基本醫保市級統籌落實情況評價指標體系研究

鄧淞濤，丁錦希，李 偉，任 旭

(中國藥科大學，江蘇 南京 211198)

醫療保險統籌層次是指醫療保險基金統一籌劃的層級和覆蓋人群的規模，對應于我國不同的行政區劃層級，包含國家級、省級、市級以及縣級等統籌層次[1]。提升醫療保險統籌層次，能夠更好發揮基本醫保共濟作用，降低醫保基金運行風險，規范經辦管理，利于勞動力流動，確保制度穩健可持續發展[2，3]。因此提高醫保統籌層次是當前我國基本醫療保險制度改革的重要內容之一[4]。

國家指導各地不斷鞏固提升基本醫保統籌層次，《中華人民共和國社會保險法》施行后，全國出現了各省加快推進實現省級統籌的局面。然而，2020年3月5日公布的《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，“全面做實市級統籌，鼓勵有條件的省推進省級統籌”，放慢了省級統籌的步伐[5]。這主要是因為提高醫保統籌層次后，可能會出現權責劃分不清晰，費用管理意識減弱，影響醫保基金使用效率[6]。可見推進基本醫保省級統籌，應以全面做實市級統籌為基礎。

如何判斷一個地區是否做實了市級統籌，目前并無相應的指標體系進行評價，而無法明確市級統籌的落實情況，將對進一步推進省級統籌造成障礙。本研究在文獻研究和政策分析基礎上，通過德爾菲法進行2輪專家意見的咨詢，基于專家意見構建基本醫保市級統籌落實情況評價指標體系，旨在為各地評估市級統籌落實情況提供參考。

1 方法

1.1 文獻研究法

文獻研究法是指通過對現有文獻進行梳理，提煉出與研究目的有關的信息并加以分析。基于“結構-過程-結果”三維評價框架[7]，通過檢索與基本醫保統籌層次相關的文獻，并結合各地醫保局出臺的推進市級統籌的文件，以全局性、客觀性和可操作性為原則初步構建了指標體系，主要包括制度政策統一、基金統收統支、經辦服務一體3個一級指標以及19個二級指標。

1.2 德爾菲法

德爾菲法(Delphi Method)是一種通過2～3輪集中的專家調查問卷征詢專家意見，并輔以有控制的觀點反饋，從而得到一組專家最大程度的共識的過程[8]，專家的人數由研究問題的具體情況而定，一般為10～50人[9]。本研究征詢的專家主要是從事于醫保領域研究的學者和參與市級統籌工作的各級醫保部門的工作人員。將初步建立的指標體系設計成問卷和咨詢量表后，發放給專家進行2輪咨詢，根據第一輪專家咨詢意見優化指標體系后，再進行第二輪咨詢。2輪咨詢專家都將按Likert 5級評分法評估各指標的重要性，很重要(5分)、比較重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分)[10]。

1.3 統計分析法

用SPSS 25.0軟件分析處理專家咨詢結果，主要包括兩方面：一是分析專家情況，包括專家的積極系數、協調系數和權威系數；二是確定指標權重，包括各指標的算術平均數、標準差和變異系數。

2 結果

2.1 專家情況

2.1.1 專家構成

2輪專家共有18人，來自于各級醫保部門(12人)和長期從事醫療保障政策研究的研究團隊(6人)。專家平均年齡為41.72歲，研究生學歷有10人(55.56%)，工作年齡均在10年以上，見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.1.2 積極程度

積極程度是指所咨詢的專家對研究的參與程度和重視程度，一般用問卷的回收率均值表示專家積極系數，一般要求專家積極系數≥70%[11]。2輪咨詢分別發出18份問卷，分別收回18份問卷，問卷回收率均為100%。

2.1.3 權威程度

權威程度是指專家權威系數=(判斷依據+熟悉程度)∕2，其中專家判斷依據分為大、中、小，包括工作經驗(評分依次為0.5、0.4、0.3)、理論分析(評分依次為0.3、0.2、0.1)、參考文獻(評分依次為0.1、0.1、0.1)、直覺判斷(評分依次為0.1、0.1、0.1)4個方面，熟悉程度分為非常熟悉(1.0)、比較熟悉(0.8)、一般熟悉(0.6)、不熟悉(0.4)和不了解(0.2)5個等級，權威系數≥0.70時即說明權威性好[12]。本次咨詢專家權威系數在0.65～0.95，平均值為0.89，說明專家權威性較高。

2.1.4 協調程度

協調程度是指本輪咨詢中對同一指標各專家意見的共識程度，通常用Kendall系數和變異系數來反映。變異系數越小，Kendall協調系數越大，說明專家意見協調程度越高[13]。結果顯示，第二輪咨詢的一級指標變異系數為0.11～0.18，均數為0.14，Kendall系數為0.336；二級指標變異系數為0.11～0.38，均數為0.19，Kendall系數為0.343；且其顯著性檢驗均有統計學意義，表明專家意見協調程度較高，意見可采納，見表2。

表2 專家意見協調程度結果

2.2 指標體系

2.2.1 指標確定

第一輪專家咨詢結束后，根據專家意見和評分結果將一級指標“經辦服務一體”下的二級指標“市級統一分配總控指標”調整到“基金管理統一”下，原因是分配總控指標主要屬于基金管理的措施，調整之后更加合理。刪除了二級指標“基金風險預警機制”，刪除的原因是該指標評分的均值、變異系數和滿分率均未達到下述要求：重要性賦值均數≥3.5、變異系數≤0.25、滿分率≥50%(滿分率指的是指標評分為4分和5分的專家數占專家總數的比例)[14]。最終建立了3個一級指標，19個二級指標的基本醫保市級統籌落實情況評價指標體系。

2.2.2 權重確定

第二輪專家咨詢結束后，通過指標重要性評分算數平均的方法，計算出一級指標和二級指標權重，并通過乘積法求的組合權重。指標體系及具體權重見表3。

表3 基本醫保市級統籌落實情況評價指標體系

3 討論

3.1 指標體系建立方法的合理性

基本醫保市級統籌落實情況評價指標體系的建立主要經過了以下過程：

一是通過現有政策文件的梳理和相關文獻的回顧分析，該過程基于“結構-過程-結果”三維評價框架，對我國基本醫保市級統籌情況進行綜合評價，最終將制度政策統一、基金管理統一和經辦服務一體確定為3個一級指標評價指標，與《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)等政策文件相呼應，基本符合國家對于市級統籌的要求。

二是基于德爾菲法對18名醫保領域專家進行了2輪意見征詢，其中6名專家是衛生健康領域和醫保管理等方面的專家學者或大學教授，12名專家是各級醫保部門管理部門和經辦窗口的工作人員，征詢專家人員結構配置合理，能夠提供理論和實踐兩方面的意見。專家的權威系數為0.89，專家在第二輪咨詢中對一級指標和二級指標的Kendall系數分別為0.336、0.343，均在可接受范圍，說明專家的權威程度和協調程度高。最終根據專家意見對部分指標進行了調整，并確定了各指標的權重，提高了指標體系的合理性和可操作性。

3.2 指標體系的權重分析

指標體系中3個一級指標中制度政策統一的權重最高(35.38%)、經辦服務一體權重最小(31.69%)，基本上都穩定在平均值33.33%左右，差異不大。這表明市級統籌的過程是一個綜合性的改革過程，待遇政策、基金管理和經辦服務在統籌過程中的重要性相近。19個二級指標中僅有繳費籌資政策統一、待遇標準統一、基金統收統支、基金收支預算管理的組合權重超過6%，且滿分率都為100%，表明專家認為這4項指標是做實市級統籌最重要的指標。

3.2.1 制度政策統一

制度政策統一中，6項二級指標的組合權重基本在6.00%左右，其中繳費籌資政策統一和待遇標準統一的組合權重均為6.06%，這2項指標是做實市級統籌最基本的要求；醫保目錄統一和保障對象范圍統一的組合權重均為5.99%，這2項指標已從國家層面作出統一的規定，要求各省市在3年內按比例將地方增補品種的藥品全部移除[15]，從而確保醫保目錄和保障范圍的統一；支付方式統一和藥品招標采購政策統一組合權重為5.64%，這2項指標與待遇政策并不直接相關。因此，可以看出專家認為制度政策統一中，最值得關注的是籌資和待遇標準是否統一，這也是市級統籌最基本的要求。

3.2.2 基金管理統一

基金管理統一中，基金統收統支和基金收支預算管理組合權重都為6.08%，這2項指標都與基金收入和支出的管理直接相關，因此專家認為收支管理的統一在基金管理中的重要程度最高。通過建立基金缺口分擔機制和風險儲備金制度，可以防范低層級醫保部門的道德風險，保證其籌資和控費的動力，從而規避基金風險，提出這2項指標對于基金管理也有重要作用，因此其權重也超過了5%。

3.2.3 經辦服務統一

經辦服務一體中，統一聯網，直接結算和統一經辦管理服務流程是權重最高的2項，這2項指標的實現是基于經辦服務的信息系統，提示各地在推動市級統籌時，應重視經辦信息化的建設。市地級以下經辦機構垂直管理僅為3.85%，是所有二級指標中權重最小的一項，這是因為部分地區經辦機構為平行管理，并未影響到經辦服務一體的實現，但是該項指標可保障市級相關政策順利貫徹，提高經辦管理服務的水平。

3.3 指標體系的應用

通過專家咨詢法建立的指標體系，從制度政策、基金管理和經辦服務3個方面對基本醫保市級統籌落實情況進行評價，該指標體系可主要用于以下方面：

一是摸清市級統籌的落實情況，市級醫保部門可對照指標體系進行評估自身市級統籌的落實情況，針對性地對于尚未落實的指標，進行市級統籌地完善工作；省級醫保部門可根據指標體系設立相應的賦分表，比較省內各市的落實情況，對于市級統籌落實不到位的地區，重點督促其統籌工作。

二是銜接省級統籌相關工作，在了解市級統籌落實情況的基礎上，省級統籌工作的開展將更具針對性。對于市級統籌落實情況不到位的地區，應對癥施策，先鞏固市級統籌。對于市級統籌落實情況到位的地區，可根據指標體系梳理統籌工作中遇到的問題，在省級統籌中前瞻性地做出防控手段。

4 總結

通過德爾菲法建立的基本醫保市級統籌落實情況評價指標體系主要包括3個一級指標和19個二級指標，一級指標中權重最高的制度政策統一(35.38%)，二級指標中組合權重最高的基金統收統支和基金收支預算管理(6.08%)。初步建立的指標體系還需進一步規范指標含義和填寫標準，并通過樣本省市進行實證研究，實際運用指標體系對其市級統籌落實情況作出評價，在實踐中驗證其科學性和合理性，并根據實證研究的結果進一步調整和優化。