瑞士醫療保險風險調劑金制度對我國的啟示

龐 巖，丁錦希，2，李 偉，2，覃胡莉

(1.中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇 南京 211198；2.中國藥科大學醫藥市場準入政策研究中心，江蘇 南京 211198)

2020年2月25日中共中央、國務院印發的《關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，鼓勵有條件的省(自治區、直轄市)推進省級統籌[1]。國務院總理李克強在十三屆全國人大四次會議上首次提出“推動基本醫保省級統籌”[2]。可見，基本醫療保險統籌層次的提高已勢在必行。從各省份推進情況來看，實現省級統籌的地區較少，大部分尚處于市級統籌，甚至縣級統籌。調劑金制度是實現省級統籌的一種過渡模式，即由各統籌地區向上級繳納一定比例的調劑金，形成基金池，向基金缺口較大統籌地區傾斜。該模式不改變原有管理主體，對現行制度沖擊較小，改革成本較低，在當前各分統籌地區經濟發展水平差異較大、參保人員年齡結構差異大、管理模式不同等情況下更易推行，有助于統籌層次的提高。然而，筆者通過檢索中文數據庫、地方醫療保障局官方網站，并未發現調劑金比例的計算方法與原則，僅部分學者[3]提到其計提比例但較為粗略，缺乏科學性。本文將通過剖析瑞士醫療保險風險調劑金制度特點，以期為我國調劑金制度優化提供借鑒。

1 瑞士醫療保險調劑金制度特點

為控制醫療費用的支出，加強國民間的團結以及提高衛生服務的質量水平，1996年瑞士開始實施強制醫療保險制度。根據《聯邦健康保險法》(Federal Health Insurance Law)[4]，瑞士居民和在瑞士具有穩定工作、收入的非居民，以及受雇公司總部位于瑞士的非居民均須購買基本醫療保險[5]。此項保險可以為參保人員提供有效、適當，且具有成本效益的覆蓋普通住院服務、牙科費用、生育費用等的醫療服務[6]。瑞士強制醫保繳費標準僅按年齡分為3個層級：18歲及以下，19～25歲和26歲及以上。因老年人和身患疾病人群的醫療費用支出較高，為彌補存在較高風險系數的保險公司多支出的醫療費用，瑞士于1996年開始實施“零和轉移(Zero-sum)”調劑金制度。該制度保留了各保險公司獨立性，于事后依據實際醫療費用支出進行基金轉移，即醫保基金從疾病風險低的保險公司轉移到疾病風險高的保險公司，以降低基金池碎片化程度[7]，增強不同基金池之間的共濟能力，分散財務風險。經過多年的發展，該項制度已趨向成熟，其特點具體體現在以下3個方面。

1.1 科學化、精細化的參保人員分組，降低風險聚集程度

由于醫療費用支出受人口結構特征、健康狀態等因素影響較大[8]，為確保參保人能夠根據需求獲得所需的醫療資源[9]，瑞士Zero-sum調劑金制度按年齡-性別、住院、用藥費用3個指標對參保人進行分組(見圖1)，從而調整各保險公司間的風險系數，將強制性醫療保險基金由風險系數低(醫療需求低)的人群轉移至風險系數高(醫療需求高)的人群，有效降低了風險聚集程度。

圖1 參保人分組體系

1.1.1 年齡-性別指標

自瑞士于1996年實施風險調劑金起，就納入性別和年齡2個因素[10]，除去18歲以下參保人，5年為一個間隔期分為30個組，即：19～25歲、26～30歲…… 81～85歲、86～90歲和91歲及以上。

1.1.2 住院指標

是否住院亦對醫療費用支出造成較大影響。如在81～85歲女性年齡組內，住院醫療費用支出可達非住院的2倍之多，該指標符合分組指標的要求。對于管理機構而言，住院時長可以直接從前1年住院信息中獲取，可獲得性強；對于保險公司而言，根據瑞士的支付方式，延長住院天數也不能為其帶來更多的利益，欺詐性弱。瑞士于2012年加入“是否連續住院超過3天”分組指標。

1.1.3 用藥費用指標

鑒于部分疾病無需住院治療，如慢性病、癌癥、HIV等，但仍需花費較高醫療費用。2017年，瑞士將用藥費用閾值(Pharmaceutical Threshold)作為分組指標，即以在過去一年中用藥費用是否超過5000瑞士法郎(CHF)為分割線。但由于用藥費用這一指標具有內源性(內源性是指易被保險公司操控，欺詐性強)，2020年，該指標被用藥成本組(Pharmaceutical cost Groups，PCGs)所替代[11]，即參保人員是否在一定時期內連續使用治療特定疾病的藥物，依據參保人員前1年用藥頻度(Defined Daily Doses，DDDs)是否超過規定標準進行判斷：若DDDs大于180次，則參保人被分到特定的PCGs組內；若小于180次，仍按年齡-性別、住院指標分組。瑞士PCGs分組主要是借鑒荷蘭模式，目前官方尚未發布PCGs分組，根據Polynomics AG等人的研究[12]，瑞士PCGs分為35組，包括糖尿病、克隆恩病和艾滋病等。據此，瑞士已形成較為完善、科學的參保人員分組體系。

1.2 均等化的人均醫療費用支出，凸顯強制醫療保險公平性

《聯邦健康保險法》規定，強制醫療保險為所有參保人員提供相同的福利待遇，以確保每個人都能獲得高質量的醫療服務。故瑞士Zero-sum調劑金制度是以人均醫療費用支出相同為原則，使得參保人員所獲醫療服務不受經濟差異、地域差異限制，均有機會獲取所需的醫療服務，凸顯強制性醫療保險的公平性。

具體而言，依據前文所述年齡-性別、住院、用藥費用3個風險指標進行分組，若該組人均醫療費用支出低于州人均醫療費用支出，則需要向高于州人均醫療費用支出的組轉移一定的基金份額，保證每組人均醫療費用支出與該州人均醫療費用支出是相同的。通過這一轉移過程，保證了在基金池總量一定的條件下[13]，醫保基金在不同風險系數的保險公司之間進行轉移，實現不同基金池之間的交叉補貼，減少基金池碎片化，提高了基金的再分配能力。同時，在整個轉移過程中，基金變化代數和為零，管理機構免受財務風險。

1.3 競爭化的利益分配，提高管理積極性

瑞士各私人保險公司采取“管理式競爭”模式，允許參保人員在1年內更換2次為其提供強制醫療保險的公司(每年1月1日和7月1日)，從而增強各私人保險公司之間的競爭，提高行政服務質量(如縮短醫療費用報銷時間)。盡管強制醫療保險是不允許盈利的，但由于瑞士各保險公司所提供的補充醫療保險是可以盈利的，而參保人員如何選擇為其提供強制醫療保險的公司對其如何選擇為其補充醫療保險公司具有重要影響。換言之，參保人員的選擇影響著保險公司間的利益分配，進一步增強了保險公司之間的競爭關系，有助于提高基金監管積極性，控制醫療費用支出。

2 我國基本醫療保險調劑金制度現狀和存在的問題

2.1 調劑金制度現狀

調劑金制度是介于市級統籌與省級統籌之間的一種過渡模式，保留了各分統籌地區的管理權限，對現有制度調整幅度小，適用于改革條件尚不成熟的統籌地區[14]，已成為較多省份的選擇，在已實現省級統籌的9個省份中，寧夏、海南、福建3個省份選擇此種模式。從各省份實際運行來看，該制度主要操作方式是將各分統籌地區當年征收基本醫療保險統籌基金按照規定的比例上繳至省級經辦機構，而各省份所規定的計提比例存在較大差異，例如寧夏為3%、海南10%、福建30%。匯成的調劑金由省級在全省范圍內統一調度使用，當某分統籌地區醫保基金當期赤字且累計結余能力不足時，由調劑金彌補。這一制度有助于發揮“大數法則”效應，擴大基金互助共濟范圍、增強基金抗風險能力，提高基金使用效率，并能夠有效避免統籌層次提高后基金面臨的風險，如患者涌向省級大型醫院、待遇就高不就低的原則所造成醫保基金支出顯著增加等。與此同時，由于調劑金制度運行模式較為粗放，在具體實施的過程中，也暴露出一些問題亟待解決。

2.2 制度現存問題

2.2.1 調劑流程不嚴謹，未考慮疾病風險

在我國，調劑金計提比例僅僅是一個較為粗略的數字，沒有明確的計提依據，且調劑金劃撥依據為該分統籌地區是否出現基金缺口，即按照基金實際收入與支出進行判斷。在整個過程中，均未進行疾病風險調整，缺乏一定的科學性，無法解決因人口老齡化、慢性病、嚴重疾病等客觀因素造成的各分統籌地區間基金風險不均衡問題，可能導致疾病風險較高人群支付不足，得不到相應的醫療服務，調劑金共濟能力得不到充分體現，不利于統籌層次的進一步提高。

2.2.2 調劑原則不合理，加劇逆向再分配風險

就我國現狀而言，醫療資源分布不均勻，且異地報銷政策尚不完善，優質醫療資源主要集中在經濟較為發達地區。此類地區醫療費用支出通常較高，易導致基金缺口，出現經濟落后統籌地區向發達地區逆向補償的現象。另一方面，不同收入群體在患病率、就醫率、醫療服務可及性等方面通常存在明顯差距，監管力度不夠可能導致高收入群體產生更高的醫療費用，消耗更多的醫保基金。調劑金制度以是否出現基金缺口為指標進行調劑，且采取事后調劑方式，若管理不善，醫療費用支出不合理增長，加劇逆向再分配風險，有悖于基本醫療保險保障公平性的初衷。

2.2.3 經辦機構屬地化原則，監管動力不足

我國基本醫保統籌地區是按照行政區域劃分，不存在競爭關系，且醫保經辦機構屬地化管理，各級政府間存在利己動機，采取事后調劑弱化了管理主體基金監管積極性。另外，與統收統支相比，調劑金模式保持管理不變，但該模式規定各地區須上繳一定比例調劑金，且在分配模式上部分省份尚未設置一定激勵機制，各分統籌地區缺乏競爭，不利于提高基金監管的積極性，不乏會出現醫療機構對醫療費用支出不加以控制，醫療服務質量降低等負面效應。

3 瑞士Zero-sum調劑金制度對我國調劑金制度優化的啟示

我國醫保基金統籌層次提高勢在必行，調劑金制度是實現統籌一種重要的過渡形式，與瑞士Zero-sum調劑制度金本質上是相同的，在保障參保人員公平性的同時，提高基金共濟能力。綜上，瑞士模式對我國調劑金制度優化有以下幾方面的啟示：

3.1 精準分組，確定調劑依據

瑞士已建立較為完善的風險評估機制，基于年齡-性別、住院、用藥費用風險調整指標將參保人員進行分組。建議我國充分考慮疾病風險，調整基金當期支出，為精準計算出調劑金計提金額提供依據，從而減少風險過度聚集，解決各分統籌地區醫保基金不均衡問題，防止基本醫保排斥疾病風險高人群，逐步實現省級統籌。分組指標的選擇應當以是否具有可預測性、外源性、滯后性為原則。可預測性是指能夠用來預測年度費用，如住院、診斷、用藥信息等；外源性是指醫療服務提供方無法對費用支出進行操控，如年齡-性別、區域等；滯后性是指患者是否需要長期治療而造成支出計算誤差，如慢性病、癌癥等疾病。

3.2 多繳少補，明確調劑原則

為確保人人有機會享有所需的基本醫療服務，瑞士以實現人均醫療費用支出相同為目標，在各保險公司間進行基金調劑。根據我國省級調劑金模式特點，各地級市仍保留基金管理權限，用于全省調劑的基金有限，加之我國大多數地區簡單地以是否出現缺口為指標進行調劑，易出現“上撥下解走過場”的現象。為此，建議以實現人均醫療費用支出相同為原則，對各分統籌地區實際醫療費用支出進行調整，根據調整后的支出，計算出各地市醫保基金結余與缺口，若存在結余，則上繳到省級管理部門；若存在缺口，則收到一定金額調劑金對其進行彌補，凸顯基本醫保公平性，同時減少逆向補貼風險。

3.3 配套機制，保證調劑效果

實施風險調劑金制度可以平衡各統籌地區間基金支出的風險，但由于我國的醫保經辦遵循屬地化管理原則，難以像瑞士建立“管理式競爭”機制，尚存在一定的主觀管理風險。建議建立與風險調劑金分配相關的績效考核管理機制，與控制醫療費用增長、提高醫療服務質量等指標掛鉤，增強各統籌地區間的競爭，充分調動各分統籌地區監管積極性，以加強對醫保基金的管理。同時，不斷改善經濟落后地區醫療資源配置，并不斷完善異地就醫政策、簡化報銷流程等，從根本上消除逆向補償風險。