臨床老年患者營養狀況與口腔健康相關性分析*

朱桂琦 鞏丹丹 戴 娟 陳小平 莫寶慶 呂萬勇 李佳悅 孟 瓊

營養不良在老年住院患者中是較常見的現象，會降低老年人疾病的臨床治療效果，造成治療時間延長、費用增加、治愈效果不佳的結果[1]。老年人隨著增齡衰老以及疾病、藥物、治療、經濟、生活等多因素影響，造成其口腔疾病的高發以及帶來咀嚼能力下降和吞咽風險的增加[2,3]。老年人的口腔疾病可能導致牙齒慢性疼痛、咀嚼不適和飲食改變，對系統性疾病產生不利影響，所以口腔的健康有助于提高老年人的生活質量[4]。老年人的口腔健康問題和營養狀況存在一定的相關性，咀嚼能力的下降會引起老年人攝食過少，導致老年人營養不良的發病率增加；所以，評估有營養問題的老年人的口腔健康狀況具有重要意義[2,5]。目前,我國對老年人營養狀況和口腔健康狀況的相關性研究較少；因此，我們探索性地開展老年患者口腔疾病的數量和最大咬合的力值與營養狀況之間的相關性研究；為營養不良的老年患者提供多樣化的適口膳食提供理論依據。

1.研究對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 樣本采樣 2019 年10 月～12 月在上海市靜安區市北醫院、上海市第三康復醫院563 名入院治療的老年患者中選擇306 名老年患者參與本次研究，采樣率54.35%。根據前期老年人口腔健康及最大咬合研究結果[6]，取OR=2、P=50%、α=0.05、β=0.1，運用觀察病例對照研究樣本計算公式n=[7]，計算本次研究的樣本量為182 人/ 組，考慮有10%的采樣流失率，計劃納入200 人。

1.1.2 納排標準 納入標準：(1)老年患者年齡≥65 歲，生命體征平穩；(2)意識清醒，經口進食；(3)均為漢族、有婚育史，有上海職工醫保和退休金。排除標準：(1)失能、管飼、意識不清醒、腫瘤放化療、重癥急性期或因病嚴格限食的老年患者；(2)有金屬材料表面的義齒(義齒表面的金屬會干擾電阻輸出)、無對牙合牙齒、全口無義齒的老年患者。

1.2 內容與方法 調查前經老年患者知情同意后開展工作，知情同意包括：研究背景、目的、方法、步驟、患者受益與風險等內容。本次研究得到靜安區市北醫院醫學倫理委員會批準，批準件號YL-20190912-06。

1.2.1 一般情況 從患者入院資料中獲得包括：年齡、性別、護理等級、配偶狀況、患病及病史數量等資料。

1.2.2 營養風險評估 采用MNA-SF 問卷進行評定，問卷內容由小腿圍、近3 個月的體質量下降情況、飲食變化、應激或急性疾病情況、活動能力和神經精神疾病等6 個問題組成。評分標準：上述各項總分為14 分，12～14 分為營養狀況正常，8～11 分為有營養不良風險，0～7 分為營養不良[8]。

1.2.3 口腔健康檢查 參照世界衛生組織口腔健康調查基本方法(第4 版)調查診斷標準和記錄方法，對受測老人口腔進行檢查；包括口干、牙周疾病、口腔粘膜病、齲齒等項目[9]。

1.2.4 最大咬合檢測 (1)采集設備：使用單點壓力傳感分析設備(深圳前海康柏思健康科技有限公司，型號KANGBAISI-BF01)采集老年人最大咬合。單點壓力傳感分析設備儀器主要由數據分析軟件、數據采集器、單點薄膜壓力傳感器三部分組成。(2)工作原理：單點薄膜壓力傳感器由多層材料組成，可以在應用負載時產生可測量的變化電阻；分析軟件接收采集器傳輸的電阻值后，自動分析老年患者咬合過程中產生的所有電阻值，找出運行軌跡的最高點，通過軟件數據模型的計算分析，給出最大的咬合的力值(kg)。(3)采集方法：老年人最大咬合由專業口腔醫師進行采集。受測者采用坐位狀態，兩眼平視前方,眶耳平面與地平面平行，檢測時可佩戴義齒。檢測者打開電腦啟動軟件，連接數據采集器和薄膜壓力傳感器。檢測者囑老年人張開口腔，并將薄膜壓力傳感器放入受測老年人的口中，使其位于對牙合牙齒中間(優先選擇后槽牙對牙合牙齒；如無，選擇切牙的對牙合牙齒)，囑老人用力咬合。

1.3 質量控制 在調查前培訓參與調查人員相關知識和檢測方法，并對調查結果進行復查檢驗。

1.4 數據統計 采用SPSS 25.0 對數據進行統計分析。采用χ2檢驗、Z 趨勢性檢驗。采用K-均值聚類對老年患者最大咬合、患病及病史數量進行聚類分析。老年患者營養狀況影響因素采用相關和偏相關分析；老年患者營養狀況與最大咬合的相關性采用列聯相關系數(c 系數)分析；以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 老年患者營養狀況與基本情況 本次調查入組患者共計306例，男性139例(45.4%)，女性167例(54.6%)，平均年齡72.58±7.56 歲(65～94歲)。營養正常的老年人141 名(46.08%)、具有營養不良風險者101 名(33.01%)、營養不良者64 名(20.91%)。由表1 可見，老年患者的不同年齡、小腿圍、護理等級因素對其營養狀況有影響，差異有統計學意義(P＜0.01)，且老年患者的營養不良率隨著年齡的增加而升高(P＜0.01)；不同性別、是否有配偶、患病及病史數量因素對老年患者的營養不良狀況無影響，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 老年患者營養狀況與基本情況

2.2 老年患者營養狀況與口腔健康 采用K-均值聚類對老年患者最大咬合、口腔疾病數量進行聚類分析，聚類數為2，然后根據2 個聚類中心對老年人患者最大咬合、患病及病史數量進行分類。由表2 看出，最大咬合力值≥18.5kg 的老年患者營養不良率只有10%，而0-5kg 的老年患者營養不良率高達29.34%；老年患者最大咬合的力值≥18.5kg的營養正常率(70%)顯著高于0-5.0kg、5.1-18.4kg的營養正常率(25.33%、48.39%)，老年患者最大咬合的力值越小營養不良率越高，差異有統計學意義(P＜0.01)。患有口腔疾病0 或1 種的老年患者營養不良率為15.20%，低于本次調查總的營養不良率20.91%；老年患者患有2 或3、≥4 種口腔疾病的營養不良率(30.85%、50%)顯著高于患有0或1 種口腔疾病的營養不良率(15.20%)，且口腔患病數量越少營養不良率越低，差異有統計學意義(P＜0.01)。

表2 老年患者營養狀況與口腔健康

2.3 老年患者營養狀況影響因素相關性和偏相關性 由表3 可知，老年患者營養狀況的好壞與年齡大小、口腔疾病種類多少有負相關性，(相關系數-0.439、-0.353；P＜0.01)，與小腿圍、最大咬合、護理等級因素有正相關性(相關系數：0.718、0.288、0.150；P＜0.01)。由表4 可知，在控制相關因素包括年齡、小腿圍、護理等級、口腔疾病數量后；老年患者營養狀況與最大咬合呈正相關性(相關系數：0.200，P＜0.01)，與口腔疾病數量呈負相關(相關系數：-0.162，P＜0.05)；說明老年患者營養狀況與最大咬合、口腔疾病數量相關。

表3 老年患者營養狀況影響因素零階相關性

表4 老年患者營養狀況影響因素偏相關性

2.4 老年患者營養狀況與最大咬合力值范圍的相關性 表5 采用列聯相關系數對老年患者營養狀況和不同最大咬合的力值分類之間的相關性進行分析。結果表明：老年患者營養狀況(營養不良、營養不良風險、營養正常)和最大咬合范圍(0-5.0kg、5.1-18.4kg、≥18.5kg)之間具有相關性(C=0.301，P＜0.01)。

表5 老年患者營養狀況與最大咬合力值范圍的相關性(例)

3.討論

老年患者營養不良很多是能量和蛋白質缺乏的結果，這些能量和蛋白質缺乏會對身體組成和身體功能產生不利影響，如肌肉功能受損、骨量減少、免疫功能障礙、貧血、認知功能降低、傷口愈合不良和手術后恢復延遲，以及更高的醫院再入院率和死亡率升高[10]。一項全國的住院老年病人營養調查(MNA-SF)結果顯示，具有營養不良風險比例的老年患者達49.7%，已發生營養不良率為14.67%，高營養不良發生率及其帶來的問題應引起我們的重視[11]。Zhu 等對國內18 個大城市34 家大醫院的住院患者營養篩查,發現有51.41%的老年住院患者存在營養風險,有營養風險的老年患者并發癥和住院時間均高于沒有營養風險者[12]。本次研究調查結果顯示老年臨床患者營養不良風險率為33.01%、營養不良率為20.91%，老年臨床患者營養不良率較高并且隨著年齡的增長而提高。

老年患者的口腔健康及咀嚼能力能夠影響其生活質量、食物攝入量、營養狀況及死亡率[13-15]；多項研究證實，老年人的營養狀況和其口腔健康狀況存在一定的關系[16-18]。老年患者口腔健康狀況較差和咀嚼能力低下是導致老年患者選擇食物范圍較窄和減少享受進食樂趣的影響因素[19]。PATEL 等人研究顯示，因口腔健康問題導致攝食量下降，從而引起老年人營養不良的發病率高于營養正常的老年人(22%v6%；P＜0.001)[20]。也有研究顯示，老年人良好的口腔健康和咀嚼功能，可以減少和或消除膳食攝入減少帶來的營養不良問題[21]。本文調查結果顯示患有0 或1、2 或3、≥4 種口腔疾病的老年患者中營養正常率為57.35%、24.27%、12.5%，并且老年患者口腔疾病數量和營養正常率呈負相關。因此，在臨床營養工作中針對老年患者進行營養干預工作時，應該定期檢測老年患者口腔健康狀況，便于制定多樣化的飲食干預方案。

老年患者的營養不良是多因素導致的，但不良的口腔健康狀況是導致老年患者攝食減少，從而引發營養不良的重要因素[20,22]；并且咀嚼能力與老年人的營養狀況和生活質量顯著相關，具有較好咀嚼能力的老年人，其營養狀況和生活質量會更好[23]。咀嚼效能的高低是咀嚼能力優劣的重要表現。雖然有多種方法和指標能夠用以評價咀嚼效能，但最大咬合最為重要[24,25]；并且最大咬合的檢測方法快捷簡便，優于其他咀嚼效能的檢測[8]。由于我國針對老年人咀嚼能力評估的相關研究較少，至今沒有制定老年人(特別是高齡老人)的咀嚼效能評估方法。這導致老年營養干預、老年食品開發、老年康復等學科的研究發展受到一定的阻礙。本文用老年患者最大咬合力值范圍和不同營養狀況的評估結果，進行兩者相關性分析的嘗試。雖受到數據量較少的限制，但本次分析結果仍顯示，老年患者最大咬合力值與營養狀況間具有一定的相關性(C=0.301，P＜0.01)。這為臨床營養工作者對不同咬合的老年患者，制備食物質構差異化的營養膳食，提供了科學的實踐依據。

4.結論

本次調查結果顯示，老年患者口腔疾病數量較高和咀嚼能力下降的同時營養不良率也高。因此我們對臨床老年患者篩查營養不良的同時需要篩查口腔健康與咀嚼能力，能夠幫助老年患者接受規范的膳食營養管理以便降低經口進食難度,預防噎食和誤吸等不良事件發生，盡早實現經口進食改善患者營養狀況。