數(shù)字化技術輔助完成全牙列即刻種植即刻固定修復1例報告*

李 穎 鄧天政 栗洪師 劉 冰 安 蔚 劉雙燕 馬楚凡*

全牙列固定種植修復是為無牙頜或牙列大部分缺失患者修復治療的新技術，此技術將4-6 顆種植體分布在整個牙弓，并采用臨時修復實現(xiàn)即刻負荷。大量研究證明這種修復方式安全可靠，即美觀又可有效減少牙槽骨吸收，并且相比傳統(tǒng)的可摘局部義齒，更大程度上幫助患者恢復咀嚼功能，咬合功能與天然牙列相似[1,2]，而且大大縮短了缺牙和治療周期，提高了患者滿意度，并且成功率很高[3]。但全牙列的即刻種植和即刻修復從方案設計、手術實施、到修復操作都相對復雜，需要術者臨床經驗豐富。隨著數(shù)字化技術的成熟，數(shù)字化技術已經廣泛應用到臨床種植修復中，幫助醫(yī)師優(yōu)化方案，提高精度，規(guī)避風險[4]，本文報告一例數(shù)字化工具輔助完成全牙列即刻種植即刻固定修復的病例。

1.病例資料

1.1 病史與檢查 患者，男性，68 歲。以“全口牙齒松動脫落進食困難數(shù)年”為主訴于2020 年5 月10 日就診于空軍特色醫(yī)學中心口腔科。患者多年前曾于外院行冠橋修復，現(xiàn)因牙齒松動陸續(xù)脫落或拔除，導致進食困難，要求盡快重新完成修復。既往全身狀況良好，否認系統(tǒng)性疾病，無吸煙史。面部檢查：患者正面觀面型對稱，面下1/ 3變短，垂直距離降低；側面觀上唇無明顯塌陷，鼻唇角呈直角，頦唇溝無明顯加深。唇齒關系檢查：患者姿勢位上切牙在唇下暴露0.5mm，大笑時無牙齦暴露，牙齒暴露三分之二，屬于中位笑線(圖1)。口 內 檢 查：12-17、34-37 缺 失；11-24、33-43 烤瓷冠橋修復，45-47 金屬橋修復，冠邊緣均不密合；25-27 牙根暴露，余留牙均松動2-3度(圖2)。CBCT 檢查：術前CBCT 評估缺牙區(qū)牙槽骨條件，牙槽骨吸收至余留牙根尖，屬于中重度吸收，43 根尖低密度影像，評估結論為余留牙無保留意義(圖3a)。

圖1 患者初診時面部檢查和唇齒關系檢查

圖2 患者初診口內檢查照

圖3 患者CBCT檢查及6 個位點骨量測量

1.2 診斷 牙列缺損伴慢性牙周炎。

1.3 治療計劃

(1)與患者溝通后，決定拔除全部余留牙，行上下頜全牙列即刻種植即刻修復。

(2)數(shù)字化工具輔助設計手術及修復方案。

(3)即刻種植、即刻固定臨時義齒修復。

(4)6 個月后制作完成最終固定修復。

1.4 治療過程

1.4.1 術前常規(guī)化驗檢查 CBCT 測量擬種植位點牙槽骨骨量(圖3b)。進行面掃、口掃獲取患者面型及口內數(shù)字化信息(圖4)采用數(shù)字化種植方案規(guī)劃軟件Nobel Clinician 根據(jù)CBCT 數(shù)據(jù)進行種植修復方案設計。設計上頜在12、16、22、26位點垂直植入4 枚種植體，15、25 位點斜行植入2 枚植體，下頜在32、34、36、42、44、46 位點植入6 枚植體，16 位點行上頜竇外提升術，26 位點行上頜竇內提升術。

圖4 面掃和口掃及數(shù)字化設計

1.4.2 上頜手術 面部及口腔內消毒，鋪無菌單洞巾后，必蘭局麻下拔除21、22、24、25、26、27，16-26 牙槽嵴頂切開翻瓣，徹底清創(chuàng)骨修整，形成種植平面，定位后生理鹽水冷卻下逐級備洞。12、22 位點植入Nobelactive3.5×13mm 種植體，骨缺損區(qū)及拔牙窩內植入小顆粒Bio-Oss 骨粉自體骨混合物，覆蓋雙層Bio-Gide 可吸收膠原膜，上17°角度復合基臺，白色保護帽。15、25 位點傾斜植入Nobelactive 4.3×13mm 種植體，上30°角度復合基臺，以上植體植入扭矩均大于35Ncm，基臺加力到15Ncm，覆蓋白色保護帽。16 頰側縱切翻瓣，上頜竇側壁超聲骨刀去骨開窗，剝離上頜竇黏膜，行外提升術，上頜竇側壁黏膜剝離后未見穿孔，隨呼吸節(jié)律運動，植入大顆粒骨粉0.5g，植入Nobelactive4.3×10mm 種植體，上封閉螺絲。拔牙窩骨壁與種植體間隙內植骨，側壁開窗處覆蓋雙層Bio-Gide 可吸收膠原膜。26 行上頜竇內提升術，植入Nobelactive4.3×10mm，Nobelactive 4.3×10mm，上封閉螺絲。16、26 處止血后無張力嚴密縫合關閉傷口(圖5)。

圖5 上頜手術過程

1.4.3 下頜手術 雙側利多卡因局麻下拔除31、32、33、38、43、44、45、47，下頜36-46 牙槽嵴頂切開翻瓣，徹底清創(chuàng)骨修整，形成種植平面，定位后生理鹽水冷卻下逐級備洞。42 位點植入Nobelactive 3.5×11.5mm 種植體，上0°復合基臺，32 位點植入Nobelactive 3.5×11.5mm 種植體，上17°角度復合基臺；34、44 位點植入Nobelactive 4.3×11.5mm 種植體，上封閉螺絲，骨缺損及拔牙窩內植入小顆粒Bio-Oss 骨粉(0.5g)自體骨混合物；36、46 位點植入Nobelactive 5.0×10mm 種植體，上0°復合基臺，以上植體植入扭矩均大于35Ncm，基臺加力到15Ncm，覆蓋白色保護帽(圖6)。

圖6 下頜手術過程

1.4.4 術后即刻臨時修復 術后即刻全口曲面斷層片顯示(圖7)種植體植入位置良好。即刻剛性連接印模柱，開窗制取印模(圖8ab)，確定垂直距離，面弓轉移頜位關系(圖8c)。術后3d 完成即刻臨時義齒制作和戴牙，上頜14-24 短牙弓修復，下頜修復36-46，均無懸臂梁(圖9)。術后10d 拆線。完成即刻修復后，獲得了很好的唇齒關系，面型美觀得到改善。戴牙后的2d，1 周都進行了復診精細調牙合，咀嚼功能得到改善。

圖7 術后全口曲面斷層掃描

圖8 印模制取和頜位關系轉移

圖9 上下頜即刻修復

1.4.5 永久修復 臨時修復6 個月后，我們用電子面弓對患者帶臨時修復體的頜位關系進行了檢測，結果顯示在下頜功能運動時，運動軌跡穩(wěn)定可重復，髁突處于穩(wěn)定的位置上，了解到佩戴臨時修復體患者的肌肉關節(jié)和咬合狀態(tài)都是合適的(圖10)。對16、26、34、44 進行牙齦成型，2 周后進行永久修復的印模制取、頜位關系轉移，完成永久修復體的制作、戴入，按天然牙列調整咬合，在永久修復中上頜選擇純鈦二氧化鋯(圖11)。

圖10 電子面弓檢查臨時修復效果

圖11 永久修復效果

1.5 修復效果 治療完成后，面型良好，唇齒關系正常，美觀自然，頜位關系及咬合穩(wěn)定舒適，咀嚼功能恢復，患者滿意度高。

2.討論

全牙列固定種植修復通過在牙弓上合理分布種植體完成即刻負荷的修復方式已逐漸成為無牙頜或重度牙周炎導致牙列缺損患者最佳修復選擇。選擇種植固定義齒修復方案的同時，需要考慮植體的數(shù)量、位置和方向。Malo 等[5]提出了All-on-4 的設計，主要在下頜骨的頦孔間種植4 顆種植體來實現(xiàn)下頜的即刻負重全口固定修復，5 年的存留率高達94.8%，10 年修復體成功率高達99.2%。使用較少的種植體，盡快完成全口無牙頜患者的固定義齒修復治療成為理想的治療方向，許多臨床研究證據(jù)表明，選擇4 顆植體完成上下單頜的固定種植修復可以獲得良好的修復效果[6]。但在本病例中，上下頜均選擇植入6 枚植體。主要考慮患者年紀偏大，骨的質量欠佳，又要縮短缺牙期進行即刻負荷，因此需要盡量降低種植失敗的風險，6 枚植體能夠確保即使其中一顆植體失敗也能完成預定修復方案。另外，本病例中患者上頜雙側第一磨牙位置骨量不足，16、26 位點分別需要進行上頜竇外提升術和上頜竇內提升術，所以16、26 位點的植體是需要埋入愈合，不能夠進行即刻負荷，因此，上頜采取4 枚植體進行all-on-4 的短牙弓固定修復設計，實現(xiàn)即刻修復。本病例在15、25 位點選擇了斜行植入兩枚植體，這樣可以在即刻修復時不設計懸臂梁，同時可以增加修復體的長度，更大程度發(fā)揮臨時修復體的功能[7]，同時植入角度在45°時應力會減少[8]。本病例在下頜種植手術過程中，由于34、44 位點拔牙窩骨量較差的原因，同樣選擇了埋入愈合，因此，預先設計6 枚植體的種植修復方案更顯合理。

合理的種植修復方案得益于數(shù)字化工具的幫助。隨著人們對種植義齒修復方案的要求越來越高，數(shù)字化工具的出現(xiàn)和使用為患者及醫(yī)師提供了更安全、準確、美觀、快速的解決方案[9,10]。在本病例中，采用了面部掃描、口內掃描、數(shù)字化種植方案規(guī)劃軟件、電子面弓等數(shù)字化工具輔助完成病例。為個性化修復創(chuàng)造了可能。面部掃描和口內掃描在本病例中對快速制作美觀的臨時修復體給予了極大的幫助，患者在術后4 天佩戴臨時修復體，對美學效果滿意。

數(shù)字化種植方案規(guī)劃是利用計算機、圖形設備以及專業(yè)軟件輔助設計人員進行設計的技術。制定全面的術前計劃可規(guī)避臨床操作風險，減輕醫(yī)生思想負擔，縮短手術時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時提高患者的接受度和滿意度[11]。本病例中采用NobelClinician 軟件預先模擬出患者上下頜拔除全部余留牙后植入植體的位置、方向以及數(shù)量，幫助實現(xiàn)該病例進行即刻種植和即刻修復。準確的咬合關系是修復成功的關鍵，尤其是對于全牙列種植修復，等同于進行全牙列的咬合重建。咬合關系決定著患者義齒的舒適度、發(fā)音、咀嚼效率，更為重要的是決定了患者關節(jié)肌肉的生理適度，因此需要準確制取咬合記錄、頜位關系及下頜運動軌跡。數(shù)字化面弓能夠匹配數(shù)字化印模、頜位關系及虛擬牙合架數(shù)據(jù)可與面部掃描和CBCT 數(shù)據(jù)直接匹配[12]，應用數(shù)字化面弓可記錄雙側髁突運動過程，醫(yī)生可以清晰看到患者在進行開閉口、前伸、側方運動時，髁突運動的軌跡，直觀比較分析兩組軌跡對稱性、平滑程度、幅度大小等，相較傳統(tǒng)臨床觀察有無關節(jié)彈響、是否偏口型以及關節(jié)區(qū)不適等檢查手段更易于發(fā)現(xiàn)髁突運動中是否存在異常[13-14]，并且可以指導最終修復體的制作和咬合調整。本病例中應用數(shù)字化面弓在最終修復前，對患者佩戴臨時修復體時的咬合狀態(tài)和髁突運動進行了檢測，結果顯示臨時修復體的髁突位置合適，運動穩(wěn)定，因此，以臨時修復的頜位關系為基準制作了最終修復體，在佩戴過程中調牙合過程簡單快速，咬合狀態(tài)穩(wěn)定，符合天然牙列的咬合標準，且佩戴舒適。

數(shù)字化工具對全牙列即刻種植即刻修復方案設計，包括植體位置、數(shù)量和方向的設計，頜位關系確定和精細咬合調整都起到了重要的輔助作用，讓臨床治療更快捷高效、精準可預測，對醫(yī)患的治療體驗均得到明顯改善。