經臍單部位腹腔鏡鞘狀突環扎術對鞘膜積液患兒炎性因子、腸道功能及臨床療效的影響

趙路紅

（長治市婦幼保健院小兒外科，山西 長治 046011）

鞘膜積液是臨床上常見的一種小兒泌尿外科疾病。此病的發病原因是小兒的鞘狀突未閉合，當鞘膜本身或睪丸、附睪等發生病變時，可導致液體的分泌與吸收失去平衡，形成鞘膜積液。臨床上治療鞘膜積液的關鍵是關閉鞘狀突，有效阻斷腹腔和鞘狀突的通道[1]。目前臨床上主要是采用鞘狀突高位結扎術治療鞘膜積液，具體的手術方式有傳統的開放性手術與經臍單部位腹腔鏡鞘狀突環扎術。對此病患兒進行傳統的開放性手術雖然療效較好，但手術創傷較大，患兒術后的并發癥較多，且手術切口愈合后遺留的瘢痕較為明顯。筆者查閱相關文獻后得知，近年來國內外采用經臍單部位腹腔鏡鞘狀突環扎術治療鞘膜積液的效果較佳。基于此，本研究將60 例鞘膜積液患兒作為研究對象，探討用經臍單部位腹腔鏡鞘狀突環扎術治療鞘膜積液的效果及對患兒血清炎性因子、腸道功能的影響。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2019 年12 月至2020 年12 月期間我院收治的60 例鞘膜積液患兒作為研究對象。其納入標準是：病情符合鞘膜積液的診斷標準；具有進行外科手術的指征；既往無手術史；其家長知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：合并有肝腎疾病、惡性腫瘤或其他嚴重的內科疾?。淮嬖谀δ苷系K；中途退出本研究；臨床資料不全。按照手術方式的不同將其分為對照組和觀察組，每組各有患兒30 例。觀察組患兒的年齡為1 ～6 歲，平均年齡為（3.12±1.04）歲；其病程為1 ～9 個月，平均病程為（3.21±1.14）個月。其中，單側鞘膜積液患兒有18 例，雙側鞘膜積液患兒有12 例。對照組患兒的年齡為1 ～8歲，平均年齡為（3.31±1.09）歲；其病程為0.5 ～10 個月，平均病程為（3.44±1.29）個月。其中，單側鞘膜積液患兒有20 例，雙側鞘膜積液患兒有10 例。兩組患兒的基線資料相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究已通過我院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對對照組患兒進行傳統的開放性手術，方法是：對患兒實施氣管插管機械通氣及全身麻醉，使其保持仰臥位。在其患側腹股溝處，沿皮紋做一個橫向切口，切口的長度為1.5cm 左右。逐層切開皮膚及皮下組織后，將精索外筋膜提起并打開，提出并切開鞘膜囊，將其中的積液排盡。橫斷鞘膜囊，向內上方將輸精管游離出鞘膜囊，隨后對近端的鞘膜外組織進行鈍性分離，直至腹膜外脂肪外露。鉗夾鞘狀突，對其進行縫扎、結扎，將多余的鞘膜囊剪去后，逐層縫合手術切口。對觀察組患兒進行經臍單部位腹腔鏡鞘狀突環扎術，方法是：對患兒實施氣管插管機械通氣及全身麻醉，使其保持仰臥位，暴露其陰囊、肚臍及腹股溝區。完成常規的消毒鋪巾后，在患兒臍緣的左右兩側各做一個縱向切口，經左側切口置入Veress 氣腹針，建立CO2氣腹，氣腹壓為8 ～9 mmHg，CO2的流量為3.0L/min。拔出氣腹針，經該切口置入5mm 的Trocar 和腹腔鏡。經右側臍緣切口置入5mm 的Trocar 及相應的手術器械。在腹腔鏡下對患兒腹腔內的情況進行探查，觀察患側內環口處是否存在開放的鞘狀突。若患兒的陰囊積液無法自動進入腹腔，需對陰囊積液進行擠按，使其進入腹腔。若患兒存在遠端閉合性積液，需采用注射器將積液抽出。在開放性鞘狀突內口上方的皮膚處進行投影，將2-0 號帶針的慕絲線穿入腹腔，沿未閉鞘狀突在腹膜外脂肪層下進行環形縫合，隨后打結關閉鞘狀突。探查對側內環口，若對側內環口存在潛在的開放性鞘狀突，則一并行對側鞘狀突環扎術（在術前的手術同意書中應說明術中若發現對側鞘狀突未閉一并手術的可能，在獲得患兒家長同意并簽署手術同意書后，方可在術中進行處理）。術后對兩組患兒均進行補液等對癥治療。

1.3 療效判定標準與觀察指標

比較兩組患兒的臨床療效。用顯效、無效、有效評估其療效。顯效：治療后患兒的臨床癥狀全部消失，其各項檢查結果均恢復正常。有效：治療后患兒的臨床癥狀基本消失，其各項檢查結果均恢復正常或明顯改善。無效：治療后患兒的臨床療效未達到上述標準。（總例數- 無效例數）/總例數×100%= 總有效率。比較兩組患兒手術的時間、術后排氣的時間、下床活動的時間及住院的時間。比較兩組患兒術后的直腸感覺閾值，包括初始感覺閾值（FSV）、排便感覺閾值（DSV）、最大耐受閾值（MTV）、直腸最大耐受量和肛管靜息壓（ARP）。治療前后，比較兩組患兒血清炎性因子的水平。炎性因子包括白細胞介素-6（IL-6）和抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α），檢測方法是：采集患兒清晨空腹狀態下的靜脈血，經離心處理后分離出血清，采用全自動化學分析儀和酶聯免疫法測定血清中IL-6、TNF-α 的水平。治療前后，比較兩組患兒視覺模擬評分法（VAS）的評分和匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）的評分。VAS的分值為0 ～10 分，患兒的評分越高表示其疼痛越強烈。PSQI 的總分為25 分，患兒的評分越高表示其睡眠質量越差。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，用t 檢驗，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效的比較

觀察組患兒治療的總有效率為96.67%，對照組患兒治療的總有效率為100.00%，二者相比差異無統計學意義（P ＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患兒臨床療效的比較

2.2 兩組患兒圍手術期指標的比較

觀察組患兒術后排氣的時間、下床活動的時間和住院的時間均短于對照組患兒，其手術的時間長于對照組患兒，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患兒圍手術期指標的比較（±s）

表2 兩組患兒圍手術期指標的比較（±s）

組別 手術的時間（min） 術后排氣的時間（h） 術后下床活動的時間（h） 術后住院的時間（d）對照組（n=30） 33.15±10.21 31.78±1.12 12.65±0.43 8.13±1.25觀察組（n=30） 45.32±13.32 22.23±1.28 8.75±1.79 4.39±1.17 t 值 4.686 30.754 11.604 11.965 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患兒術后直腸感覺閾值的比較

術后，觀察組患兒的FSV、DSV、MTV 均高于對照組患兒，其直腸最大耐受量和ARP 均低于對照組患兒，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患兒術后直腸感覺閾值的比較（±s）

表3 兩組患兒術后直腸感覺閾值的比較（±s）

組別 FSV（mL） DSV（mL） MTV（mL） 直腸最大耐受量（mL） ARP（kPa）對照組（n=30） 60.61±17.35 110.47±17.28 161.46±23.33 351.49±22.78 11.39±2.14觀察組（n=30） 70.14±14.33 120.72±21.46 187.34±22.15 300.14±15.28 9.07±1.58 t 值 2.320 2.038 4.406 10.254 4.777 P 值 0.024 0.046 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 治療前后兩組患兒血清炎性因子水平的比較

治療前，兩組患兒血清IL-6、TNF-α 的水平相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組患兒血清IL-6、TNF-α 的水平均低于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。治療后，觀察組患兒血清IL-6、TNF-α 的水平均低于對照組患兒，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表4。

表4 治療前后兩組患兒血清炎性因子水平的比較（±s）

表4 治療前后兩組患兒血清炎性因子水平的比較（±s）

組別 時間 血清IL-6（pg/mL） 血清TNF-α（ng/mL）觀察組（n=30） 治療前 74.55±10.88 3.01±0.30治療后 16.58±3.04 1.26±0.28對照組（n=30） 治療前 75.11±10.23 2.99±0.25治療后 25.63±4.22 1.70±0.33觀察組治療前后對比（t’值/P 值） t’=28.107，P ＜0.001 t’=23.358，P ＜0.001對照組治療前后對比（t’值/P 值） t’=24.490，P ＜0.001 t’=17.067，P ＜0.001組間治療前對比（t 值/P 值） t=0.205，P=0.838 t=0.281，P=0.780組間治療后對比（t 值/P 值） t=9.531，P ＜0.001 t=5.569，P ＜0.001

2.5 治療前后兩組患兒VAS 評分、PSQI 評分的比較

治療前，兩組患兒的VAS 評分、PSQI 評分相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組患兒的VAS 評分、PSQI 評分均低于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。治療后，觀察組患兒的VAS 評分、PSQI 評分均低于對照組患兒，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表5。

表5 治療前后兩組患兒VAS 評分、PSQI 評分的比較（分，±s）

表5 治療前后兩組患兒VAS 評分、PSQI 評分的比較（分，±s）

組別 時間 VAS 評分 PSQI 評分觀察組（n=30） 治療前 6.88±1.57 11.47±1.75治療后 2.02±0.43 5.36±1.05對照組（n=30） 治療前 6.74±1.39 11.41±1.28治療后 3.05±1.04 8.98±1.23觀察組治療前后對比（t’值/P 值） t’=22.073，P ＜0.001 t’=16.398，P ＜0.001對照組治療前后對比（t’值/P 值） t’=11.642，P ＜0.001 t’=7.498，P ＜0.001組間治療前對比（t 值/P 值） t=0.366，P=0.716 t=0.152，P=0.880組間治療后對比（t 值/P 值） t=13.287，P ＜0.001 t=12.260，P ＜0.001

3 討論

采用開放性手術治療小兒鞘膜積液時，手術切口一般在1.5cm 左右，手術時間通常為20 ～30min，這與小兒腹股溝疝的手術情況類似[2]。有學者認為，采用開放性手術治療小兒鞘膜積液的創傷并不大，因而是否需要將腹腔鏡技術應用到本病的治療中存在一定的爭議[3]。對鞘膜積液患兒進行開放性手術時，需要將腹股溝管結構逐層切開，同時在精索、輸精管表面進行游離，這一操作造成精索、輸精管損傷的可能性較大。開放性手術剝離的范圍較大，術后患兒易出現陰囊血腫等并發癥，需要引起臨床重視[4-5]。另外，進行開放性手術時需尋找較為細小的鞘狀突管，易對精索血管、提睪肌等組織造成損傷，患兒術后可能會出現血腫、局部腫脹甚至醫源性隱睪等問題。在腹腔鏡的輔助下進行鞘膜積液手術能全面觀察患兒腹腔內的狀況，明確其對側有無開放性鞘狀突及積液回流的情況，可在一定程度上降低因對側鞘膜積液而造成的二次手術率[6]。絕大部分鞘膜積液患兒合并有開放性鞘狀突，進行腹腔鏡手術可顯著提高其術中開放性鞘狀突的發現率，而開放性鞘狀突在開放性手術中往往會被忽略[7-8]。與傳統的開放性手術相比，經臍單部位腹腔鏡鞘狀突環扎術的優勢較為明顯，可使臨床醫師在手術的過程中直視患兒的病灶處，有效避開內環口周邊的器官和組織，且可在腹膜下直接實施潛行荷包縫合操作，將內環口閉合，屬于真正含義上的高位結扎[9]。另外，術中還使用了自制的帶線針與鉤線針，其中帶線針是從患兒內環口體表投影的戳孔處進行穿刺，對內環口實施縫合。需要注意的是，若患兒的內環口較大或周邊組織較為松弛，需在內環口實施荷包縫合聯合8 字縫合。腹腔鏡具有局部放大的功能，可為手術醫生提供清晰的術野，提高手術操作的精準度，減輕手術創傷。而傳統的開放性術式易造成腹膜及腹壁神經損傷，有時甚至會對患兒腸道黏膜的屏障功能造成間接性影響。患兒在接受經臍單部位腹腔鏡鞘狀突環扎術后，其手術切口愈合后遺留的瘢痕較小，不會對其局部的美觀度造成大的影響。

本研究的結果顯示，兩組患兒治療的總有效率相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。觀察組患兒術后排氣的時間、下床活動的時間和住院的時間均短于對照組患兒，差異有統計學意義（P ＜0.05）。術后，觀察組患兒的FSV、DSV、MTV 均高于對照組患兒，其直腸最大耐受量和ARP 均低于對照組患兒，差異有統計學意義（P ＜0.05）。治療后，觀察組患兒血清IL-6、TNF-α 的水平、VAS 評分和PSQI 評分均低于對照組患兒，差異有統計學意義（P ＜0.05）?？梢姡瑢η誓しe液患兒進行經臍單部位腹腔鏡鞘狀突環扎術的效果顯著，能有效緩解其病情，改善其血清炎性因子的水平，促進其腸道功能的恢復，且具有術后患兒疼痛輕及恢復快等優點。但本研究也存在一定的不足，如本研究屬于單中心研究，且樣本量較小，因此后期應開展多中心、大樣本的研究，以進一步證實本研究結論。