30°鼻內(nèi)鏡不同入路治療老年慢性鼻竇炎的臨床療效

郭世鴻 莊得才 張玉梅 高艷儒 李斌苗 張淑芳

(蘭州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，甘肅 蘭州 730046)

老年慢性鼻竇炎患者是鼻竇炎中占比較大的特殊患者〔1,2〕。對(duì)于老年患者而言，抗生素、類固醇和鹽水沖洗等傳統(tǒng)治療方式的臨床療效欠佳，一方面是因?yàn)槔夏耆巳菀桩a(chǎn)生抗生素耐藥性；二是老年人對(duì)于長(zhǎng)期反復(fù)治療的依從較差。因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療因?yàn)槠洫?dú)特的優(yōu)勢(shì)成為一種重要的治療老年慢性鼻竇炎患者的主要手段之一〔3〕。鼻內(nèi)鏡具有的巨大優(yōu)勢(shì)之一是病變部位清晰可見，且鼻內(nèi)鏡對(duì)鼻腔和鼻道的損傷極小，對(duì)病情復(fù)雜的老年患者手術(shù)創(chuàng)傷可減輕至最大化。但鼻內(nèi)鏡治療鼻竇炎具有術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。鼻竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)率為 2%～11%〔4,5〕。有研究指出手術(shù)成功和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率關(guān)鍵是建立有效的通氣和引流通道〔6,7〕。選擇合適的手術(shù)入路，從而達(dá)到理想的手術(shù)治療效果至關(guān)重要。本研究旨在探索30°鼻內(nèi)鏡鉤突入路和鼻丘入路治療老年慢性鼻竇炎患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1病例選取 選取2019年4月至2021年4月在蘭州市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科診斷為慢性鼻竇炎住院老年患者120例，均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇三維CT檢查。按鼻丘氣房大小分為觀察組58例(鉤突入路：鼻丘氣房小，鉤突走行及上附著點(diǎn)明確) 和對(duì)照組62例(鼻丘入路：鼻丘氣房大)，分別施行30°鼻內(nèi)鏡下鉤突入路手術(shù)治療及鼻丘入路手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》，患者診斷為慢性鼻竇，且存在手術(shù)適應(yīng)證，擬行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療；(2)患者經(jīng)鼻竇三維CT檢查顯示額竇口堵塞；(3)患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，包括頭痛、流膿涕、鼻塞、嗅覺功能減退等；(4)患者無(wú)鼻腔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)額竇發(fā)育不良或先天畸形者；(2)由占位性病變導(dǎo)致額竇炎者；(3)參與其他臨床試驗(yàn)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有入選患者同意參與本研究并簽署知情同意書。觀察組男33例，女25例，平均年齡(65.13±11.24)歲，平均體重(61.41±10.04)kg，平均身高(163.14±21.31)cm。對(duì)照組男34例，女28例，平均年齡(65.73±10.16)歲，平均體重(60.49±9.55)kg，平均身高(162.83±19.88)cm。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2治療方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：在進(jìn)行手術(shù)前1 w內(nèi)，兩組給予抗生素聯(lián)合皮質(zhì)類固醇激素治療。(2)術(shù)中操作：觀察組選擇鉤突入路，在30°鼻內(nèi)鏡下定位終末隱窩，在老年患者鉤突附著于眶紙板的情況下，切除終末隱窩的前后壁組織后，繼續(xù)向上擴(kuò)大通氣和引流通路。在老年患者鉤突附著于鼻甲或顱底的情況下，在鉤突篩漏斗上端或鉤突上端外側(cè)擴(kuò)大通氣和引流通路。對(duì)照組選擇鼻丘入路，在30°鼻內(nèi)鏡輔助下，于鼻丘氣房?jī)?nèi)后上方尋找額隱窩的通氣和引流通路并擴(kuò)大。所有患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)鼻內(nèi)鏡復(fù)查，清理額隱窩周圍干痂和囊泡等。

1.3觀察指標(biāo) (1)疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行疼痛評(píng)分；(2)嗅覺評(píng)分：采用Lund-Kennedy評(píng)分表對(duì)患者術(shù)后1個(gè)月嗅覺情況進(jìn)行評(píng)分；(3)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用SF-36量表評(píng)價(jià)兩組術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量，包括總體健康、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能、心理健康；(4)療效評(píng)價(jià)：在患者術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。臨床療效分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：臨床癥狀完全消失，通過(guò)鼻內(nèi)鏡可以觀察到黏膜無(wú)水腫，竇口暢通良好，額竇引流口直徑大于0.5 cm，鼻竇三維CT檢查顯示鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰，未發(fā)現(xiàn)黏膜增厚及濃性分泌物；有效：臨床癥狀得到改善，通過(guò)鼻內(nèi)鏡可以觀察到黏膜有輕微水腫，竇口基本暢通，額竇引流口直徑0.2～0.5 cm，鼻竇三維CT檢查顯示黏膜增厚，伴有或不伴有少量膿性分泌物；無(wú)效：臨床癥狀沒有任何改善，通過(guò)鼻內(nèi)鏡可以觀察到黏膜有粘連，竇口狹窄呈針孔狀縮窄或膜閉且有膿性分泌物，鼻竇三維CT檢查顯示鼻腔黏膜顯著增厚，伴有膿性分泌物。總有效率=顯效率+有效率。(5)復(fù)發(fā)情況及術(shù)后并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)鼻竇炎復(fù)發(fā)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括出血、眶周淤血、視力下降、視物模糊、腦脊液鼻漏、鼻淚管損傷、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)R軟件和相關(guān)R包進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)前、術(shù)后VAS、Lund-Kennedy評(píng)分比較 術(shù)前兩組VAS和Lund-Kennedy評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后較術(shù)前明顯降低(P<0.001)；且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS、Lund-Kennedy評(píng)分比較分)

2.2兩組臨床療效比較 兩組顯效、有效、無(wú)效、總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

2.3兩組生活質(zhì)量評(píng)價(jià)比較 觀察組總體健康、軀體功能、情緒功能、心理健康評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較 觀察組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔2例(3.45%)vs 6例(9.68%)〕和復(fù)發(fā)率〔3例(5.17%)vs 4例(6.45%)〕無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.869、0.089，P=0.172、0.765)。

3 結(jié) 論

慢性鼻竇炎是一種廣泛的炎癥綜合征，其特征是持續(xù)性鼻塞、引流、面部壓力和嗅覺喪失〔8〕。慢性鼻竇炎的患病率可能因年齡而異，老年患者可能更容易受到影響。研究發(fā)現(xiàn)，慢性鼻竇炎已位居老年病中第6位，約有18%的老年人患有慢性鼻竇炎〔7〕。高齡與鼻腔鼻竇道和上皮的一些變化有關(guān)，包括上皮屏障功能紊亂、黏液纖毛減少及局部先天免疫防御機(jī)制的改變。此外，與年齡相關(guān)的全身性免疫失調(diào)，通常稱為免疫衰老，可能會(huì)對(duì)慢性鼻竇炎和其他與慢性炎癥相關(guān)的疾病產(chǎn)生不利影響。老年慢性鼻竇炎患者的合并病情復(fù)雜，且更易經(jīng)常受到病毒、細(xì)菌、真菌侵襲而對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性〔9,10〕。手術(shù)治療是針對(duì)老年患者慢性鼻竇炎的有效治療方式。但老年患者額竇及額隱窩區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，術(shù)野暴露差，而且額隱窩靠近篩前動(dòng)脈、眼眶及前顱窩，操作空間小，容易誤傷血管和組織〔11〕。老年慢性鼻竇炎患者通常會(huì)出現(xiàn)與身體先天免疫反應(yīng)相關(guān)的促炎細(xì)胞因子增加，并伴有中性粒細(xì)胞組織炎癥和細(xì)菌定植。然而，這種與年齡相關(guān)的疾病表型對(duì)手術(shù)結(jié)果或癥狀負(fù)擔(dān)的潛在影響仍不清楚。

鼻丘和鉤突是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。選擇鼻丘入路和鉤突入路一直存在爭(zhēng)議。本研究結(jié)果表明，鼻丘入路和鉤突入路在臨床療效和安全性上無(wú)顯著差異。劉桂蘋〔12〕研究證實(shí)，鼻丘入路和鉤突入路臨床療效無(wú)差異。唐玲等〔13〕將慢性鼻竇炎患者隨機(jī)分為鼻丘入路組和鉤突入路組，兩組具有相當(dāng)?shù)呐R床效果。盛國(guó)強(qiáng)等〔14〕研究認(rèn)為鼻丘入路和鉤突入路臨床效果相近。因此依據(jù)鼻丘氣房大小決定是否選擇鼻丘入路。本研究結(jié)果表明，鉤突入路在術(shù)后疼痛、嗅覺恢復(fù)和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方面優(yōu)于鼻丘入路。

有部分研究認(rèn)為，改良鼻丘入路比鉤突入路更能夠獲得良好的臨床療效，或應(yīng)該優(yōu)先選擇鼻丘入路〔15,16〕。原因是鼻丘入路可以使用0°鏡，操作簡(jiǎn)便快捷，并發(fā)癥發(fā)生率低。而鉤突入路需要30°或70°鏡和角器械，操作難大。但手術(shù)醫(yī)生可以不斷提高技術(shù)，克服不利條件。本研究發(fā)現(xiàn)鉤突入路在疼痛、嗅覺恢復(fù)和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方面的優(yōu)勢(shì)，這可能與鉤突入路竇口暴露充分，去除竇隱窩病變有關(guān)。

綜上，對(duì)于老年慢性鼻竇炎患者，鼻丘入路和鉤突入路兩種手術(shù)方式臨床療效相當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。對(duì)于鼻丘氣房小，鉤突走行及上附著點(diǎn)明確的老年慢性鼻竇炎患者，建議首先選擇鉤突入路。