氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林腸溶片治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者對(duì)IMA、sCD40L 水平的影響

李國(guó)華

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東湛江 524003

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的危急重癥，占比約達(dá)40%[1-2]。 ACS 疾病的病理基礎(chǔ)均為冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊，致使繼發(fā)性的病理改變程度不同，如血小板局部激活聚集、斑塊纖維帽破裂、斑塊內(nèi)出血等，繼而發(fā)展為紅色血栓，同時(shí)兼并冠狀動(dòng)脈痙攣等因素參與。 在ACS 發(fā)病過(guò)程中，炎癥反應(yīng)發(fā)揮著重要的作用， 對(duì)此類(lèi)疾病的早期識(shí)別和預(yù)測(cè)具有較高的價(jià)值[3-4]。 目前的主要炎癥反應(yīng)產(chǎn)物包括CD40/CD40L、高敏C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等，其中CD40L 分解產(chǎn)物sCD40L 在ACS 中的作用中已成為研究焦點(diǎn)之一[5]。 缺血修飾白蛋白（IMA）是心肌缺血患者敏感性較高的生物標(biāo)志物。 相關(guān)報(bào)道指出，血清IMA 的異常表達(dá)會(huì)影響心肌細(xì)胞肌鈣蛋白水平，導(dǎo)致不良臨床結(jié)局[6]。基于此，該研究以該院于2020 年3 月—2021 年3 月收治的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者86 例開(kāi)展探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院收治的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者86 例， 通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組，各43例。對(duì)照組中男 28 例，女 15 例；年齡 51~70 歲，平均（61.22±5.47）歲；病程 1~5 年，平均（3.73±0.37）年。研究組中男 23 例， 女 20 例； 年齡 50~71 歲， 平均（60.87±5.68）歲；病程 2~6 年，平均（3.12±0.46）年。對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①入組患者均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南中關(guān)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在阿司匹林腸溶片或氯吡格雷藥物過(guò)敏史者；②合并凝血功能障礙、肝腎功能不全者。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療。 對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予單純阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字H32026548，規(guī)格：25 mg）口服治療，100 mg，1 次/d。 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服硫酸氫氯吡格雷片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格：25 mg）口服治療，劑量為 75 mg，1 次/d，兩組均持續(xù)治療1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]。顯效：臨床癥明顯消失；有效：相關(guān)臨床癥狀持續(xù)時(shí)間減少，嚴(yán)重程度減輕；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善， 甚至加重。 治療總有效率=（總例數(shù)-無(wú)效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

②患者血清IMA 表達(dá)水平：應(yīng)用ELISA 法測(cè)定sCD40L 水平。

③統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

研究組治療總有效率為90.70%，顯著高于對(duì)照組的 72.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后IMA、sCD40L 水平對(duì)比

治療前，兩組患者IMA、sCD40L 水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者 IMA、sCD40L水平均明顯下降，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者治療前后IMA、sCD40L 水平比較()Table 2 Comparison of IMA and sCD40L levels before and after treatment in the two groups ()

表2 兩組患者治療前后IMA、sCD40L 水平比較()Table 2 Comparison of IMA and sCD40L levels before and after treatment in the two groups ()

組別IMA（U/mL）治療前 治療后sCD40L（×109/L）治療前 治療后研究組（n=43）對(duì)照組（n=43）t 值P 值91.87±10.02 92.03±9.88 0.075 0.941 78.23±11.27 84.34±10.54 2.597 0.011 468.21±65.23 457.87±62.14 0.753 0.454 353.47±68.64 408.72±67.19 3.772＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組患者腹痛腹瀉、惡心嘔吐、藥物性皮疹及出血傾向等不良事件的發(fā)生率為2.33%、6.98%、9.30%、4.65%， 對(duì)照組不良事件發(fā)生率依次為6.89%、11.63%、6.98%、6.98%，組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病， 主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊在不同病因的影響下，出現(xiàn)糜爛、破裂，繼而引發(fā)了血栓形成，致使冠狀動(dòng)脈不同程度閉塞， 最終導(dǎo)致心臟急性缺血綜合征的發(fā)生[8-9]。 流行病學(xué)資料顯示，截至2018年我國(guó)明確心血管疾病的患者初步統(tǒng)計(jì)已達(dá)2.9億，因心血管疾病死亡的人數(shù)已位居第一，遠(yuǎn)超因腫瘤和其他疾病死亡的人數(shù)[10-11]。

現(xiàn)階段關(guān)于治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征的有效藥物包括抗血小板聚集藥物、P2Y12 受體拮抗劑、可逆性P2Y12 受體抑制劑、 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑等，其中拜阿司匹林是抗血小板聚集的首選藥物，也是冠心病二級(jí)預(yù)防的一線藥物[12]。 國(guó)內(nèi)外已有大量研究證實(shí)， 阿司匹林腸溶片對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有著明確的降低作用， 尤其是對(duì)降低急性心肌梗死患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)， 及該類(lèi)患者的預(yù)后改善效果顯著。 各國(guó)指南均推薦無(wú)禁忌證的急性心肌梗死患者應(yīng)盡早服用阿司匹林腸溶片。 但仍存在部分患者存在“阿司匹林”現(xiàn)象[13]。 氯吡格雷是一種第二代P2Y12 受體拮抗劑，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。 氯吡格雷屬于前體藥物， 需在肝臟經(jīng)CYP450 酶代謝后轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚援a(chǎn)物，代謝后產(chǎn)物對(duì)P2Y12 受體有著不可逆的抑制作用，可通過(guò)阻斷ADP 通道來(lái)起到抗血小板聚集作用[14]。我國(guó)《關(guān)于ACS 特殊人群抗血小板治療的中國(guó)專(zhuān)家建議》中指出，針對(duì)年齡超過(guò)75歲的老年ACS 患者，建議在口服阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷作為首選的P2Y12 抑制劑。

向乾才等[15]研究結(jié)果顯示，應(yīng)用氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林腸溶片研究組的治療總有效率為93.41%，顯著高于單純使用阿司匹林腸溶片治療的對(duì)照組的治療總有效率78.23%。 治療前，兩組患者IMA（90.23±9.72）U/mL、（93.08±9.22）U/mL、sCD40L（467.34±66.57）×109/L、（456.73±63.29）×109/L 水平相近(P＞0.05)；治療后，兩組患者 IMA、sCD40L 水平均明顯下降，研究組（79.54±10.83）U/mL、（355.36±67.53）×109/L 降幅較對(duì)照組 （85.17±10.14）U/mL、（407.63±68.22）×109/L 更為顯著（P＜0.05）；研究組患者腹痛腹瀉、惡心嘔吐、藥物性皮疹及出血傾向等不良事件的發(fā)生率為3.33%、5.78%、9.28%、5.51%，對(duì)照組不良事件發(fā)生率依次為10.83%、13.58%、7.12%、8.11%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 該研究結(jié)果顯示，應(yīng)用氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林腸溶片研究組的治療總有效率為90.70%，顯著高于單純使用阿司匹林腸溶片治療的對(duì)照組的治療總有效率72.09%（P＜0.05）。 治療前， 兩組患者 IMA （91.87±10.02）、（92.03±9.88）U/mL，sCD40L（468.21±65.23）、（457.87±62.14）×109/L 水平相近（P＞0.05）；治療后，兩組患者IMA、sCD40L 水平均明顯下降，研究組分別為（78.23±11.27）U/mL、（353.47±68.64）×109/L，降幅較對(duì)照組的（84.34±10.54）U/mL、（408.72±67.19）×109/L 更為顯著（P＜0.05）。研究組患者腹痛腹瀉、惡心嘔吐、藥物性皮疹及出血傾向等不良事件的發(fā)生率為2.33%、6.98%、9.30%、4.65%，對(duì)照組不良事件發(fā)生率依次為 6.89%、11.63%、6.98%、6.98%， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 以上數(shù)據(jù)均表明氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林腸溶片治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的臨床療效更好， 能有效降低其血清中IMA、sCD40L 的表達(dá)水平， 且不會(huì)明顯增加藥物不良反應(yīng)，安全性較好。 這與前人的研究結(jié)論基本一致[16-17]。分析其原因可能在于氯吡格雷可抑制二磷酸腺苷與血小板結(jié)合，發(fā)揮顯著的抗栓作用。 阿司匹林主要通過(guò)抑制體內(nèi)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓素A2，進(jìn)而起到抑制血小板聚集的效果。 兩者聯(lián)合應(yīng)用后，可協(xié)同發(fā)揮作用，擴(kuò)大藥物治療功效，通過(guò)不同途徑發(fā)揮抗血小板聚集的作用，進(jìn)而起到延緩冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的治療效果[18]。

綜上所述，氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林腸溶片應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療中效果顯著，可降低患者體內(nèi)IMA、sCD40L 的表達(dá)水平，且藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率無(wú)明顯提升，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。