指在村衛生室執業并取得“鄉村醫生”證書的村醫，不包括執業(助理)醫師、注冊護士等。

1.2 調查方法

采用自編問卷，通過網絡問卷星發放。調研過程中有開放式訪談，訪談對象為縣衛生行政部門人員、鄉鎮衛生院醫務人員、村醫代表，訪談內容圍繞鄉、村兩級衛生人力現狀、人員流動情況、人員管理、人力需求、發展趨勢、縣管鄉用、鄉管村用等方面展開。

1.3 調查內容

主要包括樣本地區2019年村衛生室的基本情況、鄉村醫生個人的基本情況及鄉村醫生的薪酬待遇情況，具體包括收入水平、收入結構、薪酬滿意度以及養老保險、醫療保險等的保障情況。

1.4 統計方法

使用Excel 2013軟件建立數據庫，并進行邏輯校對和整理；采用SPSS 20.0軟件進行描述性統計分析、方差分析和多重線性回歸分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共發放問卷1950份，回收1950份，其中有效問卷1660份。參與調查的1660名鄉村醫生中：男性1099人(66.2%)，女性561人(33.8%)；年齡主要集中在30～60歲(82.2%)；學歷以中專為主(78.3%)；無職稱的鄉村醫生占比最高(64.0%)；大多數鄉村醫生曾接受過全日制醫學教育(80.9%)；人員的管理形式主要是由鄉鎮衛生院管理的無編制人員(57.7%)；購買的養老保險和醫療保險以新型農村養老保險(45.3%)和新型農村合作醫療(78.2%)為主。

2.2 薪酬水平和薪酬結構

調查地區鄉村醫生人均月收入為2421元，其中東、中、西部地區分別為2896元、2204元和2224元，東部地區人均月收入顯著高于中、西部地區(F=57.63，P<0.001)；副高及以上職稱鄉村醫生的月收入顯著高于其他職稱的鄉村醫生(F=5.25，P<0.001)，達到4208元，是全體鄉村醫生月收入的1.74倍；而無職稱、初級職稱、中級職稱鄉村醫生月收入較為接近，分別為2563元、2682元和2634元，見表2、表3。

鄉村醫生的薪酬結構按其來源大致可分為一般診療收入(38.4%)、基本公衛補助(39.5%)和基本藥物補助(22.1%)3個部分。東部地區鄉村醫生收入中基本公衛補助占比最高(45.2%)，中部地區鄉村醫生收入中一般診療收入占比最高(46.3%)，西部地區鄉村醫生收入中基本藥物補助占比(24.3%)略高于東、中部地區。另外，對于不同職稱的鄉村醫生而言，無職稱、初級職稱和中級職稱鄉村醫生的一般診療收入、基本公衛補助、基本藥物補助三者的構成接近4∶4∶2，副高及以上職稱鄉村醫生該比例則近似為4∶3∶3，見表2、表3。

表2 調查地區鄉村醫生人均月收入及其構成

表3 不同職稱鄉村醫生人均月收入情況

2.3 薪酬滿意度及其影響因素

薪酬滿意度評價采用李克特5點計分法，1～5分為“非常不滿意”到“非常滿意”。調查發現，鄉村醫生薪酬滿意度平均為2.15分，其中對薪酬表示“不滿意”和“非常不滿意”的有1099人(66.2%)；表示“一般”的有449人(27.0%)；表示“滿意”和“非常滿意”的有112人(6.7%)。

薪酬滿意度影響因素的單因素分析結果提示，鄉村醫生的薪酬滿意度評分在年齡、學歷、職稱、是否接受過全日制醫學教育、管理形式、醫療保險類別、養老保險類別、每月接診患者數量以及基本公衛服務工作量占比等方面有統計學差異(P<0.05)。多重線性回歸分析的結果表明：鄉村醫生工作中基本公衛服務的占比對鄉村醫生薪酬滿意度有較大影響，基本公衛服務的比重越大，鄉村醫生對薪酬越不滿意(β=-0.099，P<0.05)；其次，相對于村衛生室管理的鄉村醫生，由鄉鎮衛生院管理但沒有衛生院編制的鄉村醫生對薪酬更不滿意(β=-0.092，P<0.05)；此外，每月接診患者量、醫保類別等對薪酬滿意度也有較大影響，見表4、表5。

表4 鄉村醫生薪酬滿意度評分的單因素分析結果

表5 鄉村醫生薪酬滿意度評分的多重線性回歸分析結果

3 討論

3.1 當前鄉村醫生薪酬機制存在的主要問題

3.1.1 鄉村醫生的薪酬水平仍然相對較低

2019年調查地區鄉村醫生的人均年收入為29,052元，與2013年的調查結果相比增加了9420元，年均增速為6.75%，而同期調查地區鄉鎮衛生院人員的年收入為61,536元，鄉村特崗教師的年財政工資性補助標準達到了3.52萬元(西部地區3.82萬元)[5]，因此，雖然近年來鄉村醫生的收入增長明顯，但是與同在基層工作的鄉鎮衛生院人員以及鄉村特崗教師相比還是有較大差距。

3.1.2 鄉村醫生的薪酬差距較小

調查地區副高及以上職稱鄉村醫生的收入僅是鄉村醫生平均月收入的1.74倍，中級職稱鄉村醫生的月收入也僅比無職稱和初級職稱鄉村醫生高4.75%、7.46%，中、高級職稱的骨干鄉村醫生的收入并沒有與普通鄉村醫生的收入拉開差距，其工作積極性難以被調動。

3.1.3 鄉村醫生的付出與回報不相符

當前鄉村醫生除提供基本醫療服務外，還要負責基本公衛服務，而基本公衛服務項目多、要求細。調查顯示，大部分鄉村醫生每天的工作時長在8 h以上，其中平均有61.0%的時間用于開展基本公衛服務。繁瑣的基本公衛服務消耗了鄉村醫生大部分時間和精力，而獲得的基本公衛補助卻只占其月收入的40%不到，薪酬滿意度影響因素分析也提示這部分付出與回報的不相符是造成鄉村醫生薪酬滿意度下降的首要因素。

3.2 薪酬問題是造成鄉村醫生引進困難、流失加劇以及醫療服務弱化的重要原因

當前我國村衛生室普遍面臨著人員引進困難、年齡結構老化、鄉村醫生流失加劇等問題，而薪酬待遇較差是造成村衛生室陷入困境的重要原因[6，7]。首先，鄉村醫生收入顯著低于上級醫療機構的醫務人員，醫療、養老等保障水平也與其存在較大差別，村衛生室在與上級醫療機構及醫藥企業的人才競爭中處于明顯劣勢。相關研究顯示，2013-2018年新進鄉村醫生中畢業生的比例只有不到7%，遠低于鄉鎮衛生院25%的新進畢業生占比[8]。另有研究提示，較低的收入造成了鄉村醫生的離職意愿較高，2381名參與調查的鄉村醫生中有離職意愿的鄉村醫生占60.6%，其中93.8%的鄉村醫生表示“收入低、待遇差”是其產生離職意愿的主要原因[9]。此外，由于國家對村衛生室醫療服務的定價偏低，且實行基本藥物制度后村衛生室藥品執行零差率出售，導致鄉村醫生從事醫療服務的收入減少且不穩定。相比之下，基本公衛服務的資金由政府籌集，來源穩定，而且績效考核方式簡單明確，補助較容易獲得。政府補助與醫療業務收入比例關系的變化使得鄉村醫生提供醫療服務的積極性逐漸降低，村衛生室醫療服務的功能在弱化。長此以往，村衛生室將無力承接我國大量的慢性病病人、首診患者和康復期患者，分級診療制度建設將面臨挑戰。

3.3 政府對鄉村醫生實現其功能定位的保障機制不健全是造成薪酬問題的根本原因

我國《村衛生室管理辦法(試行)》《鄉村醫生從業管理條例》等政策法規都對村衛生室、鄉村醫生的功能定位進行過明確規定，但是確保其實現相應功能定位的保障機制卻還有待完善。

3.3.1 村衛生室的舉辦主體不明確、政府辦醫的責任在縱向上未能到底是主要原因

目前我國村衛生室的舉辦主體多樣，根據《中國衛生健康統計年鑒2021》的數據，2020年全國60.9萬家村衛生室中屬于政府辦的村衛生室(即鄉鎮衛生院設點衛生室)僅占11.8%，其余88.2%的村衛生室或是屬于村集體所有、或是屬于私人所有、或是屬于聯合舉辦。經濟屬性和歸屬問題的不確定性造成了村衛生室既不能成為具有獨立法人資格的衛生事業單位，也不能簡單劃為個體戶，這是當前村衛生室面臨各種問題的根源所在[10]。在這樣的背景下，政府對村衛生室的投入較為有限，本次調查地區村衛生室的收入構成中來源于財政補助的部分只占到15.4%，遠低于鄉鎮衛生院45%的財政補助收入占比。在鄉村醫生的人事管理上絕大多數地區也將其置于體制外，不能享受事業單位人員的工資待遇，醫療、養老保障也只能參照普通農民身份或者靈活就業人員，這是造成鄉村醫生待遇差的根本原因。

3.3.2 基本藥物制度下鄉村醫生的藥品加成收入被取消，醫療服務定價又長期偏低

國家為保障農村基本醫療服務的可及性，于2011年開始在基層醫療機構實施基本藥物制度，村衛生室全部配備和使用基本藥物，近年來此項規定雖有所松動，但非基藥的比例最多也只在15%左右，藥品加成收入已遠不如2011年以前。有研究指出，基藥制度實施以后鄉村醫生的收入降低了30%～40%[11，12]。然而在藥品加成收入喪失之后，鄉村醫生的一般診療服務價格卻沒有得到相應的提高。調查地區鄉村醫生的一般診療費普遍在5元以內，且多年未得到提高，由于農村人口外遷以及村民對鄉村醫生信任度下降等原因，一半以上的鄉村醫生每月診療量不足160人次，鄉村醫生僅僅依靠醫療服務收入根本無法維持生活。

3.3.3 基本公共衛生服務相對片面的績效考核方式是導致鄉村醫生收入難以拉開差距的重要原因

隨著國家對基本公衛服務投入的不斷增加，基本公衛補助逐漸成為鄉村醫生的主要收入。在調研地區，鄉村醫生平均能夠獲得20～30元/人的基本公衛補助，僅此一項鄉村醫生每年可收入1.2～1.5萬元(一般按照戶籍人口數撥付)。然而由于各地對鄉村醫生基本公衛服務的考核多依據建檔數量、管理數量等可量化指標，對服務質量難以把握，這就造成了鄉村醫生在實踐過程中“重數量不重質量”，花費大量的精力造表填數，均能完成規定任務量。同時由衛生行政部門、鄉鎮衛生院、村委會等組成的績效考核小組對鄉村醫生的考核本身也不甚嚴格，獎優罰劣的機制未能真正建立，最終造成了鄉村醫生所獲得的基本公衛補助難以拉開差距，不利于調動人員工作積極性。

4 結論與建議

當前我國鄉村醫生薪酬水平低、薪酬差距較小、投入回報不相符，這種薪酬現狀已經影響到了鄉村醫生隊伍的穩定和農村基本醫療衛生服務的供給，如不采取有效的措施將嚴重影響我國農村三級醫療衛生服務網網底的穩固性，不利于維護和促進數億農民的健康權益。建議：

4.1 落實政府辦醫責任，加大財政投入

政府辦醫責任縱向上未能到底，村衛生室舉辦主體多樣是造成目前鄉村醫生待遇偏低的主要原因，考慮到農村基本醫療衛生服務具有準公共產品的性質，若其完全依靠市場進行資源配置必然導致村衛生室人員流失、服務萎縮的后果[13]。因此政府應該積極承擔村衛生室的辦醫主體責任，逐步通過“鄉聘村用”等形式將鄉村醫生納入體制內管理，加大財政投入，給予鄉村醫生事業人員的身份和待遇，這也是打破目前鄉村醫生“招人難、留人難”困境的一項關鍵舉措[14]。

4.2 提高診療服務費和各項補助水平，依靠經濟手段激勵鄉村醫生提供更多更好的服務

考慮到目前鄉村醫生各項補助水平偏低造成的鄉村醫生收入水平不高的現實問題，迫切需要提高鄉村醫生基本公衛補助和基本藥物補助等補助的標準，并且根據地區經濟發展水平適當提高鄉村醫生的診療服務費，從而利用經濟手段激勵鄉村醫生提供更多更好的醫療衛生服務。此外，改革基本公衛服務的績效考核方式，弱化對管理率、建檔率等指標的要求，加強對服務質量、居民滿意度的考核[15]，根據考核結果撥付相應的經費，合理拉開收入差距。

4.3 提高養老保險、醫療保險的待遇標準

調查發現，雖然目前鄉村醫生群體中養老保險、醫療保險的覆蓋率較高，但是保障水平明顯偏低。因此，建議政府尋求可能的解決路徑，例如將鄉村醫生掛靠在鄉鎮衛生院，為其購買城鎮職工養老保險和城鎮職工醫療保險，或者引導、支持鄉村醫生以靈活就業人員身份參加企業職工養老保險，并且明確養老、醫療保險的繳費標準和補助水平[16]，切實提高鄉村醫生養老、醫療保險的待遇水平。