護理人員“互聯(lián)網+護理服務”參與意愿的質性研究

葛 顏，湯愛玲，許方蕾，袁紅艷，董 里，任鵬娜

(1.上海市同濟醫(yī)院，上海 200065；2.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；3.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201411)

2019年2月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳出臺《“互聯(lián)網+護理服務”試點工作方案》(以下簡稱《方案》)，明確將“互聯(lián)網+護理服務”定義為醫(yī)療機構利用在本機構注冊的護士，以互聯(lián)網等信息技術為依托，以“線上申請、線下服務”模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務[1]。方案明確了“互聯(lián)網+護理服務”內涵的同時，首批納入6個省市開展試點工作。上海市作為“互聯(lián)網+護理服務”首批試點省市之一，積極響應政府號召，不斷嘗試創(chuàng)新，探索符合本市現(xiàn)狀的服務模式。但鑒于“互聯(lián)網+護理服務”尚處于起步階段，護理人員對于“互聯(lián)網+護理服務”的參與意愿尚處于未知狀態(tài)，本研究將基于現(xiàn)象學研究方法，通過對上海市某6家不同級別的“互聯(lián)網+護理服務”試點醫(yī)院的12名護理人員進行深入訪談，了解護理人員對于參與“互聯(lián)網+護理服務”的意愿及相關考量因素，為“互聯(lián)網+護理服務”的長遠發(fā)展提供參考。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選取上海市不同區(qū)域內某6家不同級別的“互聯(lián)網+護理服務”試點醫(yī)院的護理人員作為訪談對象，訪談對象應對“互聯(lián)網+護理服務”有較為深刻的認識或直接參與“互聯(lián)網+護理服務”相關工作。同時為擺脫單一視角造成認識的片面性，研究小組成員從管理者層面及實際操作者層面入手，分別納入臨床護士6人，一般資料見表1；護理管理者6人，一般資料見表2。為保護患者隱私，隱去姓名，使用編號代替。

表1 臨床護士一般資料(n=6)

表2 護理管理者一般資料(n=6)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

應用半結構式訪談法，與研究對象進行面對面、一對一訪談。在訪談前應向訪談對象解釋本研究的目的，訪談地點選擇在訪談對象較為熟悉的場所進行，如值班室或示教室，訪談時間避開交班、查房時間段。訪談過程中除聆聽訪談對象語言外，應注意并記錄訪談對象神情及動作變化等非語言信息，同時注意在訪談過程中對訪談對象使用的語言不加任何評判。

1.2.2 擬定訪談提綱

訪談提綱經由本研究小組成員在閱讀大量文獻的基礎上提取，根據本研究的目的歸納析出。訪談提綱以開放式問題為主，在訪談過程中訪談者可根據具體情況適當補充調整。正式訪談前，研究小組成員分別對1名護理管理者和1名臨床護理人員進行預訪談，根據結果調整訪談提綱。訪談過程中應避免誘導式提問，同時應盡量鼓勵受訪者表達對于“互聯(lián)網+護理服務”的看法。每次訪談時間為30～60 min，最終經過調整分別形成臨床護士版訪談提綱及護理管理者訪談題綱見表3、表4。

表3 臨床護士版訪談題綱內容1.您是通過什么途徑參與到“互聯(lián)網+護理服務”中的?2.您愿意長期參與“互聯(lián)網+護理服務”嗎?為什么?3.您認為開展“互聯(lián)網+護理服務”有何意義?4.關于“互聯(lián)網+護理服務”的發(fā)展您有什么意見或建議?表4 護理管理者版訪談題綱內容1.您所在醫(yī)院現(xiàn)階段“互聯(lián)網+護理服務”開展情況如何?2.您認為現(xiàn)階段“互聯(lián)網+護理服務”工作中存在哪些問題?如何解決?3.您認為是否有必要繼續(xù)推行“互聯(lián)網+護理服務”?4.關于“互聯(lián)網+護理服務”的發(fā)展您有什么意見或建議?

1.2.3 樣本量

樣本量遵循“信息飽和”原則，以資料分析不再出現(xiàn)新的主題為標準。納入標準：①從事管理工作5年以上并對“互聯(lián)網+護理服務”有較為深入的認識或作為實施者直接參與過“互聯(lián)網+護理服務”；②知情同意，且自愿參與訪談。排除標準：經解釋后不愿參與本研究者。

1.2.4 知情同意

訪談應在訪談對象同意的前提下進行，訪談前先向訪談對象解釋本研究的目的及方法，征得同意并簽署知情同意書后開始訪談并全程錄音。

1.2.5 資料分析

資料的分析與資料的收集同步進行，訪談結束后24 h內將錄音轉換成文字內容。利用主題分析法，反復閱讀資料，逐句提煉有意義的觀點并進行編碼，對反復出現(xiàn)的觀點進行歸類，最終析出主題。

1.2.6 質量控制

研究開始前，研究小組成員認真學習質性研究相關理論與方法，參考相關研究并結合本研究的目的，合理設計訪談提綱。在研究過程中，主動參與整個訪談過程，充分運用傾聽、觀察、控制主題等技巧。在資料分析的過程中，如出現(xiàn)疑問，應與訪談對象核實內容準確性。

2 結果

2.1 護理人員認可“互聯(lián)網+護理服務”，但對于長期參與呈觀望態(tài)度

本次訪談中多數受訪者表示，“互聯(lián)網+護理服務”是惠民利民的有效措施，但對于長期參與呈觀望態(tài)度。受訪者表示現(xiàn)階段“互聯(lián)網+護理服務”處于早期推廣階段，運營管理、保障機制等多方面發(fā)展還不成熟，行業(yè)發(fā)展前景尚不明了，對于護理人員參與的積極性產生一定影響。同時訪談對象表示，“互聯(lián)網+護理服務”未來是否能形成良好的運營模式，需進一步實踐探索。H1：未來再看吧，都不知道以后(“互聯(lián)網+護理服務”)會發(fā)展成什么樣子。H4：現(xiàn)在做的不成熟，要是想做好，需要投入很多的人力、物力和財力。H6：大范圍推廣有難度。G1：確實有必要開展，但是現(xiàn)實問題也不能忽視。G2：現(xiàn)在只是試點已經有許多問題存在，而且還沒有有效的解決方案。G4：想往下走肯定需要很多支持，現(xiàn)在沒辦法預知未來。G6：能不能繼續(xù)發(fā)展下去或者是朝什么方向發(fā)展，都還是要在未來邊走邊看。

2.2 外界支持力度直接影響護理人員參與“互聯(lián)網+護理服務”的積極性

本研究中多數受訪者表示由于“互聯(lián)網+護理服務”剛剛起步，在諸多方面缺少實質性支持，進而使得“互聯(lián)網+護理服務”在實際推行過程中產生較多現(xiàn)實問題，而這些問題直接影響到護理人員參與“互聯(lián)網+護理服務”的積極性。H2：實際執(zhí)行過程中有很多是政策里沒有寫清楚的，實際操作起來就會有很多困難。H5：最基本的人、財、物有沒有到位。H6：最好能有相關的法律規(guī)范支持。G2：不管從軟性條件還是硬性條件來說，都存在很大的困難。人少活多，怎么繼續(xù)推行。G3：政府、醫(yī)院的支持、投入都會有很大的影響。人力、物力、財力的支持，都非常的重要。

2.3 “互聯(lián)網+護理服務”發(fā)展呈現(xiàn)供需不均衡狀態(tài)

本次訪談中，訪談對象普遍認為“互聯(lián)網+護理服務”潛在需求較高，但受現(xiàn)實條件限制，實際供給情況并不足以滿足需求量。訪談對象表示現(xiàn)階段上海市“互聯(lián)網+護理服務”開展主體以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主，二級、三級醫(yī)院實際參與度較低，這與鄒濤[2]等人的研究結果一致；服務對象主體為老年人，其余人群對于“互聯(lián)網+護理服務”的參與度不高；對于上海市“互聯(lián)網+護理服務”項目清單中所列出的11大類43項護理項目，現(xiàn)階段各區(qū)域均未完全開展。在未來的發(fā)展中，多方需采取有效措施改善此種局面方能進一步推進“互聯(lián)網+護理服務”的發(fā)展。H1：需要的人是多，但哪有那么多護士去上門呢？H3：開展范圍不大，基本都是老年人導尿什么的，其他項目都沒有開展。G3：我們社區(qū)醫(yī)院能力就那么大，真正能開展的項目不多。G5：很多項目雖然文件里有，但實際執(zhí)行有很大難度。G6：有一部分項目就算患者申請我們也沒有相應的資質去做。

3 討論

3.1 加大宏觀政策支持、健全法律法規(guī)，提升護理人員行業(yè)認同感

“互聯(lián)網+護理服務”是在我國老年人口快速增長、醫(yī)療體制改革推進、信息技術高速發(fā)展的背景下產生的，是符合國家建設及民眾健康需求的產物。“互聯(lián)網+護理服務”作為延續(xù)護理的一種形式，將專業(yè)的護理服務帶入家庭，能更好地滿足患者多樣化的延續(xù)護理需求，降低患者再入院率[3]，成為緩解我國醫(yī)療資源緊張、解決患者就醫(yī)難題的有效輔助手段。但現(xiàn)階段由于“互聯(lián)網+護理服務”尚處于試運行階段，政策支持力度不足且缺少相應的法律規(guī)范支撐，導致監(jiān)管體制不到位[4]，進而使得護理人員對于參與“互聯(lián)網+護理服務”存在一定的顧慮。鑒于上述情況，首先建議政府在政策層面加大對“互聯(lián)網+護理服務”的支持，細化相關條例規(guī)范，積極推動“互聯(lián)網+護理服務”落實，讓行業(yè)發(fā)展有章可循。其次建立健全相關法律規(guī)范，明確職責劃分及各方權利義務，讓行業(yè)發(fā)展有法可依。再者建議加大“互聯(lián)網+護理服務”的宣傳力度，從認知層面出發(fā)，以認知推動行為落實。最終形成以政策為導向、以法律為支撐、以宣傳為手段的“三位一體”方式，提升護理人員行業(yè)認同感，繼而積極參與到“互聯(lián)網+護理服務”中來。

3.2 完善配套管理制度，降低護士從業(yè)顧慮

本次訪談中部分研究對象表示，由于缺少配套管理制度規(guī)范，導致“互聯(lián)網+護理服務”在實際運行過程中指向性不足，進而導致風險性增加，從而影響了護理人員參與其中的積極性。而相關調查研究顯示，目前上海市“互聯(lián)網+護理服務”多數參考家庭病床服務模式進行管理，缺乏針對性的管理制度及服務規(guī)范[5]。鑒于此，建議地區(qū)政府圍繞“互聯(lián)網+護理服務”出臺詳細的政策指導，而醫(yī)療機構則需將政策要求、服務范疇與自身實際情況相結合，從項目管理、服務流程、人員管理、設備物資、應急處置、績效考核等多角度出發(fā)，完善配套管理制度，規(guī)范服務流程，切實維護各方利益。或可考慮在醫(yī)聯(lián)體模式下，以大型公立醫(yī)院為主體，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心及私立醫(yī)療機構為分支，由上至下在區(qū)域內形成同質化管理。

3.3 加大支持保障體系建設，提高護士參與積極性

“互聯(lián)網+護理服務”與常規(guī)的院內護理服務有相似也有不同，其對人力、財力、物力等方面的要求高于普通的院內護理服務，但本次訪談中發(fā)現(xiàn)，護理人員實際工作的過程中，支持保障體系不足，人力、財力、物力等方面的問題成為影響其參與積極性的重要因素。

在人力資源方面，現(xiàn)階段出臺的政策僅在“互聯(lián)網+護理服務”人員資質方面提出了基本要求，但對于如何保障人力資源持續(xù)發(fā)展并未給出實質性建議。對于二級、三級醫(yī)院，護理人力資源本就緊張，且承擔了較多的臨床工作，很難劃撥專人從事“互聯(lián)網+護理服務”。而對于基層醫(yī)院，其規(guī)模較小，護理人員數量不足且業(yè)務能力有限，影響了“互聯(lián)網+護理服務”的項目開展。如何在護理人力資源緊張的大環(huán)境下，保障“互聯(lián)網+護理服務”的人力支持，是“互聯(lián)網+護理服務”推行過程中的首要難題。對此，首先建議有關部門與醫(yī)療機構聯(lián)合，制定出臺“互聯(lián)網+護理服務”人力資源培養(yǎng)方案，做好人才培養(yǎng)工作。各醫(yī)療機構內部也可根據自身情況，成立“互聯(lián)網+護理服務”項目團隊，落實培訓考核，優(yōu)化團隊結構。尤其是在專科護士培養(yǎng)方面，需加大力度，特別應重視基層醫(yī)療機構專科護理人員的培訓，可由相關部門定期組織培訓班，為基層醫(yī)療機構的護理人員提供進修學習的機會，進而提升基層醫(yī)療機構護理人員的業(yè)務素養(yǎng)。同時建議依托“醫(yī)聯(lián)體”對區(qū)域內護理資源進行整合，形成一定轉介流程，在最大程度上發(fā)揮二級、三級醫(yī)院護理人員業(yè)務能力強、社區(qū)醫(yī)院護理人員工作靈活性大的優(yōu)勢，從而為患者提供更高效、優(yōu)質的服務。再者，各級各類醫(yī)學院校也可開設居家護理相關專業(yè)、課程，從源頭出發(fā)，加大護理人才培養(yǎng)力度，為行業(yè)發(fā)展持續(xù)助力。

在財政支持方面，現(xiàn)階段政府并沒有建立“互聯(lián)網+護理服務”專項資金，而醫(yī)療機構內部也缺少相應的財政支持獎勵，進而導致護理人員“互聯(lián)網+護理服務”參與積極性不高。俞柳韻[6]等人的調查研究顯示，增加收入是護士參與“互聯(lián)網+護理服務”的主要原因之一。同時相關研究顯示[7]，收入激勵可激發(fā)護理人員從業(yè)積極性。因此，建議政府加大資金投入力度或設立“互聯(lián)網+護理服務”專項資金，醫(yī)療機構則應建立合理的績效考核制度、經費補貼制度，保障護理人員權益的基礎上，做到勞動與收入相匹配。此外，或可考慮將“互聯(lián)網+護理服務”投入市場化運作，形成一定的市場競爭，將服務數量、服務質量與收入掛鉤，形成相應的激勵機制，激發(fā)護理人員參與“互聯(lián)網+護理服務”的動力，在提升護理人員積極性的基礎上保障服務質量。

在物力支持方面，現(xiàn)階段相關政策并未明確“互聯(lián)網+護理服務”相關物資要求及標準，且缺少統(tǒng)一的管理方案。因此，建議有關部門盡快出臺相應政策規(guī)范，明確服務流程、所需物資設施及管理細則，保障物資供應的同時做好監(jiān)管。各醫(yī)療機構則應根據相關文件要求，結合自身“互聯(lián)網+護理服務”項目開展情況，引進配套物資設備，保障服務流程順暢，同時也應加強事后管理，尤其應注意醫(yī)療廢棄物的處置。對于相應的物資耗材，建議專人專管，同時做好相應的統(tǒng)計、維修、保養(yǎng)工作。

3.4 進一步拓寬護理服務范疇，激發(fā)行業(yè)發(fā)展動力

“互聯(lián)網+護理服務”作為護理行業(yè)與市場對接的重要契合點，有助于進一步深化護理行業(yè)改革，為護理行業(yè)的發(fā)展提供新動力。本研究中，研究對象表示“互聯(lián)網+護理服務”開展的一年多時間里，總體處于穩(wěn)步上升階段，各試點區(qū)域也在逐步探索符合本地區(qū)特色的“互聯(lián)網+護理服務”服務模式。但“互聯(lián)網+護理服務”在實際運行的過程中，仍存在開展主體較局限、服務對象覆蓋面小、服務項目種類單一等供需不均衡的問題[7，8]。鑒于上述情況，建議有關部門積極推動二級、三級醫(yī)院參與到“互聯(lián)網+護理服務”中來。二級、三級醫(yī)院擁有相對優(yōu)質的護理資源，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心在材料物資、醫(yī)療設施及人員儲備方面均不完善[9]，進而限制了“互聯(lián)網+護理服務”的有效開展。敖梅[10]等人充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體模式的優(yōu)勢，以三級醫(yī)院為主導，以社區(qū)為主體，以“傳-幫-帶”為方式，將“互聯(lián)網+護理服務”運用于腦卒中患者的康復訓練中取得了較好的成效，同時也提升了社區(qū)護理人員的整體業(yè)務能力。因此，各級醫(yī)療機構可依托醫(yī)聯(lián)體，以二級、三級醫(yī)院作為牽頭主體，拉動區(qū)域內基層醫(yī)院共同參與到“互聯(lián)網+護理服務”中，真正做到優(yōu)質的護理資源下沉，有效拓寬“互聯(lián)網+護理服務”的服務范疇，也能更好地為“互聯(lián)網+護理服務”的高質量發(fā)展提供保障。另一方面也應完善社區(qū)衛(wèi)生服務中心資源配置，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的扶持力度，為“互聯(lián)網+護理服務”的長久發(fā)展夯實基礎。

4 小結

“互聯(lián)網+護理服務”作為大數據時代的產物，成功的將兩個不同的領域融合在一起，二者相互結合、相互補充，為民眾健康提供更多的保障，也為我國護理行業(yè)的發(fā)展提供新的機遇。而護理人員作為“互聯(lián)網+護理服務”的直接參與者，其態(tài)度將直接影響行業(yè)發(fā)展態(tài)勢。因此，做好“互聯(lián)網+護理服務”行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，落實各項保障措施，保障護理人員各項權益，提升護理人員參與積極性，才能有效推動“互聯(lián)網+護理服務”長遠有序發(fā)展。