牙科顯微鏡在牙體牙髓病實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用*

胡 楠 顧 斌

做為具備較高實(shí)踐屬性的醫(yī)學(xué)學(xué)科，口腔醫(yī)學(xué)的教育過程不僅需要深入的理論知識(shí)傳授，更重要的是對(duì)相關(guān)臨床操作技能的實(shí)踐培養(yǎng)。口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱住培)是現(xiàn)階段口腔醫(yī)學(xué)生職業(yè)成長(zhǎng)歷程的重要環(huán)節(jié)和必經(jīng)之路[1]。牙體牙髓病學(xué)是一門理論與實(shí)踐并重的綜合性學(xué)科，也是口腔臨床醫(yī)學(xué)的主干課程之一，在住培結(jié)業(yè)考試中占有很高的比重[2]。傳統(tǒng)的牙體牙髓病領(lǐng)域教學(xué)是遵循教師示教、離體模型實(shí)操、仿頭模型操作、臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)等多個(gè)環(huán)節(jié)依次展開。但在某些執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、住培考試、教學(xué)示教場(chǎng)景中，由于操作空間、視野的狹窄，考官或?qū)W生無法對(duì)操作過程進(jìn)行良好的觀察，勢(shì)必影響教學(xué)和考試的效果。住培教學(xué)大綱中對(duì)于牙體牙髓病學(xué)的培訓(xùn)細(xì)則有明確的規(guī)定，需要住培醫(yī)師能夠熟練掌握口腔內(nèi)科的常見疾病診治及診療臨床路徑。如何將理論知識(shí)融會(huì)貫通的應(yīng)用于臨床是十分重要的。雖然目前我們對(duì)于理論知識(shí)的教學(xué)已經(jīng)籌備了完善的課程，但學(xué)生在初入臨床的薄弱階段仍然會(huì)存在知識(shí)和實(shí)踐的“空檔期”。如何能有效的幫助學(xué)生度過這個(gè)時(shí)期是教育培訓(xùn)急需解決的問題。牙體牙髓疾病的診療過程中牙科顯微鏡已被廣泛應(yīng)用，其可顯著提高診療水平和質(zhì)量[3]。通過鏡下清晰的術(shù)區(qū)視野、可調(diào)節(jié)放大的術(shù)區(qū)圖像和高清晰的同步影像傳輸設(shè)備，使術(shù)者、學(xué)生、患者同步觀察到實(shí)時(shí)的手術(shù)操作。通過教師的鏡下操作，學(xué)生可直觀的了解到老師的操作步驟。同時(shí)牙科顯微鏡的“精細(xì)化治療”觀念推動(dòng)了臨床及教學(xué)上的進(jìn)步。

本研究通過比較是否使用牙科顯微鏡在牙體牙髓住培教學(xué)實(shí)踐中的差異，凸顯其優(yōu)勢(shì)，旨在更好地培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)住培醫(yī)生的臨床思辨能力，提高教學(xué)效果和質(zhì)量。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019 年9 月1 日～2020 年8 月31 日在我院口腔科住培口腔內(nèi)科專業(yè)的住培醫(yī)師76 人，其中男性39 人，女性37 人，平均年齡26.7 歲，所有人員作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)分組的方法，選取38 人為實(shí)驗(yàn)組，剩余38 人為對(duì)照組。兩組學(xué)生在年齡和性別方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)具有可比性(表1)。

表1 兩組年齡和性別比較

1.2 研究方法

1.2.1 制定教學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 以《牙體牙髓病學(xué)》第4 版為主要參考書籍，根據(jù)住培大綱選取開髓備洞、定位根管口、根管消毒沖洗、根管充填4 項(xiàng)課程作為主要講解內(nèi)容。經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的1 名主治醫(yī)師教師進(jìn)行授課，保證帶教的一致性。并提前制定好考核標(biāo)準(zhǔn)，以保證后期評(píng)價(jià)指標(biāo)的一致性。

1.2.2 教學(xué)實(shí)施 對(duì)照組學(xué)生采用傳統(tǒng)的以授課為培訓(xùn)方式的教學(xué)模式，通過PPT 授課和仿頭模型操作對(duì)理論知識(shí)、操作過程和操作要求進(jìn)行講解，最后老師針對(duì)操作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用傳統(tǒng)授課培訓(xùn)方式的同時(shí)加入牙科顯微鏡教學(xué)培訓(xùn)課程，設(shè)計(jì)課時(shí)5 學(xué)時(shí)。牙科顯微鏡教學(xué)培訓(xùn)課程，是通過對(duì)顯微鏡的理論學(xué)習(xí)，鏡下操作和完成質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)的講解同時(shí)在仿頭模型上進(jìn)行操作。課程最后老師針對(duì)培訓(xùn)中出現(xiàn)的問題進(jìn)一步強(qiáng)化知識(shí)要點(diǎn)。

1.3 教學(xué)評(píng)估 所有課程結(jié)束后，老師對(duì)兩組學(xué)生分別進(jìn)行理論考試(滿分50 分)和任意挑選3項(xiàng)仿頭模型操作技能考試(滿分50 分，實(shí)驗(yàn)組使用顯微鏡操作，對(duì)照組不使用顯微鏡操作)。我們對(duì)每項(xiàng)操作技能的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，比如開髓洞型的大小，是否揭凈髓室頂，定位根管是否有遺漏根管，根管沖洗消毒干凈程度，X 線片檢查根管充填密實(shí)度等。將這些考核項(xiàng)目細(xì)化成分?jǐn)?shù)，綜合兩次考試結(jié)果的總分值進(jìn)行比較，觀察是否存在差異。同時(shí)給實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生下發(fā)調(diào)查問卷，統(tǒng)計(jì)學(xué)生對(duì)使用牙科顯微鏡教學(xué)模式的認(rèn)可度和滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，兩組間使用t 檢驗(yàn)，技術(shù)資料使用χ2比較，調(diào)查問卷結(jié)果以百分比表示。

2.結(jié)果

2.1 學(xué)生考試成績(jī) 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論成績(jī)、實(shí)踐成績(jī)、總成績(jī)均高于對(duì)照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組成績(jī)比較

2.2 學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生38 名，共發(fā)放38 份調(diào)查問卷，回收有效問卷38 份，調(diào)查結(jié)果真是可靠，具體結(jié)果見表3。結(jié)果顯示80%以上的學(xué)生對(duì)于使用顯微鏡可以提高病例交流表示高度認(rèn)可，70%以上的學(xué)生對(duì)于操作便捷程度、提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，加深理論知識(shí)的理解和記憶使用顯微鏡舒適性表示贊同，同時(shí)學(xué)生也認(rèn)為傳統(tǒng)的教學(xué)模式并不能完全的被替代。

表3 基于牙科顯微鏡住院醫(yī)師規(guī)培授課問卷調(diào)查結(jié)果(%)

3.討論

國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)充分表明：畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育體系的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，是培養(yǎng)同質(zhì)化臨床醫(yī)師、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策。我國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育主要由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兩個(gè)緊密銜接的部分組成[4]。

住培醫(yī)師3 年的規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，應(yīng)當(dāng)具有獨(dú)立從事口腔全科臨床常見病診療工作的能力。牙體牙髓病科作為口腔內(nèi)科專業(yè)主要組成部分，輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)間為5 個(gè)月，期間需要掌握常見牙體牙髓疾病的診斷，鑒別診斷及診療方法。作為口腔臨床教學(xué)的三大基本課程之一，牙體牙髓病學(xué)對(duì)于熟練掌握窩洞預(yù)備、開髓、根管預(yù)備、根管消毒、根管充填等操作，有較為標(biāo)準(zhǔn)的操作步驟。牙科顯微鏡是牙髓治療中非常重要的輔助工具，尤其是對(duì)遺漏根管、鈣化彎曲根管的疏通、復(fù)雜根管系統(tǒng)治療、根管再治療、根尖手術(shù)等因牙科顯微鏡的使用而提高了治療的成功率[5]。我科室對(duì)住培醫(yī)師開展顯微鏡培訓(xùn)課程，可以大大提高醫(yī)生臨床工作效率，在顯微鏡下操作時(shí)學(xué)生可以更好的了解牙齒的解剖結(jié)構(gòu)，更加注重細(xì)節(jié)操作。本研究中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組考試成績(jī)存在差異，原因可能是因?yàn)橐韵聨c(diǎn)：顯微鏡下觀察牙齒的解剖結(jié)構(gòu)會(huì)更清晰，開髓位點(diǎn)的選擇合理，根管消毒效果的評(píng)判準(zhǔn)確，根充時(shí)機(jī)的選擇恰當(dāng)?shù)龋浞謳椭阶∨噌t(yī)生理論與實(shí)際的有效結(jié)合。國(guó)內(nèi)外牙醫(yī)臨床操作過程中通常也是在牙科顯微鏡下實(shí)施的。在老年磨牙根管治療中，常規(guī)使用顯微鏡能夠明顯提高其根管的檢出率，有效的防止遺漏根管的發(fā)生[6]。Nosrat 等[7]通過手術(shù)顯微鏡發(fā)現(xiàn)，在不同年齡組中下頜磨牙的近中第三根管發(fā)現(xiàn)概率不同，其中年輕恒牙中發(fā)現(xiàn)的比例最高，建議在下頜磨牙的治療中使用手術(shù)顯微鏡，避免根管的遺漏。Mente[8]研究表明，手術(shù)顯微鏡輔助下采用MTA 修補(bǔ)根管壁穿孔，治療成功率可達(dá)到86%。在取更管折斷器械時(shí)，配合CBCT 術(shù)前診斷，和手術(shù)顯微鏡輔助下，采用超聲技術(shù)可顯著提高折斷器械取出率[9]。因此作為一名合格的住培醫(yī)師，應(yīng)熟練并且規(guī)范化使用牙科顯微鏡。

臨床醫(yī)學(xué)教師既要具備較高的臨床技能和業(yè)務(wù)素質(zhì),又要具備較好的教師資質(zhì)和教學(xué)能力,既是臨床專家,又是教育專家[10]。所以帶教醫(yī)師的自身素質(zhì)、理論知識(shí)、臨床技能、帶教能力等的水平差異對(duì)于帶教效果有舉足輕重的影響[11]。牙科顯微治療技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展時(shí)間不長(zhǎng)，但是是牙體、修復(fù)治療必備的技能，作為臨床教師通過授課講解、操作演示等方式能夠讓學(xué)生能從多方面獲得對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解，加深記憶，提高分析能力[12]。培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力是一件十分困難的事情，也是臨床技能訓(xùn)練的薄弱環(huán)節(jié)，將書本的知識(shí)靈活的運(yùn)用到實(shí)踐當(dāng)中來是需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。直觀手術(shù)的操作演示，可以很好的提高醫(yī)學(xué)知識(shí)的鞏固，不僅增加學(xué)習(xí)興趣，更對(duì)于臨床病例的診斷、治療過程有更深刻的認(rèn)識(shí)。結(jié)果中從調(diào)查問卷也可以看出學(xué)生普遍認(rèn)為通過學(xué)習(xí)和使用顯微鏡可以很好的提高學(xué)習(xí)興趣，加深理論知識(shí)的理解與記憶，最主要的是通過視頻傳輸系統(tǒng)可以對(duì)一些典型病例的關(guān)鍵操作步驟，放大倍數(shù)的圖像，清晰的觀察到很多細(xì)節(jié)的組織結(jié)構(gòu)，通過影像的抓拍圖文并茂的使學(xué)生記憶深刻，便于開展病例交流。同時(shí)學(xué)生可以通過這個(gè)平臺(tái)很好的展示自己的操作過程，分享給其他學(xué)生，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免走彎路，達(dá)到良好的互學(xué)效果。顯微鏡與圖像處理系統(tǒng)相連，可以將臨床操作過程記錄下來，將重要的鏡下所見拍照記錄，供學(xué)生反復(fù)學(xué)習(xí)，或者留為臨床證據(jù)[13]。同時(shí)問卷中一些使用顯微鏡后舒適度的調(diào)查也不難看出，應(yīng)用顯微鏡開展臨床工作對(duì)于培養(yǎng)年輕醫(yī)生正確的操作姿勢(shì)，讓彎腰，低頭等不良習(xí)慣得到良好的糾正，保持臨床中脊柱健康，延長(zhǎng)醫(yī)生職業(yè)生涯。但顯微鏡的規(guī)范化使用考核并未納入住培考核大綱，由于其設(shè)備成本較高，操作時(shí)間較長(zhǎng)，在全國(guó)范圍內(nèi)并未得到普及，所以臨床中存在一定的應(yīng)用局限性，還需進(jìn)一步推廣。

綜上所述，使用顯微鏡可以較好的提高教學(xué)質(zhì)量，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮主動(dòng)和創(chuàng)造性，豐富教學(xué)手段。隨著顯微手術(shù)設(shè)備和顯微器械的不斷改進(jìn)，5G 通訊設(shè)備，手術(shù)導(dǎo)航設(shè)備，大數(shù)據(jù)等先進(jìn)科技的發(fā)展。相信顯微治療技術(shù)必將為牙體牙髓專業(yè)的發(fā)展帶來更加廣闊的未來。