激素聯(lián)合不同劑量丙種球蛋白治療兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜的效果研究

季麗娟

淄博市婦幼保健院兒科，山東淄博 255000

特發(fā)性血小板減少性紫癜 （idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）是兒童最常見(jiàn)的出血性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚與黏膜自發(fā)性出血、血小板減少、出血時(shí)間延長(zhǎng)，以及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)與臟器出血，繼而危及生命安全[1]。目前，臨床對(duì)于ITP 的治療原則為使用最小不良反應(yīng)的藥物， 控制出血癥狀，維持血小板在安全范圍內(nèi)。激素聯(lián)合大劑量丙種球蛋白是治療ITP 的首選方案， 丙種球蛋白費(fèi)用昂貴，給患兒家庭造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也極大程度限制臨床應(yīng)用范圍[2-3]。 在保障ITP 患兒治療效果與安全的基礎(chǔ)上， 選擇合理的用藥方案緩解其家庭負(fù)擔(dān)， 提高患兒的就醫(yī)率已成為臨床學(xué)者亟須解決的問(wèn)題。部分報(bào)道發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)減少丙種球蛋白用量能夠達(dá)到與大劑量丙種球蛋白相同的治療效果，且緩解了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)壓力[4-5]。 為進(jìn)一步完善兒童ITP 的治療方案， 保障其就醫(yī)質(zhì)量， 該研究于2020 年 5 月—2021 年 4 月對(duì)該院 92 例 ITP 患兒應(yīng)用了激素協(xié)同不同劑量的丙種球蛋白治療， 并對(duì)其應(yīng)用情況進(jìn)行觀察與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院就診的ITP 患兒92 例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療規(guī)范(2019 年版)》[6]中對(duì) ITP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀斑、出血點(diǎn)等；首次接受治療；所有患兒家屬對(duì)該研究方案知情， 自愿配合相關(guān)研究，已簽署《知情同意書(shū)》。 排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)出血或嚴(yán)重臟器出血患兒；免疫系統(tǒng)與血液系統(tǒng)疾病患兒；廣泛性或自發(fā)性黏膜皮膚出血或血腫患兒； 惡性腫瘤患兒；近1 個(gè)月使用過(guò)激素治療患兒；對(duì)研究中涉及的藥物不耐受患兒；其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患兒。按照隨機(jī)數(shù)表對(duì)92 例患兒進(jìn)行組別劃分，對(duì)照組46 例中，男 23 例，女 23 例；年齡 1~7 歲，平均（3.85±1.20）歲；病程 2~10 d，平均（4.00±1.08）d。 研究組 46 例中，男24 例，女 22 例；年齡 1~7 歲，平均（3.80±1.25）歲；病程 2~10 d，平均（4.02±1.12）d。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)于該研究方案予以批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患兒均采取常規(guī)治療措施，包括抗感染、維生素K1、臥床休息、避免外傷等。靜脈滴注0.5 mg/kg地塞米松（規(guī)格：1 mL:5 mg×10 支，國(guó)藥準(zhǔn)字 H51020723）治療，1 次/d，持續(xù)治療5d；改為口服潑尼松（規(guī)格：5 mg×100 片，國(guó)藥準(zhǔn)字 H41020636），1.5 mg/kg，1 次/d，持續(xù)治療14 d。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)劑量400mg/kg丙種球蛋白（規(guī)格：12 mg:2 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字S10980032）治療，靜脈滴注，1 次/d，持續(xù)治療5 d；研究組應(yīng)用優(yōu)化劑量200 mg/kg 丙種球蛋白治療，靜脈滴注，1 次/d，持續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)《成人、兒童及孕婦特發(fā)性血小板減少性紫癜診治指南》[7]中標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患兒的治療效果。顯效：無(wú)出血癥狀，血小板計(jì)數(shù)>100×109/L；有效：出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血小板計(jì)數(shù)>50×109/L 或較治療前升高>30×109/L；無(wú)效：出血癥狀無(wú)變化或加重，血小板計(jì)數(shù)未見(jiàn)改善或進(jìn)一步降低。 總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②比較兩組治療前后血小板平均體積、血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積、血小板分布寬度。③比較兩組血小板恢復(fù)正常時(shí)間、出血停止時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用。④比較兩組患兒的不良反應(yīng)情況，包括皮疹、發(fā)熱、面色潮紅、嗜睡、頭暈、乏力等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比

兩組總有效率對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患兒治療效果對(duì)比[n（%）]Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組治療前后血小板平均體積、血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積、血小板分布寬度對(duì)比

治療前，兩組血小板平均體積、血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積、血小板分布寬度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血小板平均體積、血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積、血小板分布寬度均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患兒治療前后血小板平均體積、血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積、血小板分布寬度對(duì)比（）Table 2 Comparison of average platelet volume, platelet count, platelet volume, platelet distribution width between the two groups of patients before and after treatment()

表2 兩組患兒治療前后血小板平均體積、血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積、血小板分布寬度對(duì)比（）Table 2 Comparison of average platelet volume, platelet count, platelet volume, platelet distribution width between the two groups of patients before and after treatment()

組別 時(shí)間 血小板平均體積（fl） 血小板計(jì)數(shù)（×109/L） 血小板壓積（%） 血小板分布寬度（%）研究組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值研究組治療前后P 值研究組治療前后t 值對(duì)照組治療前后P 值對(duì)照組治療前后t 值兩組治療后P 值兩組治療后治療前治療后治療前治療后9.35±2.52 10.98±3.03 9.34±2.60 11.05±2.46 2.805 0.006 3.240 0.002 0.122 0.904 20.10±5.03 270.52±55.00 20.12±4.88 272.69±56.79 30.752<0.001 30.053<0.001 0.186 0.853 1.62±1.02 3.25±1.52 1.63±1.05 3.30±1.74 6.039<0.001 5.573<0.001 0.147 0.884 12.85±4.65 21.03±4.52 12.90±3.78 22.03±3.98 8.555<0.001 11.281<0.001 1.126 0.263

2.3 兩組血小板恢復(fù)正常時(shí)間、出血停止時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比

兩組血小板恢復(fù)正常時(shí)間與出血停止時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組醫(yī)療費(fèi)用較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患兒血小板恢復(fù)正常時(shí)間、出血停止時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比（）Table 3 Comparison of platelet recovery time, bleeding stop time, and medical expenses between the two groups of patients()

表3 兩組患兒血小板恢復(fù)正常時(shí)間、出血停止時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比（）Table 3 Comparison of platelet recovery time, bleeding stop time, and medical expenses between the two groups of patients()

組別 血小板恢復(fù)正常時(shí)間（d）出血停止時(shí)間（d） 醫(yī)療費(fèi)用（元）研究組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值P 值5.85±1.52 5.76±1.80 0.259 0.796 3.90±1.45 3.88±1.37 0.068 0.946 5 310.52±180.45 7 246.52±265.47 40.906<0.001

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)情況對(duì)比

研究組患兒出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱各1 例；對(duì)照組出現(xiàn)皮疹、面色潮紅、嗜睡、發(fā)熱各1 例。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.35%，與對(duì)照組8.70%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.178，P=0.673）。

3 討論

ITP 是免疫功能異常導(dǎo)致血小板損壞增多的臨床綜合征，多見(jiàn)于兒童群體，給其健康與成長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)巨大影響，嚴(yán)重者甚至危及生命安全[8-9]。目前，激素與丙種球蛋白是治療ITP 的主要方案[10-11]。其中激素通過(guò)緩解毛細(xì)血管通透性，繼而抑制抗血小板抗體形成，減少單核-巨噬細(xì)胞對(duì)于血小板的損傷[12-13]。丙種球蛋白是在健康供體混合血漿中提取并分離出的免疫球蛋白， 其通過(guò)對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中的巨噬細(xì)胞受體進(jìn)行封閉，發(fā)揮保護(hù)血小板的作用，繼而抑制血漿內(nèi)免疫復(fù)合物、巨噬細(xì)胞與血小板結(jié)合，避免血小板損傷[14]。 同時(shí)，丙種球蛋白能夠減少抗血小板抗體，且對(duì)于細(xì)胞免疫功能具有調(diào)節(jié)作用， 進(jìn)一步提高了機(jī)體的抗感染能力。

目前，激素聯(lián)合丙種球蛋白已在ITP 患兒治療中發(fā)揮了重要的作用[15-16]。現(xiàn)階段的研究普遍關(guān)注于激素聯(lián)合丙種球蛋白治療ITP 的效果，忽視不同劑量丙種球蛋白的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值[17-18]。丙種球蛋白費(fèi)用昂貴，ITP 患兒家庭承受巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上限制了該藥的臨床應(yīng)用范圍[19-20]。在保證ITP 治療效果與安全的情況下， 優(yōu)化丙種球蛋白用藥方案十分必要。 侯朝輝[21]對(duì)58 例觀察組ITP 患兒應(yīng)用激素聯(lián)合200 mg/kg 丙種球蛋白治療， 并與激素聯(lián)合常規(guī)用量400 mg/kg 治療對(duì)照組患兒進(jìn)行對(duì)比， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 觀察組治療總有效率為82.76%與對(duì)照組87.93%相當(dāng)。 該研究中，研究組總有效率91.30%與對(duì)照組93.48%相近（P＞0.05）；治療后，研究組血小板平均體積 （10.98±3.03）fl、 血小板計(jì)數(shù) （270.52±55.00）×109/L、血小板壓積（3.25±1.52）%、血小板分布寬度 （21.03±4.52）%比治療前 （9.35±2.52）fl、（20.10±5.03）×109/L、（1.62±1.02）%、（12.85±4.65）%高（P＜0.05），與同期對(duì)照組（11.05±2.46）fl、（272.69±56.79）×109/L、（3.30±1.74）%、（22.03±3.98）%相近（P＞0.05）。 該研究結(jié)果與上述結(jié)果一致，說(shuō)明適當(dāng)減少丙種球蛋白用量并不會(huì)影響血小板指標(biāo)的改善效果與整體療效。 楊波等[22]對(duì)110 例ITP 患兒應(yīng)用了激素治療， 并在此基礎(chǔ)上分別應(yīng)用大劑量丙種球蛋白與小劑量丙種球蛋白治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小劑量組血小板恢復(fù)正常時(shí)間 （5.92±1.53）d 與大劑量組 （5.74±2.15）d 對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療費(fèi)用 （5 311.72±182.69） 元顯著低于大劑量組（7 245.58±265.31）元。 該研究中，研究組血小板恢復(fù)正常時(shí)間（5.85±1.52）d、出血停止時(shí)間（3.90±1.45）d 與對(duì)照組（5.76±1.80）、（3.88±1.37）d 相近（P＞0.05）；研究組醫(yī)療費(fèi)用 （5 310.52±180.45） 元較對(duì)照組（7 246.52±265.47）元低（P＜0.05）。 該研究結(jié)果與楊波等研究結(jié)果相符， 說(shuō)明優(yōu)化劑量丙種球蛋白不會(huì)影響治療進(jìn)程， 且優(yōu)化的丙種球蛋白用量約為常規(guī)劑量的1/2，有效減少患兒治療費(fèi)用，對(duì)緩解家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 提高患兒就醫(yī)率具有重要的作用。 從安全性來(lái)看， 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率4.35%與對(duì)照組8.70%相近（P＞0.05）。 說(shuō)明優(yōu)化丙種球蛋白劑量并不干擾整體治療的安全性。

綜上所述， 激素聯(lián)合不同劑量丙種球蛋白治療兒童ITP 的效果相當(dāng)，但優(yōu)化劑量（200 mg/kg）丙種球蛋白方案能夠有效節(jié)省治療費(fèi)用， 可緩解患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。值得注意的是，由于該研究樣本量有限， 關(guān)于不同劑量丙種球蛋白聯(lián)合激素治療兒童ITP 的效果， 仍需要在大樣本量患兒中進(jìn)行細(xì)致的劑量調(diào)整研究， 以便進(jìn)一步保障患兒的用藥效果與安全。