兒童抗生素相關腹瀉危險因素分析及藥學干預的作用

劉筠

山東省蘭陵縣婦幼保健院藥劑科，山東蘭陵 277700

近年來隨著抗生素種類的不斷增加及在臨床上的廣泛應用，抗生素濫用的情況也在不斷增多[1]，會導致一系列不良反應或并發癥的發生。 抗生素相關性腹瀉（antibiotic associated diarrhea, AAD）是兒童使用抗生素后比較常見的一種不良反應[2]，目前臨床上尚未完全明確其病因及發病機制。 兒童抗生素相關性腹瀉以排便次數多、 大便量多且稀薄為主要臨床癥狀，病情嚴重者還會出現腹部不適、發熱、電解質紊亂、脫水等情況，會對患兒的身體健康、生長發育產生較大的影響[3-4]。 另外抗生素相關腹瀉的早期癥狀、大便常規結果缺乏特異性，容易與普通腸炎、細菌性痢疾等疾病相混淆， 出現抗生素應用不合理的情況，會加重腹瀉嚴重程度[5]，因此需要積極防治抗生素相關腹瀉。 該研究隨機選取2018 年1 月—2020 年12 月期間該院收治的需進行抗生素治療的80 例住院患兒為研究對象， 對兒童發生抗生素相關腹瀉的危險因素進行分析， 并探究藥學干預的效果，旨在為臨床制訂可靠的預防措施提供指導。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取在該院進行抗生素治療的住院患兒80 例作為研究對象進行回顧性分析，男48 例，女32例；年齡6 個月~13 歲，平均年齡（6.88±1.17）歲；疾病類型：急性上呼吸道感染40 例，下呼吸道感染20例，外傷12 例，胰腺炎8 例。該次研究已通過醫院醫學倫理委員會的批準。 所有患兒監護人均對該次研究知情同意。 納入標準： 符合抗生素治療指征的患兒；無胃腸道疾病的患兒；入院后連續使用抗生素治療至少3 d 的患兒。 排除標準：入組前存在先天性心臟病手術史、腸道手術史的患兒；入組前2 周使用過益生菌制劑的患兒。

1.2 方法

資料收集：收集并整理所有患兒的一般資料（性別、年齡等）、抗生素應用情況（種類、聯合用藥情況、療程）、營養狀況、免疫情況。 營養狀況評定標準：體質指數＜15 kg/m2為營養不良。 免疫狀態分為正常和免疫力低下。統計抗生素相關腹瀉發生情況，對相關危險因素進行分析。

藥學干預：①醫院根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物分級使用管理規定》 等制訂適合該院以及兒童的抗菌藥物臨床合理應用相關制度，并在全院開展宣傳教育工作。②醫院組織臨床醫師、藥師參與藥物相關培訓， 對兒童抗生素用藥的相關知識熟練掌握。 臨床醫師根據抗生素使用原則合理用藥，臨床藥師加強對醫生使用抗生素的監控和審查，針對發現抗生素使用不合理的地方， 及時與臨床醫師進行溝通交流， 監督臨床醫生及時糾正不合理用藥情況。 ③臨床藥師明確兒童抗生素應用過程中常存在的問題，如抗生素使用時間長、抗生素聯用率高等，臨床藥師與目標醫生進行有效的溝通，明確兒童抗生素應用不合理等問題出現的原因， 在達成共識的情況下制訂相關年度用藥計劃表以及預期目標，盡量減少抗生素使用率， 減輕抗生素相關腹瀉發生風險。④臨床藥師加強對抗生素應用的管理，特別是特殊限制級抗生素的應用， 當在臨床工作中發現抗生素應用不合理情況及時進行干預。 ⑤加強對患兒及家長的健康宣教， 通過發放宣傳手冊、PPT 講解、播放視頻等方式詳細介紹抗生素相關知識， 定期在醫院內開展抗生素專題講座， 提高患兒監護人的抗生素認知水平， 向其強調抗生素相關腹瀉等相關并發癥的預防方法，避免抗生素的盲目使用或濫用；同時臨床藥師負責提供藥學咨詢服務，為臨床醫生、患兒家屬解答抗生素應用方面的相關問題。 ⑥在患兒使用抗生素后注意密切觀察其反應， 若出現不良癥狀，則及時予以對癥治療，通過補充水分、予以微生態制劑或益生菌等方法控制病情； 臨床藥師根據患兒的實際情況提出治療方面的建議， 同其他臨床醫師進行充分的溝通交流，根據患兒的病因、臨床表現等情況調整用藥方案。

1.3 觀察指標

①觀察并記錄抗生素相關腹瀉發生情況， 進一步分析相關危險因素。

②觀察藥學干預實施前、實施后的效果。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，表達方式為（±s），計數資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，采用Logistic 回歸系數進行多因素分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抗生素相關腹瀉發生情況

80 例使用抗生素治療的住院患兒中，共有30例出現抗生素相關腹瀉，發生率為37.50%，其中輕度腹瀉17 例（56.67%），中重度腹瀉13 例（43.33%）。

2.2 抗生素相關腹瀉發生的單因素分析

除性別、抗生素使用種類外，腹瀉組與無腹瀉組的其他各項指標進行比較， 差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 抗生素相關腹瀉發生的單因素分析[n（%）]Table 1 Univariate analysis of antibiotic related diarrhea [n(%)]

2.3 抗生素相關腹瀉發生的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入Logistic 回歸模型中，結果顯示兒童抗生素相關腹瀉發生的獨立危險因素為年齡＜1 歲、 抗生素使用時間≥1 周、抗生素聯用、營養不良、免疫力低下（P＜0.05）。 見表2。

表2 抗生素相關腹瀉發生的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of antibiotic related diarrhea

2.4 藥學干預效果

藥學干預實施后，患兒的廣譜青霉素應用率、抗生素聯合使用率、 抗生素相關腹瀉發生率均較實施前更低，細菌培養標本送檢率則較實施前更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 藥學干預實施前后效果比較[n（%）]Table 3 Comparison of the effect of pharmaceutical intervention before and after implementation[n(%)]

3 討論

抗生素是住院治療患兒應用比較普遍的一種藥物[6]，在臨床治療中具有顯著作用，但是隨著新的廣譜抗菌藥物種類不斷增加， 也出現了一系列需要重視的問題。 抗生素的不合理應用一方面會導致細菌耐藥性增加，進而降低療效，導致病情反復發作[7-8]，另一方面會導致抗生素相關腹瀉等不良反應的發生風險增加，對患兒的生命健康造成危害，浪費醫療資源。抗生素相關腹瀉是兒童使用抗生素后比較常見的情況，不僅增加患兒的痛苦，還延長了住院時間[9-10]，加重了家庭經濟負擔，因此臨床加強了對預防兒童抗生素相關腹瀉的重視。

該次研究中，80 例兒童的抗生素相關腹瀉發生率為37.50%，總結導致兒童出現抗生素相關腹瀉的獨立因素為年齡＜1 歲、抗生素使用時間≥1 周、抗生素聯用、營養不良、免疫力低下。彭紅霞等[8]研究報道中的抗生素相關腹瀉發生率（31.1%），且其研究結果中兒童抗生素相關腹瀉發生的獨立危險因素（抗生素聯用、抗生素使用時間≥1 周、患兒年齡<1 歲、營養不良及免疫力低下）與該文一致，證明了該次研究結果真實可靠。 進一步對導致兒童出現抗生素相關腹瀉的獨立因素進行分析：①年齡＜1 歲：嬰幼兒的消化功能還未完全成熟，各種消化酶分泌量較少，還不能較好地適應食物質、量的較大變化，且機體對水的代謝旺盛而對水的調節力差， 在失水或缺水的情況下會導致水電解質紊亂， 同時嬰幼兒的腸壁通透性高，在炎性分泌物的刺激下，腸道蠕動、分泌功能容易出現紊亂，引起腸功能紊亂，最終出現抗生素相關腹瀉。 ②營養不良、免疫力低下：此類患兒吸收到的營養物質較少，易出現腸道黏膜發育異常情況，另外腸道上皮細胞的能量長期供應不足會降低增殖能力，對腸道黏膜的修復產生不利影響，進而引起腹瀉；另外此類患兒容易出現水電解質紊亂情況，在使用抗生素后會發生機體功能紊亂情況，引發腹瀉；患兒的免疫力低下，對外界環境變化的耐受性較差，腸道功能與微生態平衡比較脆弱， 在輕微刺激下會出現失衡情況，故會增加抗生素相關腹瀉發生風險。③抗生素使用情況： 抗生素使用時間長會破壞患兒腸道內正常菌群，減少腸道內益生菌的數量，會導致腸道內耐藥菌或霉菌過度繁殖， 破壞腸道菌群的微生態平衡環境[11-12]，導致出現腸道炎癥性的病理變化，促使腸道黏膜壞死， 腸道抗藥性喪失會導致多種形式的腹瀉發生，且抗生素的濫用會對糖、膽汁代謝造成干擾，引起繼發性腹瀉，降低細胞內雙糖酶活性，誘發抗生素相關腹瀉。抗生素聯合應用的種類多，雖然能夠擴大抗菌譜， 但是會增加腸道微生態失衡風險，且聯合用藥種類越多，越容易出現抗生素相關腹瀉[13-14]。這是因為廣譜的抗生素應用不合理會破壞腸道內微生態環境，影響糖代謝，糖類在腸道內聚集，加上有機酸的影響，會導致滲透性腹瀉的發生；大量應用抗生素會減少具有轉化大腸分泌的刺激物細菌數量，增加腸道內刺激大腸分泌物質的濃度，誘發分泌性腹瀉；另外部分抗生素為胃動素受體的激動劑，可促進腸蠕動速度加快[15-16]，進而導致腹瀉發生或加重。

為了預防或減少兒童抗生素相關腹瀉的發生，臨床多采用藥學干預。 由臨床藥師參與藥學干預一方面能夠對抗生素的應用進行點評[17-18]，及時反饋不合理應用情況給相應的臨床醫師， 能夠提高抗生素的應用合理性； 通過藥學咨詢服務以及治療期間的監督能夠有效提高抗生素應用安全性。 此次研究數據顯示， 藥學干預實施后的抗生素應用情況較實施前更加合理， 廣譜青霉素應用率、 抗生素聯合使用率、兒童抗生素相關腹瀉發生率顯著下降，細菌培養標本送檢率顯著提升， 充分證明了藥學干預的優越性。 這是因為藥學干預能夠促進抗生素應用合理性的提高，縮短抗生素應用時間，盡量減少抗生素聯合應用，合理應用微生態制劑，故具有較高的預防兒童抗生素相關腹瀉發生的效果。

綜上所述， 結合相關危險因素開展藥學干預有助于抗生素的合理應用以及兒童抗生素相關腹瀉發生率的降低。