醫保“雙通道”機制下的互聯網醫院電子處方流轉研究與設計

邱 聲

(福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003)

0 引言

自2018年國家衛健委、國家中醫藥管理局頒布《互聯網診療管理辦法(試行)》等三個頂層設計文件以來，伴隨著新冠肺炎疫情帶來的“無接觸”診療需求，互聯網醫院建設熱潮方興未艾。2021年5月10日，國家醫保局、國家衛健委發布了《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》；同年8月，福建省醫保局、福建省衛健委發布了《關于建立國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的通知》。上述文件均要求定點醫院、藥店接入醫保部門統一部署的電子處方流轉平臺，實現電子流轉處方在醫保經辦機構與“雙通道”醫療機構、藥店順暢流轉，實現患者用藥行為全過程監管，全程可追溯[1-2]。隨著三明醫改的深化與推廣應用，聯動醫療、醫保、醫藥的“三醫聯動”將成為必然趨勢，以電子處方流轉為核心，以信息化支撐“三醫聯動”，“三醫”的整體聯動、協調聯動對于醫改和國家醫藥衛生事業健康發展至關重要[3]。

1 需求分析

1.1 醫保部門的需求

對于醫保部門而言，一方面積極推進醫保談判的進行，另一方面則需提高以互聯網信息手段落地談判藥品的能力，在落地的過程中兼顧醫保基金安全、參保人用藥安全。各省醫保部門已陸續開展醫保“雙通道”電子處方平臺的建設(其中福建省已建設完畢)，開展電子處方平臺接入實施試點工作。以試點先行，實踐修正的方式推廣醫保藥品的處方流轉。

1.2 醫療機構的需求

國家衛生健康委在北京協和醫院舉行的互聯網醫院高質量發展高峰論壇暨管理技術規范發布會上介紹，截至2021年6月，全國互聯網醫院已超過1600家。醫院(指公立醫院)立足于公益性本質，如何利用本機構互聯網醫院系統，最大程度方便患者就醫購藥，通過電子處方流轉到藥店，降低自身藥占比，將成為接下來需要攻克的難題。

1.3 定點藥店的需求

隨著處方線上購藥的發展，傳統定點藥店的線下藥品銷量已逐漸萎縮，目前部分藥店與“美團”“餓了么”等第三方平臺合作，雖然已實現藥品的在線購買、配送、電子處方的開方，但第三方平臺無法接入醫保“雙通道”電子處方平臺，也無法實現醫保在線結算，對于進一步提高在線購藥的訂單量，仍存在明顯的“卡脖子”難點。

1.4 參保患者的需求

從互聯網醫院建設的長期實踐發現，患者在互聯網就醫購藥過程中，關注更多的是處方開方的便捷性與可靠性、藥品配送或自取，其中參保患者尤為關注醫保支付的可行性，故在系統設計過程中需充分考慮到醫保的在線結算應用設計。

2 總體設計

2.1 設計原則

2.1.1 安全性原則

充分考慮信息資源的共享，注意信息資源的保護和隔離，針對不同的應用和網絡通信環境，采取不同的措施，包括用戶安全性、數據安全性、運行安全性等。采用符合國家信息安全法律法規的安全策略、密碼與安全設備、安全管理、加密技術等。

2.1.2 穩定性原則

采用可靠的技術，充分考慮系統各環節故障分析與恢復和容錯機制，并在安全體系建設、系統對接和切換等各方面考慮周到、切實可行，保障系統高穩定性，把各種風險降至最低。

2.1.3 先進性原則

采用具有國內先進水平，并符合國際發展趨勢的技術、軟件產品和設備，借鑒國內外先進的信息系統體系結構，以保證系統先進性，適應醫院未來業務發展。

2.1.4 可擴展性原則

系統建設應具有一定的前瞻性，針對本系統涉及用戶多、業務繁雜的特點，充分考慮系統升級、擴容、擴充的可行性，滿足系統未來升級、擴展需要。

2.1.5 開放性原則

只有開放的系統才能兼容和不斷發展，才能保證前期投資持續有效，保證系統可分期逐步發展并趨于完善，以適應后續工程、有關政策法規及信息技術的發展變化。

2.2 安全接入原則

2.2.1 互聯網醫院接入原則

互聯網醫院、互聯網購藥渠道等定點醫藥機構應用，以及其他國家醫保局認證授權的第三方渠道的服務接入，應采用互聯網接入方式與“雙通道”平臺對接。

定點醫藥機構核心區電子處方業務應采用專線、VPN或VPDN等方式接入醫保核心業務區。對VPN、VPDN接入方式的安全要求與專線接入的安全要求一致。

2.2.2 醫保結算備案接入原則

定點醫藥機構系統應通過專線接入地方醫保核心業務區，醫保電子處方相關操作應統一向地方醫保電子處方中心核心區中臺發起請求，醫保結算需基于醫保電子憑證實現。

2.3 總體架構設計

如圖1所示，系統設計是以醫院互聯網醫院系統為核心，構筑面向患者的在線就診購藥服務。系統具備問診、移動結算、開具電子處方等管理功能，基于院內集成平臺/CDR建立數據字典，基于HIS、藥房系統、合理用藥系統、電子病歷系統、醫保接口打通上層應用，通過醫院的門戶對外提供服務。同時對接衛健委監管平臺、醫保“雙通道”電子處方平臺，與已入駐的定點藥店實現處方共享。

圖1 總體架構設計

2.4 總體業務流程設計

如圖2所示，總體業務流程如下：

圖2 總體業務流程設計

(1)利用本機構互聯網醫院系統，建立醫保電子憑證為主索引的身份認證體系，打通參保人就診身份(含電子病歷)；

(2)在醫保端備案成功后，當互聯網問診涉及“雙通道”藥品開方時，向醫保中心發起處方流轉請求，由醫保中心返回授權；

(3)醫保中心將對開具的電子處方進行安全校驗，以確保處方的真實性、有效性、合規性，同時醫保中心保留對電子處方全流程的追溯能力；

(4)醫保中心將會根據醫保電子憑證同步采集患者的藥品處方結算信息，用于后續醫保費用的稽核；

(5)藥店獲得處方流轉訂單后，需要由執業藥師對其中藥品處方進行審核，審核通過后由CA生成電子簽名，對處方進行簽名。需將藥品出庫配送信息、處方審核信息回傳至醫保中心，由醫保中心同步至互聯網醫院系統，完成數據的回流閉環。

2.5 處方拆單設計

如圖3所示，系統采取最佳匹配原則將訂單分配至一個或多個藥店出藥，即當開具電子處方時，應以患者選擇的出藥機構為中心，結合距離、庫存、藥品批次等因素，將接收到的處方藥品與藥店現有的庫存結果進行匹配，若該藥店能夠完全滿足電子處方單的藥品品類與數量需求，則將訂單分配給該藥店，若該藥店僅能部分滿足訂單品類與數量需求，則從該藥店發出這一部分的藥品，剩余部分就近匹配其他藥店進行發藥，直到完全匹配所有藥品品類[4]。

圖3 處方拆單設計

調度完畢后，由各藥店審核處方并進行配藥，配藥完畢后通知配送機構上門取藥配送，結合GPS/北斗定位，為配送員設計最佳的取藥配送路線，以節省配送等待時間。通過拆單機制的設計，能有效解決藥品定點囤積的問題。

3 主要功能

3.1 問診管理

以手機移動端(醫院App、微信公眾號、支付寶生活號、小程序、醫療保障官方App)為主要應用入口，支持患者通過圖文、語音、視頻等多種形式在線問診，為居民、醫生提供線上診療服務溝通渠道。患者利用手機移動端可充分向醫生闡述病情，醫生則利用手機移動端收集、掌握患者的病情。

3.2 移動結算服務管理

對接各類金融支付渠道，包括微信支付、支付寶支付、院內余額賬戶、醫保移動支付、銀聯支付等，為患者提供診察費、處方藥品費用的便捷在線支付服務。其中，醫保移動支付需按照醫保部門相關要求進行對接部署，與自費支付渠道聯調實現一鍵在線支付，即患者僅需要輸入一次密碼進行支付校驗。

3.3 電子處方管理

了解患者病情后，支持醫生根據病情為患者在線開具電子處方，開具的電子處方需經由醫生本人進行CA電子簽名后方可生效。功能上應包括處方開方、處方簽名、處方加密、處方共享等，支持按照“雙通道”電子處方平臺對接標準，接入平臺，實現與定點醫藥機構的處方共享。

3.4 系統對接管理

(1)與醫院HIS系統對接，實現抓取、回寫就診記錄，保障數據的互通性；

(2)與醫院藥房系統對接，實現藥品信息(規格、批號、批次等)、庫存信息的同步；

(3)與合理用藥系統對接，實現對互聯網醫院開具的“雙通道”藥品處方進行前置審方，避免常規的用藥錯誤；

(4)與醫院電子病歷系統對接，基于電子病歷結合醫保電子憑證，為患者建立完整的就診檔案；

(5)與醫保接口對接，確保通過醫保專線實現與醫保中心的信息交互。

4 應用成效

4.1 進一步降低就診費用

“雙通道”模式下，在支持處方藥品配送到家的基礎上，可進一步支持患者選擇就近的取藥藥店進行取藥，免去物流配送費用。同時經醫保談判納入“雙通道”的處方藥品具備療效好、費用低、可醫保報銷等優勢。

4.2 提升參保患者用藥安全性

以公立醫院官方平臺為入口，為患者提供更具公信力、更高水平的醫療服務，保障就醫安全性；以納入“雙通道”備案的定點藥店為“出藥藥房”保障全程可追溯。

4.3 提高醫院管理水平

通過互聯網醫院接入“雙通道”處方平臺，經由在線看診分流線下常見病、慢性病的就診人群，緩解線下醫療服務壓力；通過處方外流，降低醫院藥占比，進一步提高醫院管理水平，節約珍貴醫療服務資源。

4.4 豐富互聯網醫院系統應用

在原有常見病、慢性病的問診開藥等基礎業務上，可支持開具注射劑、特病用藥等醫保“雙通道”目錄內的藥品，有效擴展互聯網醫院的應用范圍，合法、合規地連接醫保、醫院、藥店、患者，實現“三醫聯動”。

5 結束語

“雙通道”醫保處方流轉機制重點在于連接定點醫療機構與定點醫藥機構，在當前互聯網醫院高速發展、逐漸完善的情況下，醫療機構更應充分發揮自身互聯網醫院系統建設的優勢拓展“雙通道”應用，與周邊藥店形成合力，努力打造指尖的便捷就醫服務。目前“雙通道”僅可支持醫保目錄內的特定藥品流轉，未來或將進一步納入常見病、慢性病用藥的電子處方共享。