外側(cè)小切口與后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者中的應(yīng)用對照分析

顏景濤

北京市昌平區(qū)醫(yī)院骨二科，北京 102200

創(chuàng)傷性股骨頸骨折（traumatic femoral neck fracture，TFNF）是老年群體的常見疾病之一，主要由外力暴力碰撞所致， 并與自身肌肉組織活性下降及骨質(zhì)疏松等原因有關(guān)[1]。 據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，65 歲老年群體TFNF 發(fā)生率約占所有發(fā)病率的53%[2]。 目前，臨床針對TFNF 主要采用全髖關(guān)節(jié)置換、保守治療、切開復(fù)位內(nèi)固定或閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療[3]。其中內(nèi)固定或解剖復(fù)位等技術(shù)主要適用于65 歲以下的TFNF患者，而對于65 歲及以上的老年患者主要行外側(cè)小切口與后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。然而，臨床關(guān)于外側(cè)小切口與后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用效果存有不同意見[4]。 為進(jìn)一步完善TFNF 患者的治療方案， 該研究方便選擇2019 年7 月—2021 年6月該院收治的92 例TFNF 患者作為研究對象，對其分別應(yīng)用了外側(cè)小切口與后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的92 例研究對象均為該院收治的TFNF 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人股骨頸骨折診治指南》[5]中對于TFNF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者有外傷史，經(jīng)CT 與X 線檢查證實(shí)； 骨折位移方向與骨折部位明確；該次研究已向患者與其家屬進(jìn)行充分的告知。排除標(biāo)準(zhǔn)： 嚴(yán)重肝腎等臟器功能障礙或心腦血管疾病無法耐受手術(shù)者；惡性腫瘤患者；凝血功能障礙者；有神經(jīng)疾病且對髖部周圍肌肉有一定影響者； 創(chuàng)傷前存在軀體功能障礙患者；髖部有化膿病灶患者；患有精神疾病史者。以隨機(jī)數(shù)表法劃分為兩組，對照組46 例患者中男25 例，女21 例；年齡65～78 歲，平均（70.46±4.85）歲；受傷到手術(shù)時(shí)間24～145 h，平均（72.65±8.03）h；致傷原因?yàn)榈箓?6 例，交通傷14例，高處墜落傷6 例。 研究組46 例患者中男26 例，女20 例；年齡65～78 歲，平均（70.42±4.75）歲；受傷到手術(shù)時(shí)間24～143 h，平均（72.60±7.85）h；致傷原因?yàn)榈箓?5 例，交通傷15 例，高處墜落傷6 例。上述兩組基線資料對比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 具有可比性。 研究方案已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查， 根據(jù)骨折情況決定是否行皮膚牽引固定， 用藥控制內(nèi)科疾病并給予積極的對癥支持治療，保證足夠的營養(yǎng)攝入。在此基礎(chǔ)上，對照組行外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，方法：協(xié)助患者取側(cè)臥體位，連續(xù)硬膜外麻醉，在創(chuàng)傷處開放一個(gè)8 cm 的切口，逐層分離皮下組織與筋膜層，將關(guān)節(jié)囊切開并給予鈍性分離。 關(guān)節(jié)囊充分暴露后測定股骨頸截骨線，截?cái)喙晒穷i殘端，股骨頭與股骨頸取出后打磨髖臼，擴(kuò)增髓腔，安裝假體試模。 完成后評(píng)估患者的關(guān)節(jié)功能，結(jié)果良好時(shí)取出假體，安置股骨頭假體，關(guān)閉切口，常規(guī)留置引流管。 研究組行后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 方法： 協(xié)助患者取健側(cè)臥體位，全身麻醉，在其大粗隆至髂后上棘方向開放一個(gè)7～10 cm 的手術(shù)切口，逐層切開皮膚與皮下組織，臀大肌鈍性分離后向兩側(cè)牽開， 闊筋膜切開并剝離臀小肌，分離梨狀肌與聯(lián)合肌。 打開關(guān)節(jié)囊，暴露出股骨頸，明確股骨距留存長度，去除骨折碎片，暴露出髖臼。 切除殘余的盂唇與圓韌帶，磨銼髖臼，將金屬臼置入到患者體內(nèi)， 并以螺釘固定。 放置金屬臼內(nèi)襯，抬高股骨近端，擴(kuò)髓髓腔，將股骨假體放置到髓腔中，確保假體牢固結(jié)合。 復(fù)位髓關(guān)節(jié)，觀察假體放置后髓關(guān)節(jié)功能與穩(wěn)定性，若無異常關(guān)閉切口，并常規(guī)引流。兩組術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后感染，手術(shù)次日行患肢肌肉關(guān)節(jié)訓(xùn)練，臥床1～2 d 時(shí)可坐起，注意髓關(guān)節(jié)屈曲角度不可超過90°，術(shù)后3 d 利用助行器或扶拐行走，期間注意避免過度內(nèi)旋、內(nèi)收與屈曲髖關(guān)節(jié)，以及長距離行走。 引流時(shí)間為48～72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

①通過髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris 評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)估。 Harris 評(píng)分包括行走、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度與功能4 個(gè)方面，總分為100 分，分值越高說明髖關(guān)節(jié)功能越好。 其中Harris 評(píng)分≥85 分為優(yōu)；Harris 評(píng)分在75～84 分為良；Harris 評(píng)分在65 分～74 分為可，Harris 評(píng)分＜65 分為差。 優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量與術(shù)后引流量。③采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）對兩組治療前后的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。VAS 評(píng)分范圍為0～10分， 其中無疼痛計(jì)0 分， 劇烈且無法耐受的疼痛計(jì)10 分，分值越高則疼痛越重。 ④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括神經(jīng)麻痹、關(guān)節(jié)脫位、切口感染、深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比

研究組治療的優(yōu)良率（93.48%）與對照組（89.13%）對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量與術(shù)后引流量對比

兩組手術(shù)時(shí)間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)中失血量與術(shù)后引流量較對照組低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量與術(shù)后引流量對比（±s）Table 2 Comparison of operative time, intraoperative blood loss and postoperative drainage between the two groups (±s)

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量與術(shù)后引流量對比（±s）Table 2 Comparison of operative time, intraoperative blood loss and postoperative drainage between the two groups (±s)

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2.3 兩組治療前后的疼痛情況對比

治療前，兩組VAS 評(píng)分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組VAS 評(píng)分較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 見表3。

表3 兩組治療前后的疼痛情況對比[（±s），分]Table 3 Comparison of pain conditions before and after treatment in the two groups [（±s），points]

表3 兩組治療前后的疼痛情況對比[（±s），分]Table 3 Comparison of pain conditions before and after treatment in the two groups [（±s），points]

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2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

研究組神經(jīng)麻痹與關(guān)節(jié)脫位各1 例， 對照組出現(xiàn)神經(jīng)麻痹、深靜脈血栓各1 例，切口感染2 例。 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）與對照組（8.70%）對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.178，P=0.673）。

3 討論

近年來， 隨著我國人口老齡化問題的加劇，TFNF 的發(fā)病率也隨之攀升，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量與自理能力[6]。 同時(shí)，由于老年TFNF 患者免疫力與應(yīng)激能力低下，加之骨質(zhì)疏松、臟器功能衰弱等問題，在一定程度上影響了骨折的愈合速度，增加了股骨頭缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)[7]。 因此，亟需通過可靠且安全的治療方案提高TFNF 患者的整體治療效果。 目前，臨床針對65 歲以上的老年TFNF 患者主要采用小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療， 但該術(shù)式仍有諸多未解決的問題， 其中對手術(shù)切口部位的選擇尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)意見，且開展效果也參差不齊[8]。

外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選擇患者大腿外展肌群處開放手術(shù)切口，不會(huì)損傷髖關(guān)節(jié)后肌肉，降低了后脫位與神經(jīng)血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)[9]。 然而，外側(cè)小切口手術(shù)切口較長，術(shù)中操作難度較高，所以在顯露髖臼后，應(yīng)注意保護(hù)患者后方軟組織與坐骨神經(jīng)，安裝假體時(shí)牢固縫合關(guān)節(jié)囊， 使股骨前傾角處于10～12°，以免發(fā)生脫位[10-11]。同時(shí)，外側(cè)小切口術(shù)中操作時(shí)應(yīng)將髓腔銼與大轉(zhuǎn)子處貼緊， 以便保護(hù)切口周圍皮膚[12]。有研究認(rèn)為， 外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠改善TFNF 患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能， 但卻具有疼痛度強(qiáng)、恢復(fù)時(shí)間長等問題， 而后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)切口相對較小，利于患者術(shù)后康復(fù)[13]。 后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以根據(jù)患者情況延長切口， 極大程度上避免了正常肌肉組織損傷，具有創(chuàng)傷小、剝離少、利于恢復(fù)等優(yōu)勢[14-15]。同時(shí)，后路小切口手術(shù)主要在肌肉間隙進(jìn)行操作， 還能夠減少術(shù)中操作對于髖關(guān)節(jié)外旋功能的干擾[16]。學(xué)者黃斌等[17]對84 例TFNF患者分別應(yīng)用了外側(cè)小切口與后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 結(jié)果顯示， 外側(cè)小切口組治療的優(yōu)良率83.33%、并發(fā)癥發(fā)生率14.29%，與外側(cè)小切口組的85.71%、11.90%相近（P＞0.05）。該文結(jié)果與上述結(jié)果一致， 研究組治療的優(yōu)良率 （93.48%） 與對照組（89.13%）相近（P＞0.05），研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）與對照組（8.70%）相近（P＞0.05）。可見，外側(cè)小切口與后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在TFNF 患者中取得的治療效果與安全相當(dāng)， 均可以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 鄭萬平等[18]一項(xiàng)關(guān)于50 例老年TFNF 患者的研究顯示，25 例接受后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)中出血量（328.69±40.37）mL、術(shù)后引流量（143.73±15.28）mL、 治療后VAS 評(píng)分 （2.21±0.14）分，均低于其余25 例接受外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患 者 的 （531.81±67.42）mL、 （307.66 ±20.81）mL、（3.01±0.27） 分。 該文研究中， 研究組手術(shù)時(shí)間（88.42±10.50）min 與對照組（90.54±12.05）min 相近（P＞0.05）；術(shù)中失血量（335.52±40.45）mL、術(shù)后引流量（145.62 ±18.54）mL 較 對 照 組 （525.65 ±42.47）、（316.52±36.40）mL 低（P＜0.05）。 治療后研究組VAS評(píng)分（2.22±0.52）分較對照組（2.75±0.48）分低（P＜0.05）。 說明后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷更小，可有效減少術(shù)中失血量與術(shù)后引流量， 且縮小的手術(shù)切口可以抑制神經(jīng)與肌肉組織的損傷，緩解術(shù)后疼痛感，為患者康復(fù)提供有利的保障。

綜上所述， 外側(cè)小切口與后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療TFNF 的效果與安全相當(dāng)， 但后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中失血量與術(shù)后引流量相對較少，進(jìn)一步改善了患者的疼痛感，適于臨床推廣。但需注意的是，由于該次研究隨訪時(shí)間較短，關(guān)于外側(cè)小切口與后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于TFNF 遠(yuǎn)期效果的影響仍有待進(jìn)一步的隨訪觀察。