超聲評分法在體表高分化脂肪肉瘤和脂肪瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價值

邱春花 蕭淑宜 區(qū)文財 董蓋英 柳建華

廣州市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(廣州 510180)

WHO[1]軟組織腫瘤分類將脂肪肉瘤(liposarcoma，LPS)分為高分化、去分化、黏液樣、多形性、混合型五種亞型。高分化脂肪肉瘤(well-differentiated liposarcomas，WDLPS)是LPS最常見的病理亞型, 約占40%～45%[2]。腫瘤由于分化程度較好，惡性程度相對較低，通常以區(qū)域擴大切除病灶及予以放療，5年生存率可達 90%，但有少數(shù)的WDLPS可進展為惡性程度較高、預(yù)后較差的去分化脂肪肉瘤[3-4]。脂肪瘤(lipoma，LP)作為最常見的軟組織良性腫瘤，絕大多數(shù)不會惡變，臨床上以觀察或腫塊局部切除即可。因此，對二者術(shù)前準確診斷可避免不必要的手術(shù)或者選擇合適的手術(shù)方式。目前查閱國內(nèi)外文獻，對二者的影像學(xué)鑒別診斷以磁共振[5-6,11]報道較多，而超聲描述報道較少[7-8]，大多數(shù)為個案報道，對于兩種疾病的鑒別更無準確高效的鑒別方法。本研究通過比較WDLPS和LP患者的臨床資料及超聲圖像特點，建立評分系統(tǒng)以鑒別兩種疾病，為術(shù)前兩者的鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集 2014年5月—2020 年9月因發(fā)現(xiàn)體表可觸及腫塊來我院行手術(shù)切除，后經(jīng)病理證實為WDLPS患者14例共15個腫塊，其中男9例，女5例，年齡50～88 歲，平均(67.7±11.2)歲。隨機選取同期資料齊全、有病理結(jié)果的良性LP患者37例，共40個腫塊，其中男18例，女19例，年齡23～83 歲，平均(49.9±12.3)歲。所有患者在術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查。

1.2 儀器和方法

采用 Philips iU22、Hitachi HI Vision Avius和Mindray DC-8 pro彩色多普勒超聲診斷儀，使用凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz，高頻線陣探頭，頻率7～12 MHz。患者取合適體位，對病灶部位及周邊組織進行全面、多方位掃查，包括腫塊位置、腫塊最大切面長徑及短徑、數(shù)量、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、血流及與周圍組織關(guān)系。血流按 Adler[9]半定量分級分為無及少量血流(0～1級)、中及多量血流(2～3級)。經(jīng)PACS系統(tǒng)調(diào)閱患者影像資料，由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師分別對其彩色多普勒聲像圖進行獨立診斷，意見一致時，即為最終診斷；意見不一致時，由另一位主任醫(yī)師作出最終診斷。 醫(yī)師對超聲圖像進行超聲診斷時均不了解患者臨床資料及病理結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩樣本采用t檢驗(非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)表示，兩樣本采用秩和檢驗)比較WDLPS和 LP 2組患者年齡、病灶長徑、短/長徑比值的差異；定性資料采用卡方檢驗(單元格數(shù)值≥5時，采用Pearson卡方檢驗；1個單元格數(shù)值<5但≥1時采用ContinuityCorrection法；2個單元格數(shù)值<5時采用Fisher精確概率法)比較WDLPS和 LP病灶形態(tài)、邊界、包膜、回聲、血流等的差異。通過繪制ROC曲線，根據(jù)約登指數(shù)確定各個觀察指標的界值參數(shù)及曲線下面積，建立評分系統(tǒng)，分別計算每個分值的診斷效能。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 體表WDLPS和LP患者臨床資料分析

2.1.1 2組患者年齡及性別比較 分析2組患者資料后得出，WDLPS組患者發(fā)病年齡大于LP組患者[(66.5±11.8) vs (49.6±12.1)，P<0.001]歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而2組性別比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.318)，見表1。

表1 體表WDLPS和LP 2組患者年齡及性別比較

2.1.2 2組患者發(fā)病部位比較 14例WDLPS患者13例單發(fā)，1例多發(fā)。15個WDLPS腫塊中發(fā)生于下肢10個(10/15，66.7%)，腹股溝區(qū)2個(2/15，13.3%)，胸壁、背部及腋下各1個(1/15，6.7%)。37例LP患者34例單發(fā)，3例多發(fā)。40個LP腫塊中發(fā)生于腰背部8個(8/40，20.0%)，肩部及上肢各7個(7/40，17.5%)，下肢6個(6/40，15.0%)，頭頸部4個(4/40，10.0%)，胸壁3個(3/40，7.5%)，腹壁及腹股溝區(qū)各2個(2/40，5.0%)，腋下1個(1/40，2.5%)。

2.2 2組患者彩色多普勒超聲聲像圖對比

① WDLPS組腫塊長徑及短/長徑比值大于LP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。② WDLPS和LP 2組在病灶形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及回聲分布比較，二者無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。③ WDLPS組病灶大多數(shù)無包膜，與LP組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。④ WDLPS組腫塊位置較LP組深，大部分位于皮下及肌肉，而LP組則大部分位于皮下脂肪層，二者比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。⑤ WDLPS組血流信號比LP組豐富，二者比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見圖1及表2。

圖1 良性脂肪瘤和高分化脂肪肉瘤超聲圖像對比注：a：良性脂肪瘤：腫塊形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，稍高回聲，內(nèi)部回聲不均勻，血流分級為0級；b：高分化脂肪肉瘤：腫塊形態(tài)規(guī)則，邊界不清晰，高回聲，內(nèi)部回聲均勻，血流分級為1級。

表2 體表WDLPS和LP 2組患者超聲聲像圖表現(xiàn) [個(%)]

2.3 超聲評分系統(tǒng)的建立

通過比較2組患者的臨床資料和聲像圖特征，得出以下6個指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，6個指標分別為：年齡、腫塊長徑、短/長徑比值、有無包膜、位置以及血流分級。繪制ROC曲線得出曲線下面積(圖2)，根據(jù)約登指數(shù)確定界值參數(shù)(表3)。具體評分指標及分值如下：年齡≥57.5歲，計 1分，<57.5歲，計0分；腫塊長徑≥49.5 mm，計1分，<49.5 mm，計0分；腫塊短/長徑比值≥0.385，計1分，<0.385，計0分；腫塊無包膜，計1分，有包膜，計0分；腫塊位于皮下及肌肉，計1分，位于皮下，計0分；腫塊血流2～3級，計1分，0～1級，計0分。各項指標分值相加得出病灶最終得分，總分0～6分，通過計算不同分值的診斷效能，以總分≥3分時作為診斷WDLPS的界值，其診斷效能最高，靈敏度86.7%，特異度77.5%，正確率80%，陽性預(yù)測值59.1%，陰性預(yù)測值93.9%，見表4。

表3 WDLPS和LP有統(tǒng)計學(xué)差異指標的診斷界值及曲線下面積

表4 不同分數(shù)對WDLPS的診斷效能 (%)

圖2 WDLPS和LP有統(tǒng)計學(xué)差異的6個指標ROC曲線圖

3 討 論

LP是最常見軟組織腫瘤，幾乎占所有淺表腫瘤的50%，通常采用臨床觀察或腫塊局部切除即可[11,13]。LPS是一組來源于間葉組織的惡性腫瘤，是第二常見的軟組織惡性腫瘤，占10%～35%[1-2,12]。根據(jù)形態(tài)學(xué)及生物學(xué)特點分為5種類型，WDLPS是其最常見的病理亞型。不同病理亞型的LPS，手術(shù)的方式及預(yù)后有較大差異。WDLPS通常需區(qū)域擴大切除病灶，必要時予以放療。因此二者的鑒別診斷對于患者治療方式及手術(shù)方案的選擇至關(guān)重要。

文獻[7-8]報道，兩者在超聲聲像圖特征上具有一定差異，但圖像仍有很大的交叉重疊，診斷效能不高。本文通過分析WDLPS和LP 2組的超聲資料，發(fā)現(xiàn)兩者在病灶形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及回聲分布上無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。Shimamori N等[8]認為，WDLPS和LP病灶表現(xiàn)為邊界清楚和內(nèi)部回聲不均勻，與本研究結(jié)果一致。同時，其認為WDLPS對比LP病灶形狀不規(guī)則，高回聲。本研究中，WDLPS病灶大部分表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則(73.3%)，高回聲(80.0%)，但與LP比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能是WDLPS相對少見且研究樣本量較小(Shimamori N報道23例，本研究納入14例)，腫瘤的全部超聲特征表現(xiàn)未能充分闡述。本研究中WDLPS患者平均發(fā)病年齡為(66.5±11.8)歲，與LP比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但二者性別比較無明顯差異(P>0.05)，與Shimamori N等[8]報道一致。李雪等[10]報道14例四肢脂肪肉瘤，其中有12例發(fā)生在下肢，占比85.7%。Shimamori N等[8]報道LP的發(fā)病部位主要分布在軀干(74/181，40.9%)，頭頸部(36/181，20.0%)，上肢(43/181，23.8%)，下肢(25/181，13.8%)。與本文研究結(jié)果一致，說明WDLPS傾向于下肢發(fā)病，而良性的LP發(fā)病部位較分散。

通過分析，WDLPS和LP 2組病例在腫塊最大長徑、短/長徑比值、腫塊包膜、位置及血流分級6個指標上有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。Donners R[14]等采用MRI測量腫瘤的最大徑鑒別WDLPS和LP，得出二者腫塊直徑有顯著差異(P<0.001)，與本研究結(jié)果一致。當Donners R[14]等采用腫瘤最大直徑為11 cm用以鑒別 LP和WDLPS，特異度為92%，敏感度為69%。說明對于較大的腫塊我們應(yīng)警惕其為惡性病灶的可能。另外，WDLPS腫塊短/長徑比值明顯大于LP(P<0.05)，在圖像表現(xiàn)上，WDLPS形態(tài)更接近類圓形。說明WDLPS類似乳腺、甲狀腺等淺表器官的惡性腫瘤，當病灶縱橫比比值增大時，惡性風險更高，與張秀娟等[15]觀點一致。WDLPS腫塊多為假包膜，且位置較深，當腫塊生長到一定大小時，可突破假包膜，侵犯周邊肌肉筋膜，手術(shù)不易把腫瘤完全切除干凈，導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率較高，接近60%[16]。Wang S等[11]報道根據(jù)患者臨床資料和磁共振檢查結(jié)果，把脂肪肉瘤最強五個預(yù)測因子建立一個評分系統(tǒng)用于區(qū)分脂肪肉瘤和脂肪瘤，五個最強特征分別是：性別、腫塊直徑、位置、分隔及內(nèi)部囊性變，結(jié)果顯示≥35分時可預(yù)測全部惡性脂肪肉瘤。但未對脂肪肉瘤的最常見病理亞型WDLPS與良性的LP作對比。本組資料中WDLPS血流較LP豐富，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與其他學(xué)者觀察結(jié)果[7-8]一致。但兩者腫塊血流均以0～1級多見，超聲造影在病灶微循環(huán)灌注方面具有很大優(yōu)勢，但迄今未見有關(guān)對兩種疾病鑒別的文獻報道。

為了提高診斷效能，利于臨床推廣應(yīng)用，本研究把WDLPS和LP 2組資料存在統(tǒng)計學(xué)差異的6個指標(發(fā)病年齡、腫塊長徑、短/長徑比值、有無包膜、位置以及血流分級)賦值建立評分系統(tǒng)。以總分≥3分為診斷WDLPS界值，診斷效能最高，靈敏度86.7%，特異度77.5%，正確率80%，陽性預(yù)測值59.1%，陰性預(yù)測值93.9%。

本研究為回顧性分析，閱讀聲像圖均為靜態(tài)，觀察者對圖像判讀存在一定的主觀性。納入對象為接受手術(shù)的患者且樣本量偏少，可能存在樣本偏倚，今后需加大樣本量研究。

綜上所述，彩色多普勒超聲結(jié)合患者的臨床資料和超聲特征可對體表軟組織腫塊中的WDLPS和LP這兩種疾病做出較為準確的定性診斷，而建立的評分系統(tǒng)可有助于臨床治療方案的制定。