SSP在護理本科生手術室護理教學中的應用

滿春喜，姜微，王瑞，張磊，高昕

（齊齊哈爾醫學院附屬第一醫院,黑龍江 齊齊哈爾）

一 引言

手術室是臨床治療的重要場所，往往承擔著極難的臨床任務，該領域對護理人員的實踐技能、無菌操作、突發情況的處置等方面都提出了更高的要求，除護理人員自身素質之外，其臨床經驗的積累和突發實踐的演練也是重要的訓練內容，這也是護生臨床實習階段要完成的重要能力提升任務。但在現實中對于患者和家屬而言，一般會更希望獲得經驗豐富的醫護人員的診療服務，對于實習生多數較為拒絕，尤其是近年來醫患糾紛的不斷增多，使得醫學生的臨床實習變得非常困難，如何有效地克服這一矛盾，實現學生臨床技能的快速提升，是臨床教學機構要解決的重要現實問題[1]。通過對相關的研究總結發現，在眾多實踐探索中一個較為成功的手段就是將標準化病人運用到教學過程中。標準化病人（Standardized Patient，SP）的出現是實現醫學生從課堂學習到臨床實踐的有效過渡手段，同時也是化解臨床與教學矛盾的有效舉措，經過一段時間的實踐在國內外醫學教育中已經得到充分認可并積累了一定的成功經驗。但受到訓練體系的規范化、教學成本的有限性等因素影響，使得SP在運用中出現了較多的實際困難，因此，國內外部分院校在應用SP 教學的基礎上，還應充分發揮自身的教學資源優勢，選用醫學院校學生作為標準化病人進行培養和使用，這一做法具有高效性和經濟性的特點，并在實際應用過程中發揮了較好的效果[2]。

標準化病人是引導學生從課堂學習到臨床實踐的重要過渡性教學手段，在此基礎上演變的學生標準化病人更是一種經濟高效的教學途徑。通常在教學實踐中標準化病人的選擇主要包括以下幾種：職業標準化病人（最為基礎）、學生標準化病人和教師標準化病人。在這其中學生標準化病人具有以下幾個方面的優勢：來源廣泛，培訓投入較少，教學成本低廉，不需要過多訓練，一個更大的優勢是他們掌握一定的醫學專業知識，可以更為形象和具體地演示各類疾病的臨床癥狀和具體的病情表現，與此同時，與傳統的SP比較其還具有時間和使用便捷性的優勢，學生的學習活動可以隨時展開和有效重復，避免了較多的限制性因素對學習活動的干擾；作為標準病人學生能夠以換位的形式進行專業學習，有效激發其對相關專業知識的學習興趣和理解深度，客觀地提高學生的臨床知識的學習效果[3]。美國學者Escovitz （1990 年）認為SSP具有節省人力、物力、財力，可循環利用的技術優勢，是解決現階段醫療教學資源緊張、醫患矛盾多發、醫學教學標準提升等各類問題的一個重要改革方向。當前，我國對SSP 教學法的研究多見于理論研究和局部性的教學嘗試，以臨床課程為主，這一教學改革應用于“護理技術”課程教學的教學實踐還較為少見[4]，對該方法的應用將是一個積極的教學改革方向。

在實際應用中一般SSP是指醫學生在經過系統的臨床培訓后，在充分理解疾病特點和病人身心表現的基礎上，能夠有效復制患者的臨床真實情況的循環過程，從經濟角度和實用性角度都具有很好的實際價值，值得的臨床教學過程在中進行推廣[5]，并在相關的教學實踐中取得了一定的教學效果。研究者基于自身工作實際，利用SSP在手術室護理教學中進行了實踐，經過一段時間的運行，取得了教學的效果，現報道如下。

二 對象與方法

（一） 對象

選取本院實習的護理專業2016級和2017級學生30人，其中2016級16人，2017級14人，兩組學生在年齡、性別、學業成績等幾個方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

（二） 方法

1.SSP 培訓

招募SSP的標準:（1）本科臨床醫學專業四年級學生，（2）已完成《外科學》手術學課程，（3）外科手術學操作考核成績＞90 分，（4）有良好的表達能力。

SSP培訓流程: （1）理論學習（明確學習的目的和基本要求，各類倫理要求，介紹手術學相關知識，掌握SSP的任務及作用）；（2）實踐培訓( 復習理論知識基礎上結合外科學常見病和手術室技術標準開展培訓，以：闌尾炎手術、疝氣修補術為例) ；（3）實際演示(以闌尾炎手術、疝氣修補術為例進行操作練習，由培訓小組專業教師進行學習效果過程評估和問題提示);（4）SSP綜合考核 ( SSP培訓結果的評價方法為考核，考核突出問題導向和糾正錯位行為為主，培訓者成績合格方可獲得SSP資格)。 培訓過程中強調對疾病和病人角色真實性的體驗和模擬，注重角色融入和對教學和學習行為的引導作用的發揮，克服真實性與表演性的矛盾，促進學生最快和最真實地融入“病人狀態”[5]。

2.教學實施

首先由主講教師進行示范操作，重點介紹操作要點和手術室工作注意事項，學員完成分組模擬演練，臺手術過程和內容包括：病人模型、術者、助手、器械護士、巡回護士。對照組的手術人員由小組成員分角色扮演；試驗組術者、助手由SSP擔任，器械護士和巡回護士由護生擔任，以闌尾炎手術、疝氣修補術為例進行手術室護理工作程序和手術配合全程操作訓練，其中SSP以指導者、評價者身份對護生操作給予反饋和評價。

3.教學效果評估

主要比較兩組學生的理論知識成績，手術室護理技能操作的單項成績和總分，同時通過自編問卷對兩組學生的教學滿意度進行比較。

4.統計方法

對所得數據應用SPSS 21.0 軟件統計進行分析，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，計量資料評分值描述采用均值±標準差（ ±s），組間對比經t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

三 結果

（一） 兩組學生理論知識及病例分析考核成績比較

在教學完成后通過對試驗組和對照組在理論知識考核成績及手術室護理技能操作成績進行對比分析，結果顯示試驗組成績高于對照組成績，兩組比較差異顯著統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生學業成績比較 (±s，分)

（二） 兩組學生對教學方法滿意度評價

試驗組學生教學滿意度為94.0%，明顯高于對照組，差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組學生教學滿意度的比較[n(%)]

四 討論

臨床護理是重要的護理學專業課程，在其臨床教學過程中強調對教學條件真實性的要求，但在當前的醫療工作環境下，護理實踐活動的限制較多，學生的動手機會和教師的實踐教學過程都產生了很大影響，如何破解這種難題，提高學生的學習效率，切實保障教學質量，是當前臨床護理教學中要求解決的重要問題[6]。

手術室護理操作是護理人員需要掌握的重要技能，尤其對護理操作在繁瑣程度上、無菌要求上和風險管控上都提出了更高的要求，對護理人員的專業知識、技術操作和綜合素質的要求都達到了一個新的高度，更是臨床護理教學中的一個難點[7-8]。傳統教學比較重視學生在理論知識上的掌握，缺乏較為系統的技能訓練，突出的問題就是學生進入實習的準備階段不足，對臨床環境缺乏了解和必要的認知調整，難以快速進入角色。通過采用SSP可以在理論學習之后，有效地模擬真實臨床情景進行教學演示，幫助學生從患者到護理人員的轉換，有效地幫助學生適應復雜的實習環境。與此同時SSP還具有學生積極性高、招募便捷、節省教育經費用優點，目前已經在很多醫學教育領域中得到了應用。

需要指出的是SSP的教學應用也存在一定的局限。一是相對于傳統教學，SSP的前期準備、教學資源配置和考核評估都要求了較高的條件，尤其是時間成本較高和對教學基礎設施的硬件準備是對當前臨床教學的重大挑戰。同時，受到時間條件的影響，SSP的臨床表現主要是對典型癥狀的展示，而非典型癥狀和相關問題不能有效地表現出來，尤其是護理領域中的病人生活化情景和過程性評估的表現都是很困難的，使得其對常規臨床實習的替代性有限。SSP更多使用專業術語來展示病情，進而對學生產生方向性的引導和暗示，使得學習行為的表演味道過重，影響學習效果。另外，SSP在教學過程中的時間成本高，教學準備繁瑣，因此會大量占用學生的課后時間，限制了教學行為的展開。

在實際教學中要考慮這幾個方面的因素，提高SSP的使用效率，首先是SSP的遴選，可以在低年級既培訓部分學生成為SP，從興趣和時間精力滿足的多重角度，盡量減少對學生學習活動的影響，提高學習訓練的效果。另外就是SSP、SP和傳統教學交叉使用，各自發揮作用，實現各類教學資源的最優化使用。

當前，SSP能夠有效彌補教學資源不足的問題，有效規避相關倫理困境，減輕臨床教學壓力，采用SSP來模擬真實病人，從而使臨床教學不再受教學時間、地點的限制，實現了教學活動的重復性，為醫學相關專業的臨床教學提供了穩定的病例資源。同時，該方法更是對護生的學習行為發揮了很好的促進作用。

通過在手術室護理實踐教學實施SSP教學，可以有效地提升護生在護理工作中的應急解決問題能力，與傳統案例教學相比，這種教學內容更為豐富和真實，學生的教學體驗更為具體。尤其是在技能操作上學生的操作會有更多的提升。

在教學實踐中，學生需要通過實際的溝通、甄別和良好的協調才能有效解決各類復雜的具體問題，在腹部大手術后，因為切口疼痛而拒絕翻身的患者如何妥善促使其配合治療；術后多名家屬同時深入病人探視，這都需要需要護生進行良好的溝通和協調的基礎上進行技術性處理，并化解矛盾，提高護理工作效率。在學習階段護生應該掌握如何利用自己的專業知識向患者解釋，取得患者和家屬的信賴，積累對情緒波動、突出事件情況下的患者實施護理的經驗，培養獨立判斷和能夠在第一時間采取爭取的質量方案的能力。同時，作為身邊人的標準化病人能夠有效激發學生的學習興趣，設身處地地體會患者的行為方式和應對技術，對各類問題和不足進行反復的探索，這種經驗是任何真實環節都無法準確提供的，另外標準化病人也會對學生的學習情況和護理技術進行評估，總結其操作的主要問題，形成一種有效的反饋，尤其是學生站在自己護理知識的理解基礎的反饋其價值更高更具體。