腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術在腹股溝疝中的應用研究

張元中，劉擎

北京市豐臺中西醫結合醫院外二科，北京 100072

腹股溝疝是普外科常見疾病之一， 即腹腔內臟器經腹股溝區缺損突出于體表形成的包塊， 根據疝環與腹壁動脈的關系可劃分為腹股溝直疝與斜疝兩種，無論任何類型的疝，一旦疝囊難以回納出現嵌頓，則會增加腸梗阻的發生風險， 甚至出現腸道穿孔與壞死等嚴重后果，給患者的健康造成巨大的威脅[1-2]。目前，針對腹股溝疝臨床主要采用手術方案治療，其中常規無張力疝修補技術在臨床中的應用范圍最為廣泛[3-4]。然而，傳統開放式無張力疝修補術具有創傷大、并發癥多等問題，無法保障患者的預后效果。 近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷完善，也給腹股溝疝患者的治療提供了新的選擇。 腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術是一種新型的微創手術技術， 僅需開放2~3個小切口便可將疝囊回納至腹腔， 解除疝氣癥狀[5]。方便選擇2018 年5 月—2021 年4 月該院收治的82例腹股溝疝患者中開展了腹腔鏡下腹膜前腹股溝疝修補術，獲取到了滿意的效果，以期為該病的治療方案提供借鑒,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取北京市豐臺中西醫結合醫院收治的腹股溝疝患者84 例為研究對象，納入條件：按照2018年《成人腹股溝疝診斷和治療指南》[6]中的相關標準進行診斷； 首次實施疝修補術； 具有良好的溝通能力；患者已簽署“知情同意書”。 排除標準：嚴重心腦血管疾病或臟器功能障礙者；凝血功能障礙者；急慢性感染性疾病者。按照隨機數表法對82 例患者進行組別劃分。 對照組41 例中男 25 例，女 16 例；年齡28~75 歲，平均（58.06±5.78）歲；斜疝 29 例，直疝 12例；單側疝30 例，雙側疝11 例。 研究組41 例中男24例，女 17 例；年齡 28~75 歲，平均（58.10±5.57）歲；斜疝 28 例，直疝 13 例；單側疝 31 例，雙側疝 10 例。研究組與對照組間一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采取常規開放式手術， 即無張力疝修補術，方法：患者采用硬膜外麻醉，調整為平臥位，在腹股溝處開放5 cm 斜切口，將皮膚、皮下組織與斜肌腱膜切開，游離精索，疝囊高位分離，直至腹膜外脂肪部位，針對較大的疝囊給予橫斷結扎處理，燒灼疝囊壁，向疝環內置入網塞，疝囊四周腹橫筋膜與網塞邊緣給予間斷縫合，網塞固定，將腹膜前間隙開放，游離精索，安置補片，固定縫合并關閉切口。 研究組采取腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術，方法：患者行氣管插管下全麻，取頭低腳高平臥位，稍抬高患側，在臍孔開放10 mm 切口，建立人工氣腹，壓力控制在13 mmHg，之后置入腹腔鏡設備，將其作為觀察孔；在臍水平左側與右側腹直肌外緣各開放5 mm 切口，將其作為操作孔。 首先探查腹腔，分離操作時注意避免腸管損傷。 明確腹壁下動脈、疝環大小、疝類型與對側有無隱匿疝。 通過電刀在疝塊缺損上方2 cm處沿臍內側韌帶向髂前上棘將腹膜切開， 腹膜前間隙分離，內至恥骨梳韌帶，外至骼前上棘，外下至精索成分腹壁化，上至聯合肌上2~3 cm。 充分游離疝囊，完全剝離小疝囊，橫斷大疝囊，遠端充分止血后曠置。根據患者術中情況，選擇10 cm×15 cm 的丙烯補片，修剪后卷成長條狀經操作孔送至腹腔，在腹股溝區后間隙與恥骨后間隙展平覆蓋，內側固定在恥骨梳韌帶上，聯合肌腱與上緣縫合，縫合至腹膜關閉。

1.3 觀察指標

①針對兩組手術期間與術后恢復情況進行對比，手術期間情況包括操作時間與出血量；術后恢復情況包括離床活動與住院的時間。 ②通過疼痛視覺模擬評分（VAS），比較兩組患者術后不同時間點（6、12、24 h）時的疼痛情況。 VAS 評分為 0~10 分，其中 10分為劇烈疼痛，0 分為無痛，評分高則疼痛重。 ③比較兩組術前與術后2 d 時的血清炎癥因子水平， 方法：采集患者空腹下靜脈血5 mL，以1 200 r/min 的速度離心15 min，血清分離，以酶聯免疫吸附試驗檢測C反應蛋白（CRP）與白介素-6（IL-6）。 ④針對兩組術后并發癥進行觀察與比較，包括腸梗阻、陰囊水腫、膀胱損傷、創口感染、腹股溝血腫等。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據。 符合正態分布的計量資料以（）來表示，采用 t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中與術后情況對比

兩組手術操作時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），術中出血量、術后離床活動時間、住院時間較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組術中與術后情況對比（）Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups （）

表1 兩組術中與術后情況對比（）Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups （）

組別 手術操作時間（min）術中出血量（mL）術后離床活動時間（h）住院時間（d）研究組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值61.65±5.89 60.65±6.02 0.760 0.449 11.45±4.03 20.65±4.70 9.515<0.001 7.55±1.30 12.25±1.46 15.395<0.001 5.05±1.52 8.65±2.08 8.948<0.001

2.2 兩組疼痛情況對比

在術后 6、12、24 h， 研究組 VAS 評分指標較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組術后不同時間點疼痛情況對比[（），分]Table 2 Comparison of pain between the two groups at different time points after surgery [（），points]

表2 兩組術后不同時間點疼痛情況對比[（），分]Table 2 Comparison of pain between the two groups at different time points after surgery [（），points]

組別 6 h 12 h 24 h研究組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值3.25±0.58 4.32±0.60 8.210<0.001 2.85±0.47 4.00±0.50 10.731<0.001 2.35±0.58 3.26±0.60 6.982<0.001

2.3 兩組術前與術后2 d 時血清炎癥因子水平對比

術前，兩組CRP 與IL-6 水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 2 d 時，研究組 CRP 與 IL-6 水平較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術前與術后2 d 時血清炎癥因子水平對比（）Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups before and 2 d after operation （）

表3 兩組術前與術后2 d 時血清炎癥因子水平對比（）Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups before and 2 d after operation （）

組別CRP（mg/L）術前 術后2 d IL-6（ng/L）術前 術后2 d研究組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值1.35±0.25 1.34±0.28 0.171 0.865 25.52±1.50 32.13±2.05 16.662<0.001 4.00±0.50 4.02±0.48 0.185 0.854 22.65±1.47 32.52±2.00 25.462<0.001

2.4 兩組術后并發癥情況對比

研究組術后出現1 例腹股溝血腫；對照組出現陰囊水腫3 例，膀胱損傷1 例，切口感染2 例，腹股溝血腫2 例。 研究組術后并發癥發生率2.44%較對照組 19.51%低，差異有統計學意義（χ2=4.493，P=0.034）。

3 討論

腹股溝疝是影響人們健康與生活質量的常見病，現主要采用外科手術治療，以便切除已形成的疝囊，消除內臟突出的空間，并加強腹壁薄弱部分，堵住腹內臟器進入疝囊的通道[7]。 其中開放式無張力疝修補術可以將突出的疝囊回納至腹腔，快速修復缺損[8]。然而，開放式無張力疝修補術具有創傷大、恢復慢、術后并發癥發生概率高等問題[9-10]。因此，亟需通過有效且安全的微創技術保障腹股溝疝患者的治療效果。

腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術是一種新型的微創腹股溝疝治療技術，該技術無需進入腹腔，僅在腹膜與腹壁之間建立空間， 通過單一通道便可以對雙側疝進行修補，及時處理了對側隱匿疝[11-12]。同時，腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術利用代工網膜修補技術，在腹膜間間隙放置補片，更為符合力學原理，進一步保障缺損修補效果[13]。 此外，腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術能夠直觀地識別出疝內環口缺損程度與大小，并于腹膜前實施分離與相關操作，減少了腹腔內組織的損傷[14-15]。 魏寇準等[16]采用經腹腹膜前疝修補術對27 例成人腹股溝疝患者進行治療，該組術中手術操作時間（76.63±10.81）min 長于開放無張力疝修補術組（54.43±11.00）min，術中出血量（11.44±4.50）mL、住院時間（5.93±1.84）d 低于對照組（20.83±5.10）mL、（10.07±2.95）d。該文研究結果顯示，研究組術中出血量（11.45±4.03）mL、術后離床活動時間（7.55±1.30）h、住院時間（5.05±1.52）d 較對照組（20.65±4.70）mL、（12.25±1.46）h、（8.65±2.08）d 低（P＜0.05）。 可見，腹腔鏡下實施腹膜前腹股溝疝修補術創傷性更小， 可以有效減少術中出血量，縮短康復時間。同時，研究組手術操作時間與上述結果不符，即研究組手術操作時間（61.65±5.89）min 與對照組（60.65±6.02）min 對比，差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與患者樣本差異、醫師操作水平有關。

術后疼痛是評價手術質量的重要指標。劉文科[17]對83 例腹股溝疝患者分別應用了開放式無張力疝修補術與腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術，結果顯示，后者術后 8、12、48 h 的 VAS 評分分別為（3.43±0.89）分、（2.95±0.91）分、（2.33±0.65）分較前者（4.51±0.93）分、（4.02±0.90）分、（3.41±0.79）分更低。 該文結果與上述結果相近，研究組術后 6、12、24 h 的 VAS 評分（3.25±0.58）分、（2.85±0.47）分、（2.35±0.58）分較對照組（4.32±0.60）分、（4.00±0.50）分、（3.26±0.60）分低（P＜0.05）。 腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術創傷小，加之鏡下顯示清晰直觀，操作空間大，可以有效保護與避開疼痛三角內神經， 保留腹腔溝部位的正常解剖結構， 避免傳統開放手術形成的腹股溝區張力，以及神經受壓與牽拉損傷等問題，有效緩解術后疼痛程度。 此外，研究發現，手術引起的機體的應激反應能夠促進炎癥因子釋放，繼而影響預后效果[18-19]。 該文研究中，術后 2 d 時，研究組 CRP 水平（25.52±1.50）mg/L、IL-6 水平（22.65±1.47）ng/L 較對照組（32.13±2.05）mg/L、（32.52±2.00）ng/L 低（P＜0.05）。可見，腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術創傷小性較小，可以穩定體內環境，抑制炎癥反應，繼而保障患者的預后。 從安全性來看， 研究組術后并發癥發生率2.44%較對照組19.51%低（P＜0.05），這與涂春明等[20]結果一致， 即腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術后并發癥5.66%低于開放無張力疝修補術的20.75%。 結果說明， 腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術減少了對組織的損傷程度，利于患者康復。

綜上所述， 腹股溝疝患者應用腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術效果顯著，具有術中出血少、恢復快、并發癥發生概率等低優勢，且抑制了術后炎癥反應，適于臨床推廣。