玻璃酸鈉和復(fù)方倍他米松應(yīng)用在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中提高肩袖損傷療效

尹識淵，裴儒

南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院骨科，江蘇宿遷 223800

肩袖損傷（rotator cuff tear）是運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的常見疾病，多由肩關(guān)節(jié)退變或急性外傷引起。該病患者臨床上大多表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動受限。部分患者病史較長，夜間疼痛和外展內(nèi)旋活動受限明顯，嚴(yán)重影響生活，甚至出現(xiàn)抑郁癥狀[1]。岡上肌做為肩袖的重要組成之一，存在于肱骨大結(jié)節(jié)上部，為肩袖的薄弱點，當(dāng)其發(fā)生撕裂時，因上肢重力和肌肉活動的牽拉，常使裂口越撕越大，從而不易愈合。過去肩袖損傷常與肩周炎相混淆， 若采取不恰當(dāng)?shù)墓δ芸祻?fù)訓(xùn)練，常造成肩袖撕裂進(jìn)一步加重[2]。 現(xiàn)在隨著肩關(guān)節(jié)核磁共振檢查技術(shù)的提高和臨床醫(yī)師對肩袖損傷疾病的不斷重視， 肩袖損傷的診治水平不斷提高[3-4]。但因肩袖損傷的治療難度大，術(shù)后可能發(fā)生再撕裂等問題， 其治療一直是運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個重要而又棘手的問題。

該文通過回顧性分析， 對41 例于 2017 年 4月—2020 年8 月在該院接受關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)患者的資料進(jìn)行分析總結(jié)， 旨在探究肩峰下間隙內(nèi)注射玻璃酸鈉和倍他米松的安全性和對患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析由宿遷市第一人民醫(yī)院骨科收治的41 例行關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中證實為全層肩袖撕裂者；隨訪資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：巨大肩袖撕裂難以修復(fù)者；合并其他肩關(guān)節(jié)疾病者，如肩關(guān)節(jié)周圍骨折、臂叢神經(jīng)損傷、 凍結(jié)肩、 肱二頭肌長頭鍵炎、 肩峰下滑囊炎、SLAP 損傷、bankart 損傷等；伴有嚴(yán)重復(fù)合傷或或存在限制術(shù)后功能評價的其他疾病者； 存在神經(jīng)精神疾病或因利益等因素導(dǎo)致隨訪失真者。 該研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)， 且患者對研究和治療方案知情同意。

1.2 方法

所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。 手術(shù)采用全身麻醉，取側(cè)臥位，患肩牽引固定。 術(shù)中先探查肱盂關(guān)節(jié)，后探查肩峰下間隙，適度清理滑膜，必要時做肩峰成形，使用帶線錨釘縫合固定撕裂的肩袖。檢查關(guān)節(jié)內(nèi)無異常后，于肩峰下間隙內(nèi)插入一根硬脊膜穿刺針，擠壓去除關(guān)節(jié)內(nèi)積液后縫合各通道。注射組患者通過穿刺針注入玻璃酸鈉 （施沛特）2 mL 和復(fù)方倍他米松（德寶松）1 mL，對照組不注射（圖1）。

1.3 康復(fù)程序

所有患者術(shù)后佩戴外展支具4 周， 不進(jìn)行任何主動或被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。 術(shù)后第5 周起取下外展支具后由作者所在機構(gòu)的專業(yè)治療師指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前、 術(shù)后1 周和術(shù)后8 周 VAS 評分，術(shù)前和術(shù)后8 周Constant-Murley、美國肩肘外科協(xié)會評分（ASES）評分。 術(shù)后8 周內(nèi)自愿原則復(fù)查患肩X 線片，確定錨釘固定情況。 術(shù)后8 周內(nèi)自愿原則復(fù)查患肩MR 檢查，根據(jù)Sugaya H 等[5]提出的分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ級以上，確定肩袖再撕裂發(fā)生情況。在隨訪過程中記錄患者發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（）表示，比較進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

共納入41 例患者，注射組23 例，對照組18 例；隨訪時間12～39 個月，平均20.73 個月；均獲得完整隨訪，無脫落。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)側(cè)別和伴隨疾病等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of the two groups of patients

2.2 兩組患者臨床功能評分比較

所有患者依據(jù)VAS 評分、Constant-Murley 評分和ASES 評分進(jìn)行臨床功能評價。 術(shù)前，注射組和對照組患者的評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后1 周，注射組患者 VAS 評分(2.30±0.77)分優(yōu)于對照組(3.11±1.13)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 術(shù)后8 周，注射組患者 VAS 評分(1.35±0.57)分、Constant-Murley 評分（87.04±8.29）分和 ASES 評分(85.52±8.25)分均優(yōu)于對照組 VAS 評分（1.83±0.71）分、Con stant-Murley 評分（79.22±11.26）分和 ASES 評分(77.33±9.81)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者評分比較[（）,分]Table 2 Comparison of patient scores between the two groups[（）,points]

表2 兩組患者評分比較[（）,分]Table 2 Comparison of patient scores between the two groups[（）,points]

指標(biāo) 注射組（n=23）對照組（n=18） t 值 P 值術(shù)前VAS 評分Constant-Murley 評分ASES 評分術(shù)后 1 周VAS 評分術(shù)后 8 周VAS 評分Constant-Murley 評分ASES 評分5.30±1.15 43.70±8.04 42.39±10.01 5.50±0.99 45.28±9.03 37.56±12.69 0.580 0.590 1.370 0.570 0.560 0.180 2.30±0.773.11±1.132.7200.010 1.35±0.57 87.04±8.29 85.52±8.25 1.83±0.71 79.22±11.26 77.33±9.81 2.410 2.560 2.900 0.020 0.010 0.010

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況分析

所有患者均未出現(xiàn)感染。術(shù)后8 周內(nèi)所有自愿復(fù)查患肩X 線片檢查的患者均未發(fā)現(xiàn)錨釘拔出。 術(shù)后8 周內(nèi)所有自愿復(fù)查患肩MR 檢查的患者均未發(fā)現(xiàn)肩袖再撕裂。

3 討論

3.1 玻璃酸鈉和倍他米松注射既往經(jīng)驗

肩袖損傷的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，在非手術(shù)治療中常應(yīng)用激素注射療法。 考慮到關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和類固醇類抗炎藥廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾病的治療當(dāng)中，其安全性已得到廣泛證實[6-8]。雖然在AAOS《肩袖疾病臨床實踐指南(2019 年)》中，對于肩袖手術(shù)圍手術(shù)期患者使用肩峰下封閉療法因缺少可靠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚無定論[9]，但使用玻璃酸鈉和類固醇類抗炎藥應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)疾病的治療現(xiàn)已屢見報道[10-13]，且取得一定臨床療效。 研究在關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)中嘗試玻璃酸鈉和倍他米松注射這種非手術(shù)療法具有可行性。

3.2 玻璃酸鈉和倍他米松作用機制

術(shù)后粘連是影響關(guān)節(jié)功能的一個重要原因，而肩峰下間隙是造成術(shù)后粘連的一個重要區(qū)域[14]，這也是我們選擇該區(qū)域作為注射部位的原因。 玻璃酸鈉不僅具有物理學(xué)上的潤滑功能， 同時可阻止炎癥因子在關(guān)節(jié)腔內(nèi)傳遞， 降低滑膜感覺纖維和痛覺感受器興奮性，從而減輕疼痛。另外玻璃酸鈉還可刺激多種類型膠原蛋白合成， 從而對促進(jìn)肌腱愈合和減少關(guān)節(jié)粘連產(chǎn)生重要作用[15-17]。炎癥反應(yīng)是引起肩袖修補術(shù)后疼痛的一個重要原因， 手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致IL-1、IL-6 及 TNF-α 等炎癥因子持續(xù)高表達(dá)。復(fù)方倍他米松作為一種類固醇類抗炎藥， 可直接抑制炎癥反應(yīng)，減少炎癥因子的表達(dá)和釋放，并降低周圍神經(jīng)系統(tǒng)敏感性，減輕局部組織充血水腫和肌肉痙攣，從而減輕患者疼痛,在骨科領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用[18]。

3.3 聯(lián)合用藥的試驗觀察

該研究開始前就想到玻璃酸鈉和復(fù)方倍他米松可能會對患者疼痛改善和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有所幫助。相關(guān)學(xué)者[19]在兔肩袖損傷模型修復(fù)試驗中應(yīng)用玻璃酸，通過生物力學(xué)和免疫組化研究發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉不僅加速腱骨愈合、增強肌腱生物力學(xué)強度，增加腱骨界面軟骨的形成和肌腱成熟度。 Jeong JY 等[20]通過對比80 例肩袖損傷患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用玻璃酸鈉和羧甲基纖維素， 術(shù)后8 周注射組前屈運動 （112.1±31.3）°較對照組 （102.0±22.9）°存在更快的康復(fù)趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 2 年注射組 VSA 評分（1.5±1.3）分、Constant-Murley 評分（82.6±16.4）分、ASES 評分（75.6±16.3）分，與對照組相近（P＞0.05）。進(jìn)一步驗證在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中應(yīng)用玻璃酸鈉的同時聯(lián)合復(fù)方倍他米松，可能會較Jeong JY 等研究取得更好療效。該研究顯示，術(shù)后 1 周注射組 VSA 疼痛評分（2.30±0.77）分明顯優(yōu)于對照組(3.11±1.13)分（P＜0.05）；術(shù)后 8 周注射組VAS 評 分 (1.35±0.57) 分 、Constant-Murley 評 分（87.04±8.29）分和 ASES 評分(85.52±8.25)分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 研究認(rèn)為聯(lián)合注射玻璃酸鈉和復(fù)方倍他米松注射能減輕患者術(shù)后早期疼痛， 使患肩功能恢復(fù)速度加快，利于提高患者術(shù)后滿意度。術(shù)后隨訪觀察， 玻璃酸鈉和復(fù)方倍他米松注射不僅提高臨床療效， 也未發(fā)現(xiàn)注射玻璃酸鈉和復(fù)方倍他米松會增加感染、拔釘或者再撕裂等并發(fā)癥的風(fēng)險。

3.4 該研究的局限性

必須坦誠地指出，該文因為調(diào)查樣本不多，且臨床研究存在一些不可避免的混雜因素， 對玻璃酸鈉和類固醇類抗炎藥注射應(yīng)用在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中治療肩袖損傷的臨床療效評估還需要進(jìn)一步采取多中心隨機對照研究。對注射用藥的療效-劑量依賴性研究將是我們下一步想做的工作。