運用PDCA循環持續改進首臺擇期手術開臺時間管理質量

孫銥釩，徐 旭，王岳娜

（1.西安醫學院第二附屬醫院質控科，陜西西安，710038；2.西安醫學院第二附屬醫院消毒供應科，陜西西安，710038）

手術室是醫院重要部門，各種醫療資源密集，運行成本高，被認為是降低成本最優潛力的部門［1］。一臺手術通常需要外科、手術部、麻醉科工作人員共同配合完成，手術室需要有計劃地安排手術開臺時間，以確保在單位時間內最大效率地使用手術室的資源。首臺擇期手術開臺時間的延遲，會對患者心理狀態和手術效果造成一些不良影響［2］。首臺擇期手術能夠準時開臺，不僅能確保充分利用手術室醫療資源，降低手術室運行成本，避免不必要的醫療消耗和浪費，保障手術室醫療質量與安全，也是外科手術相關環節流程的順暢有序、提高工作效率和降低醫療安全隱患的前提［3-4］。醫院規定首臺擇期手術開臺時間（切皮時間）不晚于8：30，但目前首臺擇期手術延遲開臺現象仍然存在，導致醫院每日手術例數的減少，也會造成手術室各項醫療設備不必要的消耗和浪費。2018年2月醫院制定《關于首臺擇期手術準時開臺管理暫行規定》，旨在加強首臺擇期手術開臺時間管理，但效果不理想。醫院質控科作為醫療質量與安全管理辦公室，針對這一重要問題進行現狀分析，并運用PDCA質量管理工具，采取有效措施解決問題。現將實踐效果報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年2月醫院制定《關于首臺擇期手術準時開臺管理暫行規定》，主要內容見表1。調查醫院2020年7月—11月首臺擇期手術開臺時間。匯總麻醉科、手術室、臨床科室的意見，分析手術開臺時間較晚的原因，查找問題，確定導致首臺開臺時間延遲的主要原因，并以此擬定實施計劃。

表1 《關于首臺擇期手術準時開臺管理暫行規定》主要內容

1.2 方法

1.2.1 成立項目調查小組

以質控科主任作為組長，管理專干、手術室護士長、麻醉師代表和臨床醫生代表作為組員，組長工作職責：布置工作任務、協調組員幫助解決問題；管理專干工作職責：會議資料、文案編寫和數據整理；各組員工作職責：完成任務、貢獻技能、提出意見，引導方向等。調查醫院2020年7月—11月首臺擇期手術51臺，匯總開臺時間，見圖1。

圖1 2020年7月—11月首臺擇期手術開臺時間抽查情況

1.2.2 原因分析

1.2.2.1 現況分析：項目小組通過會議討論和第一次“頭腦風暴”，結合前5個月的檢查情況，對可能導致首臺擇期手術開臺時間延遲這一現象原因進行排列分析，項目小組通過對51例首臺擇期手術開臺時間的抽查，每位組員發言總結導致首臺擇期手術開臺時間延遲的原因及其發生的頻次。通過對調查的90例相關工作人員提供的原因進行排序，利用“二八定律”，發現其中“手術醫生遲到”、“手術室護士與病區護士交班時間較長”、“麻醉醫師遲到”發生頻率占所有問題的前三位，占總頻次的80.00%，其中“手術醫生遲到”因素占總頻次的53.33%，可視為主要問題。見表2。

表2 51例首臺擇期手術開臺時間延遲的原因頻次及其所占比例

1.2.2.2 主要原因分析：項目組長組織組員進行第二次“頭腦風暴”。“手術醫生遲到”發生的頻次占所有事件頻次的53.33%，是首臺擇期手術開臺時間延遲的主要問題，通過魚骨圖對手術醫生遲到進行原因分析，見圖2。

圖2 手術醫生遲到的原因分析

1.2.2.3 制定對策：通過對調查結果和存在的問題進行分析，結合實際情況，項目組長組織組員進行第三次“頭腦風暴”，對主要原因擬定以下具體措施和對策，見表3和表4。

表3 “手術醫生遲到”原因分析及對策

表4 針對“手術醫生遲到”具體措施和對策

1.2.3 實施階段

1.2.3.1 召開醫療質量與安全管理委員會：2020年12月醫院召開醫療質量與安全委員會，通過以下決議：①允許第二天安排首臺手術的醫生提前1小時下班，合理安排醫生作息時間；②允許安排首臺手術的醫生早交班時提前離場；③早查房可由小組其他成員代查；④各手術相關科室必須按照《關于首臺擇期手術準時開臺管理暫行規定的修訂》中的要求嚴格執行，質控科不定期監督、檢查、反饋、進行績效考核。

1.2.3.2 修訂制度，嚴格執行：醫療質量與安全委員會還決議通過對《關于首臺擇期手術準時開臺管理暫行規定的修訂》，具體內容如下：①對術前準備的時間質控具體到時間，并制作時間流程圖。②明確各手術室、麻醉科、手術科室的分工與職責，充分做好術前準備；③質控科作為督查部門將不定期抽查和檢查科室執行情況。④除患者因素外，由于醫護人員原因造成首臺擇期手術未按時開臺，將實行責任科室扣罰，每推遲1分鐘扣罰責任科室1分，推遲時間≥30分鐘扣罰責任科室40分，并實行月通報制。質控結果將納入醫院績效考核。⑤根據時間質控點對首臺擇期手術檢查新增“病人入室時間”、“是否有醫生陪同”、“三方核查時間即麻醉執行時間”和“”切皮時間”質控點。

1.2.3.3 組織培訓相關內容：通過住院醫師晚自習對全院醫師、包括質控員和路徑員進行培訓，培訓內容主要包括：①對《關于首臺擇期手術準時開臺管理暫行規定的修訂》的解讀。②學習術前準備的內容和流程。③要求至少有一名手術醫生陪同患者入室，完成三方核查。

1.2.3.4 手術室向人事科提交招人計劃：科室已于2021年1月新招聘兩名護士，負責接送手術病人，通過崗前培訓，1月底正式開始工作。

1.2.4 檢查階段

2020年12月—2021年7月，項目小組制作檢查表，每月對首臺擇期手術開臺情況進行抽查，除常規檢查如術前病歷是否完整、術前檢查是否完善、麻醉前訪視記錄和麻醉評估情況、手術知情同意書簽署情況等，著重對新增質控時間點進行檢查，每月對存在問題的科室按照規定進行考核和通報。

2 結果

截止2021年7月共抽查46臺手術，檢查情況以及首臺擇期手術開臺時間見圖5。可見，實施PDCA循環后首臺擇期手術開臺時間較實施PD?CA循環前提前。

3 討論

首臺擇期手術開臺時間和手術室醫療資源利用效率密切相關，開臺手術時間管理是手術室管理的一項重要內容［5-6］。圖5中顯示，1臺手術開臺時間為8：45，原因為該患者為骨科患者，存在術前體位擺放困難；1臺手術開臺時間為9：00，原因為該患者術前血壓較高，需降壓到正常后才可手術。但首臺擇期手術開臺平均時間仍為8：24。可見通過對首臺擇期手術準時開臺管理的修訂，并對修訂內容、術前準備的培訓以及智能部門對首臺擇期手術開臺的監督等一系列措施的執行，提高了醫院外科科室、手術麻醉科對首臺擇期手術準時開臺的重視程度，各相關科室能均夠按照制度要求逐項落實，提前了首臺擇期手術的開臺時間。

圖5 2020年12月-2021年7月首臺擇期手術開臺時間抽查情況

通過PDCA循環法，醫院首臺擇期手術開臺時間能夠按時在8：30之前開始，說明修訂《首關于首臺擇期手術準時開臺管理暫行規定》、開展術前準備培訓、加強職能部門監督考核對保證醫院首臺擇期手術準時開臺具有積極效果，可繼續貫徹執行。項目小組在檢查過程中發現手術管理存在以下問題：手術部位標識不正確；手術安全核查、手術風險評估不按流程進行和患者術前病歷缺失；術前0.5～1 h抗生素的執行在病房執行會導致患者在手術室意外拔針，并且對接臺手術不適用等問題。針對上述，可以進入到下一個PD?CA循環中，運用PDCA循環工具分析、解決。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。